血栓也會(huì)肚子痛？識(shí)別善于隱藏的致命血栓

受訪專(zhuān)家

張小明

教授、博士研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師。師從汪忠鎬院士，從事血管外科方面的醫(yī)、教、研工作30余年。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)布加綜合征研究會(huì)副主席、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)家交流促進(jìn)會(huì)血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、國(guó)家心血管病中心血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)副主任委員等。

臨床擅長(zhǎng)血管外科的各類(lèi)高難度傳統(tǒng)手術(shù)及血管腔內(nèi)介入治療，包括主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入治療，布加綜合征的根治手術(shù)和介入治療，頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈瘤的手術(shù)和介入治療，腫瘤侵犯大血管的手術(shù)治療，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的綜合治療，腎血管性高血壓的外科治療。

門(mén)診時(shí)間：周一上午、周二下午

腹痛幾乎所有人都經(jīng)歷過(guò)。腹痛的癥狀表現(xiàn)多種多樣——可能伴隨嘔吐、惡心、腹瀉、便秘、發(fā)熱、脹氣、疲勞等各種不適癥狀。不同人的腹痛的程度、持續(xù)時(shí)間和伴隨的癥狀可能會(huì)有所不同，其具體表現(xiàn)取決于病因。腹痛的原因很多，包括消化系統(tǒng)疾病、婦科問(wèn)題、泌尿系統(tǒng)疾病、肝膽胰腺疾病、胃腸道感染和營(yíng)養(yǎng)不良等。常見(jiàn)的疾病包括胃炎、膽囊炎、胃潰瘍、闌尾炎、腸胃炎等。

曾經(jīng)一位急診科醫(yī)生說(shuō)過(guò)，他最怕遇到的一種病人，不是那種生命垂危的患者，而是發(fā)生腹痛的患者，要想明確查出來(lái)病因，可能要做數(shù)十種檢查，而很多腹痛，一旦耽誤了，有可能造成致命危機(jī)。而今天我們說(shuō)的這種腹痛，就是一種能躲過(guò)很多常規(guī)檢查的危險(xiǎn)腹痛——腸系膜靜脈血栓形成。

高危腹痛，鑒別為先

腸系膜靜脈位于腹膜后間隙，是負(fù)責(zé)排出腸道和胃部血液的靜脈。它主要由上、中、下三支靜脈組成，分別與空腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸相連，是腸道循環(huán)的重要組成部分，通過(guò)它們，腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣都可以被輸送到全身各個(gè)部位。腸系膜靜脈還可以排出腸道內(nèi)的廢物和代謝產(chǎn)物，保持腸道內(nèi)環(huán)境的平衡。這是人體循環(huán)系統(tǒng)中最錯(cuò)綜復(fù)雜的部分，每一根血管都對(duì)腹部臟器至關(guān)重要。

根據(jù)疼痛部位的不同，腹痛可以分為上腹痛、中腹痛和下腹痛。上腹痛通常指發(fā)生在胃、十二指腸、膽囊、肝臟和胰腺等器官的疼痛；中腹痛可能由腸道、脾臟、胰腺等引起；下腹痛通常是由泌尿生殖系統(tǒng)的疾病引起。此外，腹痛還可能由腸道炎癥、腸梗阻、腸胃痙攣等疾病引起。有一些疾病的腹痛特點(diǎn)鮮明，例如胃穿孔，它的疼痛主要發(fā)生在上腹部，呈刀割樣或燒灼樣，并會(huì)很快擴(kuò)展到全腹，拍片子會(huì)看到膈下游離氣體；急性胰腺炎的疼痛發(fā)生在中上腹部，往往會(huì)串到后背，并伴有惡心嘔吐，查血生化會(huì)出現(xiàn)淀粉酶的異常升高；膽結(jié)石引發(fā)的腹痛，位置一般在右側(cè)肋下、鎖骨中線和肋緣的連線處；闌尾炎的疼痛一般為轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛；腸系膜靜脈血栓形成的疼痛位置不固定，早期疼痛不劇烈，因此難以被察覺(jué)。

