中青年慢性心力衰竭病人運動康復影響因素的質性研究

孫愛萍，丁 雯，王 斐，張紫瑩，曾美玲

1.寧夏醫科大學，寧夏 750000；2.寧夏醫科大學總醫院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心血管疾病的并發癥，也是心血管疾病病人的終末階段和常見死因[1]。近年隨著人們生活水平的提高，心力衰竭已不再是老年人特有的疾病，我國中青年CHF的發病率為0.4%～1.3%，加重了家庭社會的負擔[2]。有研究表明，運動康復可以提高CHF病人運動能力及心肺功能，降低再入院率和病死率，緩解疾病進展[3-4]。運動康復作為心臟康復的核心能真正使CHF病人擺脫以藥物治療為主要手段的被動治療[5]。因此，運動越來越被視為管理心力衰竭的有效措施。然而，運動依從性差是目前國內外實施運動康復的主要障礙[6-7]。國外相關研究發現，適合運動康復的心力衰竭病人參與度不足20%，且中青年CHF病人較少完成心臟康復[8-9]。目前，關于CHF病人運動康復的研究主要集中在運動效果方面，且從中青年CHF病人視角出發，對運動康復的影響因素研究仍較欠缺。計劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)[10]是社會心理學領域中分析影響行為因素、預測行為意向并解釋人類行為決策過程的行為理論，是分析態度和行為的最有效概念框架之一。有研究證實，TPB在探索行為的影響因素方面具有良好的解釋和預測能力[11-12]。因此，本研究采用質性研究方法，基于TPB制定訪談提綱，探索中青年CHF病人運動康復的影響因素，以期為構建中青年CHF病人運動方案提供依據，提高病人參與度與依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2022年2月—2022年3月銀川市某三級甲等醫院心內科的中青年CHF病人。納入標準：①診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]；②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③有良好的認知功能和語言交流能力；④年齡為18～60歲；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重的其他系統疾??；②初次診斷為CHF者；③肢體功能障礙者。最終訪談16例病人，按照訪談前后順序，編號P1～P16。其中男10例，女6例；年齡32～58(47.25±7.80)歲；心功能Ⅰ級4例，Ⅱ級4例，心功能Ⅲ級8例；病程4個月至16年。見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

本研究采用深入訪談法收集資料。查閱相關文獻結合TPB的3類開放性問題(運動依從性會帶來怎樣的益處、運動依從性受哪些個人或團體的影響、運動的依從存在哪些促進或阻礙因素)確定訪談提綱。正式訪談前，對3例病人進行預訪談，對訪談提綱進行了語句調整，使病人更易理解。主要訪談提綱包括：①上次出院后您是如何進行運動鍛煉的？堅持了多長時間？②您認為參與運動鍛煉對您有什么好處或不便之處？請盡量舉例說明。③您認為進行運動鍛煉過程中會遇到哪些困難？請盡量舉例說明。④您認為哪些因素會促使您參與運動鍛煉？⑤在運動鍛煉過程中，您想獲得什么幫助?

1.2.2 資料收集方法

采用質性研究中的現象學研究方法、半結構式訪談及觀察法收集資料。選定訪談對象后，通過護士長或責任護士介紹，使訪談者與訪談對象建立信任關系。訪談在獨立空間進行，保證環境安靜，不受打擾。在訪談開始前向研究對象解釋此次訪談的目的、方法、所需時間、保密原則等，征得訪談對象同意并簽署知情同意書。對訪談內容進行錄音，訪談過程中觀察并及時記錄訪談對象的想法，記錄訪談對象的語氣、表情等非語言行為。避免占用上午集中治療時間，訪談時間選在15:00～17:00進行，每次訪談時間控制在30～35 min。確定訪談資料無新信息出現時結束訪談。本研究獲得醫院倫理委員會審查，編號：KYLL-2021-461。

1.2.3 資料的整理與分析

研究者于完成訪談24 h內將錄音資料逐字逐句進行轉錄。依據Colaizzi 7步資料分析法進行資料分析[14]。具體步驟：①仔細閱讀訪談資料；②摘錄出與影響中青年CHF病人運動康復行為有意義的陳述；③進行提煉和歸納并進行編碼；④根據TPB的描述，尋找共同的概念和特性，提煉主題、主題群；⑤將主題進行詳盡敘述；⑥陳述構成該現象的本質性結構；⑦將研究結果返回至研究對象進行核實，確保研究資料的完整性和真實性。