通常大家會(huì)把疼痛的劇烈程度和病情的嚴(yán)重程度掛鉤，這種想法其實(shí)并不正確。腸系膜靜脈血栓形成的腹痛起始并不劇烈，伴隨癥狀也很不起眼，然而當(dāng)開(kāi)始劇烈疼痛的時(shí)候，往往病情已經(jīng)非常嚴(yán)重。腸系膜靜脈血栓如不及時(shí)治療，到后來(lái)腸道會(huì)出現(xiàn)缺血和壞死，引起廣泛的腹膜炎。這時(shí)不僅腹痛十分劇烈，同時(shí)還會(huì)引起意識(shí)障礙甚至休克。因此及時(shí)識(shí)別腸系膜靜脈血栓引起的腹痛，非常重要。

腸系膜靜脈血栓早期，人們通常存在3大誤區(qū)。

第1個(gè)誤區(qū)是因?yàn)樵缙诎Y狀不典型而忽視。腸系膜靜脈血栓剛形成時(shí)，通常就會(huì)出現(xiàn)腹痛，多為隱痛，同時(shí)還會(huì)伴有腹脹、食欲減退、便秘或腹瀉等癥狀。這些癥狀可持續(xù)1—2周，但由于缺乏特異性，通常會(huì)被患者忽略。

第2個(gè)誤區(qū)是癥狀進(jìn)展強(qiáng)行忍耐。等疾病進(jìn)一步發(fā)展，疼痛會(huì)有所加重，疼痛的區(qū)域也可能會(huì)擴(kuò)大，腹部會(huì)出現(xiàn)壓痛或壓迫感，有的患者還會(huì)出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。這種情況說(shuō)明疾病并沒(méi)有減輕，反而是進(jìn)一步加重的。但有些人還是會(huì)選擇忍耐，希望病情自行好轉(zhuǎn)，這就會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。

第3個(gè)誤區(qū)是常規(guī)檢查無(wú)異常，就不再繼續(xù)就診。一般腹痛影像學(xué)檢查的目標(biāo)都是各個(gè)臟器，除非特地做增強(qiáng)CT，不然常規(guī)檢查項(xiàng)目無(wú)法檢查到血管內(nèi)的情況。有些人查了一圈沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，便不繼續(xù)檢查了。專(zhuān)家告訴我們，對(duì)待腹痛要非常謹(jǐn)慎，無(wú)論哪種腹痛，只要持續(xù)不緩解，甚至持續(xù)加重，都應(yīng)該堅(jiān)持尋找病因。

追根溯源，了解病因

中國(guó)有句諺語(yǔ)，叫“戶(hù)樞不蠹，流水不腐”——意思是流動(dòng)的水不會(huì)腐臭，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)的木門(mén)軸不易被蟲(chóng)蛀蝕，比喻只有萬(wàn)物不斷運(yùn)動(dòng)，生命力才能持久，才有旺盛的活力。19世紀(jì)，德國(guó)人魏爾肖指出血栓的形成有3大原因——血液的高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血液流速變慢。人體內(nèi)四通八達(dá)的血管網(wǎng)很像道路交通系統(tǒng)，如果把人體內(nèi)的血管比作道路，那么粗的血管就是高速公路，細(xì)一些的就是省道，那些最細(xì)的毛細(xì)血管就是羊腸小道，出現(xiàn)血栓就相當(dāng)于發(fā)生了堵車(chē)。那么，總結(jié)一下堵車(chē)的原因，也就能了解血栓形成的原因。

首先，如果同時(shí)有很多車(chē)輛經(jīng)過(guò)，那么就容易堵車(chē)。換言之，如果由于水分減少等原因，血液成分發(fā)生異常，正常的血液變得黏稠，轉(zhuǎn)變成高凝狀態(tài)，那么就容易形成血栓。那些喝水少、出汗多、腹瀉、嘔吐等大量丟失體液的人，還有一些腎病患者，都是本病的高危人群。

其次，如果道路突然由高速公路變成鄉(xiāng)間小道，道路變窄，那么也會(huì)發(fā)生堵車(chē)。當(dāng)腹內(nèi)壓增大時(shí)，壓力會(huì)把腸系膜靜脈的血管壓扁，導(dǎo)致血管變窄，原先正常的血流速度變慢，就容易發(fā)生血栓。那些肥胖、經(jīng)常便秘，以及肝硬化人群會(huì)出現(xiàn)腹壓增加，他們也是高危人群。