1.2.4 質量控制

訪談由2名在讀研究生完成，2名研究者均接受過質性研究培訓，熟練掌握訪談技巧。邀請1名專家(副教授，主任護師)對訪談提綱的設立、訪談對象的選擇和訪談技巧的使用等方面進行指導。選取的病人在年齡、學歷、居住地、心功能及病程方面最大差異化。正式訪談過程中，為避免霍桑效應，訪談過程循序漸進，先從一些生活中的輕松話題開始，營造舒適和放松的氛圍。訪談中，訪談者不帶入個人評判，不使用任何誘導性語言，保證資料的公正性。訪談結束后24 h內反復聆聽錄音并將其轉錄為文本資料，返回受訪者處核對，提高資料的可信度。

2 結果

2.1 基于TPB中青年CHF病人運動康復的影響因素

中青年CHF病人運動康復的影響因素有3個主題，即運動態度、主觀規范、知覺行為控制，見圖1。

圖1 基于TPB中青年CHF病人運動康復的影響因素

2.1.1 主題一：運動態度

2.1.1.1 認為規律運動有益

運動態度是中青年CHF病人對運動康復的認知及喜好程度，并在自身價值觀的基礎上對運動康復的一種主觀判斷。訪談發現，中青年CHF病人普遍認為堅持運動對身體有益，然而病人對運動帶來的益處缺乏直觀的感受，成為影響運動參與度與依從性的因素之一。如P5：“堅持運動從主觀上來說絕對是有好處的。持續走路運動的話，這個沒錯?！盤4：“運動要比不運動強，對身體是有很多好處嘛，對身體好嘛，再具體一點，就說不出來了?！辈糠植∪吮硎具\動有利于消化、睡眠及緩解壓力。如P12：“運動的好處可能就是消化好，就會消化道蠕動?！盤5：“我覺得運動有助于睡眠?！盤7：“運動的時候好像心情好一點，不鍛煉活動好像壓力就很大，運動運動還挺快樂”。

2.1.1.2 對運動康復的認知不足

中青年CHF病人對運動康復知識的需求較高，但是正確獲取和應用科學有效的運動知識的能力不足，導致運動方式單一且規范度不高。如P5：“現在我們不知道怎樣的鍛煉方式好一點，更適合自己的鍛煉方式有什么。這是我們面臨的特別大的一個問題，現在是只知道走路，肯定沒啥錯的，但是哪個運動方式比走路更好，我也不太清楚”大多數中青年CHF病人的運動方式以步行運動為主且認為步行是容易和安全的運動。如P12：“我主要的運動方式就是走路，走路就是最容易，其他的也做不了，沒有其他的活動(低頭)?！盤16：“走路嘛，也沒有其他的方式，我有起搏器感覺走路最安全嘛(笑)?！蓖瑫r訪談發現病人對運動康復不重視，對自身疾病的關注度不高，且是否運動完全取決于自身。如P15：“我覺得鍛煉跟不鍛煉都一樣。”P3：“我覺得不運動也沒啥，運動了好像也沒什么，沒多大用處。”P11：“我覺得運動好，但是我又不想動，就是可能覺得運動沒那么重要吧”。

2.1.2 主題二：主觀規范

2.1.2.1 社會角色的壓力與動力

主觀規范指中青年CHF病人在決定是否參與運動康復時感知到的來自社會的壓力(家人、朋友等)。訪談發現，中青年CHF病人在住院前承擔著較多的家庭責任，導致他們花費在運動鍛煉的時間和精力減少。如P1：“干了一天活，沒時間再運動了。主要就是工作的原因嘛，哪有時間運動?！盤5：“特別是有了二寶之后，家里的事，因公的因私的，忙各種事情，運動鍛煉的時間就少了?！贝送猓糠种星嗄闏HF病人對疾病影響壽命感到擔憂，因家庭社會角色的弱化而產生愧疚與不舍的心理，認為家庭成員是其運動康復的動力。因此，為延緩疾病進展，達到運動益處的最大化，病人參與并依從運動康復的積極性會提高。如P3：“我才36歲，我的娃才不滿2歲，這次出院我要好好運動呢，再不動，可能下周都見不到我了?！盤16：“我現在這樣努力運動鍛煉，裝了起搏器，往深了說就是為了活命，為了我爸媽(沉默)”。

2.1.2.2 醫護人員的支持有限

部分中青年CHF病人在經過胸痛氣促的癥狀體驗后，會對運動康復的安全性產生不確定感與疑慮，他們強調需要在專業的醫護人員的指導下進行康復。如P5：“我覺得我現在運動鍛煉不適合，在家里不像在醫院里，掌握不了度，如果醫生、護士可以指導運動，我會放心些?！盤14：“如果醫生可以根據我的病情的情況做一個運動計劃，出院之后，我就可以按照計劃進行運動，我覺得這樣更科學一點，更有保障”。

2.1.3 主題三：知覺行為控制

2.1.3.1 臨床癥狀限制

知覺行為控制是中青年CHF病人參與運動康復時所感知到的難易程度，反映病人對促進或阻礙運動康復因素的知覺。CHF主要表現為呼吸困難、體液潴留和疲乏等的臨床癥狀群[15]。訪談中中青年CHF病人表示呼吸困難和疲乏是導致運動中斷的重要阻礙因素。如P2：“自從上次出院回去，就覺得一直有病呢，很累，乏的沒有精神，一直就這樣，有時候也不想動?！辈∪薖14：“我在家走上幾分鐘就不行了，氣有點喘，就不敢走了，就坐一會，曬會太陽。我覺得坐著曬太陽還挺好的”。

2.1.3.2 環境及條件的約束

季節氣候的變化影響病人的運動。通過訪談發現中青年CHF病人春夏季的運動依從性高于秋冬季。如P12：“我的運動就是階段性的嘛，夏天的時候走的還挺多，但是一到冬天就走不動了，可能就走個幾百米。”公園、廣場作為便捷的運動場所，具有綠化好、出行安全方便和不收費等特點，已成為大多數病人的首選運動場所，其次病情較重的病人也選擇在小區和自家小院運動。如P5：“我們家旁邊有個小公園，就是每天去那運動鍛煉，走走呀，每天能走一萬多步?！盤2：“我們家附近環境還挺好的，離湖邊也挺近的。近幾年，我國大力推行全民健身計劃，而體育運動設施是全民健身的基礎保障。越來越多的公共場所中配備了室外健身器材。訪談結果表示，運動健身器材對中青年CHF病人的運動積極性有所影響。如P8：“有時候走到體育器材上了，我也在上面活動活動，也不是說每次都在這，不固定。”病人P13：“我家周圍沒有運動器材，離我家比較遠，如果有的話，也是會用這些器材運動的”。

3 討論

3.1 中青年CHF病人運動康復行為受到運動態度的影響

TPB由美國的心理學家Ajzen提出[16]，行為意向是個體行為最直接的影響因素，而行為意向是態度、主觀規范和知覺行為控制三要素綜合的結果。本研究結果顯示，中青年CHF病人積極的運動態度有利于提高其參與運動康復的意愿。積極態度主要來源于每日適量的運動,不僅能幫助提高睡眠質量，而且有利于胃腸道消化、緩解壓力。當病人親身感受到運動康復的有效性時，會加大參與運動康復的可能性。然而，消極態度阻礙了病人的運動康復，包括運動康復對心臟益處的不確定感、錯誤地認為運動方式單一、對運動康復的不重視、病人運動的意愿不高，這可能與病人文化程度相關。本研究中初中及以下文化程度的病人占62.5%(10/16)，已有研究顯示，病人教育水平越低，則運動康復參與率和依從性越低[17]。其次，可能與心臟康復的普及度有關。有研究顯示，病人對心臟康復的知曉率與參與率較低，且病人運動康復信息的獲得主要依賴于醫護人員對心臟康復的重視和實踐[18-19]。可能與病人學習疾病與運動康復相關知識的途徑較少相關。與老年病人不同，中青年CHF病人較容易使用互聯網獲取信息，且辨別有效信息的能力大于老年病人。成人學習理論強調，尊重成人學習者的主體性，分享學習經驗，共同促進成長[20]。提示醫務人員使用集中授課、小組討論，小組演示練習等形式，積極鼓勵病人進行運動康復，發揮病人運動主體性，增強病人運動意圖，告知病人運動有增強心肌肌力，提高機體攝氧量，改善心肌血供的益處，并強調運動康復的安全性與重要性，提高病人運動康復意愿。此外，中青年病人容易接受新事物,可以利用網絡等媒介進行心力衰竭知識傳授,增加知識的趣味性和實用性。促使病人樹立正確的運動康復信念，讓病人從思想上重視運動的過程，需要長期、動態地進行，不斷鞏固和強化。