最后，如果道路坑坑洼洼，到處破損，車(chē)輛容易陷進(jìn)坑里，那么堵車(chē)也不可避免。相當(dāng)于血管壁出現(xiàn)了損傷，變得坑坑洼洼，容易形成血栓。長(zhǎng)期腹瀉的人群，可能有慢性炎癥，這會(huì)傷害到腸道血管內(nèi)皮，誘發(fā)腸系膜靜脈血栓。

腸系膜靜脈血栓雖然比較罕見(jiàn)，但十分危險(xiǎn)，因此早期診斷非常重要。常用的診斷方法有B超、增強(qiáng)CT、磁共振以及血液檢查等。其中，腹部增強(qiáng)CT通過(guò)注入造影劑和CT成像技術(shù)來(lái)評(píng)估血管狀況，它不僅能幫助診斷腸系膜靜脈血栓，還能評(píng)估血栓的大小和位置，是診斷這個(gè)疾病的最佳檢查方式。

防重于治，治有妙法

無(wú)論是什么疾病，最好的治法就是預(yù)防。預(yù)防腸系膜靜脈血栓形成的關(guān)鍵措施包括以下3個(gè)方面：

1.管理基礎(chǔ)疾病：腸系膜靜脈血栓形成通常與一些疾病有關(guān)，如炎癥性腸病、惡性腫瘤、心臟病等。對(duì)于這些基礎(chǔ)疾病的治療和管理可以降低發(fā)生腸系膜靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.提高血液流動(dòng)性：長(zhǎng)時(shí)間靜臥或缺乏運(yùn)動(dòng)可能增加血液黏稠度，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。定期活動(dòng)、保持適當(dāng)?shù)捏w重、戒煙、戒酒等可以提高血液流動(dòng)性，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分，平時(shí)多喝水，讓血液遠(yuǎn)離高凝狀態(tài)。

3.抗凝治療：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，如術(shù)后患者等，可以使用抗凝治療來(lái)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

腸系膜靜脈血栓一旦形成，就必須立刻進(jìn)行治療，越晚治療預(yù)后越差。一旦出現(xiàn)了腸壁缺血壞死、出血、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，就會(huì)有生命危險(xiǎn)。腸系膜靜脈血栓形成的治療手段主要包括抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療，治療方案需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估和選擇。下面具體介紹一下這些治療手段。

1.抗凝治療

抗凝治療是治療腸系膜靜脈血栓形成的首選方法，它可以通過(guò)抑制血栓的進(jìn)一步擴(kuò)展和形成來(lái)防止血栓的發(fā)展。在開(kāi)始抗凝治療前，醫(yī)生會(huì)先評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓負(fù)荷，確定合適的用藥方案。在抗凝治療期間，患者需要定期進(jìn)行血液檢查，以調(diào)整藥物劑量。抗凝治療適合早期，血栓不是很大的患者。

2.溶栓治療

如果患者血栓很大時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)考慮采用溶栓治療。溶栓治療可以溶解血栓，恢復(fù)腸壁的血液供應(yīng)。溶栓治療分為靜脈溶栓和介入溶栓，針對(duì)病情較重的患者一般會(huì)采取介入溶栓。具體方法為在局部麻醉下，在患者的血管中插入一根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管，在影像學(xué)輔助下引導(dǎo)到存在血栓的血管內(nèi)部，并定位在血栓所在的位置，釋放溶栓藥物溶解血栓。與傳統(tǒng)靜脈溶栓相比，介入溶栓能夠更直接、更快速地作用于血栓，治療效果更快，風(fēng)險(xiǎn)更小，治療成功率更高。

3.手術(shù)治療

如果抗凝和溶栓治療無(wú)效或無(wú)法實(shí)施，或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腸道壞死，那么就需要手術(shù)治療了。手術(shù)治療可以通過(guò)切除壞死的腸段來(lái)消除血流障礙，以恢復(fù)腸道的正常功能。常見(jiàn)的手術(shù)方法包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前最新診療手段是將介入和微創(chuàng)結(jié)合在一起——先通過(guò)介入手段確定血栓的位置，然后再?gòu)母共块_(kāi)一個(gè)小孔，找到有血栓的血管，做穿刺即可取出血栓。這種方式能精準(zhǔn)鎖定血栓，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)也更快。

（編輯? ? 姚宇澄）