3.2 中青年CHF病人運動康復行為受到社會角色和醫務人員的影響

本研究發現，病人自身的社會壓力以及醫護人員有限的支持會阻礙運動康復行為，家庭成員的支持起促進作用。中青年病人是家庭和社會的中堅力量，由于家庭、工作的壓力，導致其無法充分地參與到運動康復中而出現將就心理，運動意愿不強烈，使其運動康復效果不明顯。家人作為中青年CHF病人社會支持的主要來源之一，其積極正確的思想與健康的運動習慣都會對病人的運動康復依從性產生積極影響。張進等[21]研究顯示，采取家庭運動支持行為，有助于病人的心功能康復訓練。因此，家庭支持可以提高病人運動的意愿與自我管理能力。近年來，為鼓勵家庭參與到病人治療和康復中，我國學者嘗試了家屬協同管理模式[22]等多種干預方式，提高了家庭參與度，有效幫助病人建立了良好健康行為。此外，醫護人員作為病人社會關系的重要一環，其在病人就醫體驗中提供的專業性醫療支持可以改善病人的運動參與。有研究顯示，有醫生參與或醫生定期隨訪、電話隨訪指導運動的病人，其對運動康復的參與度遠高于沒有醫生參與的病人[23]。同時，醫患之間良好的溝通和聯系有助于增進病人信任，提高病人的意愿與運動依從性，進一步提高運動效果。與老年病人相比，中青年病人人際關系更為廣泛，既有來自家庭成員的支持，也包括其他來源的幫助，均為其疾病康復提供了較大心理能量。但既往研究也指出，當前CHF病人主動尋求社會支持能力不足[24]。根據角色理論[25]的分類，本研究中的青年CHF病人多屬于角色淡化型，主要表現為對疾病的關注度不夠，依從性不高，僅憑主觀感覺行事。基于此醫務人員應加強對病人運動康復的支持，醫院或科室可建立數據庫，通過互聯網的方式與病人保持聯系，鼓勵病人積極配合隨訪工作，保證運動康復過程的安全性、有效性和依從性。同時，醫護人員也應不斷更新自身知識水平，并將所學新知識、新進展在臨床實踐中加以應用。如在運動方案制定前需對病人進行評估，運動康復標準可參考我國發布的慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識[26]。此外，醫院、社區及媒體等應通過科普講座、社區宣傳、發放運動康復資料等形式加強全社會對運動康復的認知與支持。

3.3 低水平的運動自我效能影響中青年CHF病人運動康復行為

運動自我效能是指人們對自身成功克服各種困難和障礙而堅持鍛煉的信念。本研究發現，面對病人疾病癥狀的限制與外部條件的束縛，中青年CHF病人的運動自我效能普遍低下，導致病人出院后較差的運動意愿與運動依從性。這與王亞欣等[27]研究結果一致。運動自我效能越低的病人越無法積極克服運動康復過程中的阻礙，越容易中斷或放棄運動康復。本研究發現，氣促、呼吸困難與疲乏等心力衰竭的癥狀均影響中青年CHF病人的運動康復。主要原因是中青年病人對這些癥狀的不愉快體驗，直接干擾了其情緒和運動能力，間接地減少了病人參與運動康復。中青年病人運動后感受到氣促與呼吸困難加劇的不適后，對運動產生恐懼，運動意愿下降，進而逐漸縮減運動量或停止運動。運動恐懼較高的中青年CHF病人常懷疑自己進行體力活動或運動康復的安全性，回避運動和鍛煉，由此形成惡性循環[28]。但由于中青年病人較大的家庭與經濟壓力，日常工作中不得不進行體力活動，因此，較少出現完全不運動的情況。此外，本研究結果顯示，中青年CHF病人在院前進行運動康復存在一些環境條件影響。如病人更喜歡在溫暖的春夏季進行戶外運動，與公園、廣場的距離越近，病人更容易堅持運動，部分病人也喜歡使用公共運動器材進行運動鍛煉。因此，社區可增加針對性的運動器材，提供室內運動場所，以減少外界氣溫等的影響，提高CHF病人的運動積極性。針對病人出現的運動恐懼心理，醫務人員應隨時關注病人心理狀態，在院期間對病人進行運動康復培訓，發展虛擬網絡技術，線上指導院外病人自我監測的方法及應急處理等，減少病人在運動過程中的不安心理。在不同季節，社區應邀請專業的運動康復團隊對居民普及正確的身體鍛煉方法和注意事項。尤其是對中青年CHF病人的運動進行指導與監督，根據季節變化調整運動方案。其次，就近配備運動器材，提高運動設施的利用率，改善運動場所不足的局面，提供良好的運動環境。

4 小結

本研究以TPB為基礎，通過對16例中青年CHF病人的訪談，深入了解運動康復的影響因素，發現中青年CHF病人對運動持積極態度，有意愿進行運動康復，但中青年CHF病人的運動康復行為還受到主觀規范和知覺行為控制的影響。因此,可結合病人心理、社會支持與癥狀等因素，強化病人積極的運動態度，發揮家庭與醫護人員的支持作用，提高病人運動自我效能。未來應進一步開展量性研究以更全面地分析各因素對運動康復及依從性的影響，制定心臟運動康復計劃方案，以降低中青年CHF病人住院及死亡風險。