心臟疾病病人心理問卷的漢化及信效度檢驗(yàn)

李 寧，張銀萍，趙行健，高 睿

西安交通大學(xué)，陜西 710061

心臟疾病是我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響著城鄉(xiāng)居民的健康水平，其死亡率和發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。在以冠心病為主的心臟疾病的誘因中，與不良生活方式或環(huán)境因素等相比，精神應(yīng)激是唯一與年齡無(wú)關(guān)的誘因，無(wú)論是<55歲的中年人，還是≥75歲的老年人，精神應(yīng)激都占約10%的誘因比例[2]。不僅如此，精神心理對(duì)心臟疾病的進(jìn)展和預(yù)后也起著重要的作用[3-5]。因此，早期評(píng)估心臟疾病病人的心理狀況以便及時(shí)予以干預(yù)就顯得尤為重要。目前，我國(guó)還沒有專門針對(duì)心臟疾病病人心理狀況的調(diào)查問卷。英文版心臟疾病病人心理問卷(the Heart Patients Psychological Questionnaire,HPPQ)由荷蘭心理學(xué)家Erdman[6]于1982年編制，在國(guó)外心臟疾病病人心理問題的研究中得到了廣泛應(yīng)用[7-9]。本研究團(tuán)隊(duì)與作者本人取得聯(lián)系，首次對(duì)英文版HPPQ進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以便為國(guó)內(nèi)研究者提供相應(yīng)的工具支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年7月—2021年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院、診斷為心臟病且符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有一定的理解力和語(yǔ)言表達(dá)能力；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②病情惡化者；③合并其他急慢性疾病者。根據(jù)樣本量為問卷?xiàng)l目數(shù)的10倍原則確定樣本量為520例，同時(shí)考慮到10%樣本損耗，確定理論樣本量為572例。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查問卷

該問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括兩部分：①一般情況表，包括研究對(duì)象的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；②疾病資料表，包括疾病診斷、心功能級(jí)別、病程、有無(wú)住院史。

1.2.2 HPPQ量表

英文版HPPQ由52個(gè)條目組成，其中有自覺健康(well-being,W)(12個(gè)條目)、無(wú)能為力(feelings of disability,F)(12個(gè)條目)、情緒不佳(displeasure,D)(10個(gè)條目)、社交障礙(social inhibition,S)(6個(gè)條目)4個(gè)維度，共40個(gè)條目，其余12個(gè)條目不計(jì)分，但可在病人忽略某個(gè)條目情況下，給予2分作為補(bǔ)充。該量表采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，同意計(jì)3分、不確定計(jì)2分、不同意計(jì)1分[6]。自覺健康維度得分越高，表明病人自覺健康狀況越好，其余3個(gè)維度得分越高，說明病人心理狀況越差。可參照HPPQ得分判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)和分析病人的心理狀況。見表1。如果得分處于第1層次，表明心理狀況良好；得分處于第2層次，表明心理有問題，但程度不重；得分處于第3層次，表明心理問題很嚴(yán)重。

表1 HPPQ得分判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.2.3 自測(cè)健康評(píng)定量表

自測(cè)健康評(píng)定量表(Self-Rated Health Measurement Scale,SRHMS)是許軍等[10]建立的用于14歲以上各類人群的健康測(cè)量工具，已在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用，具有較好的信度和效度。該量表有48個(gè)條目，分為生理健康、心理健康、社會(huì)健康、健康總體自測(cè)評(píng)定4個(gè)子量表。每個(gè)條目評(píng)分采用模擬線性方式，最小值為0分，最大值為10分，每個(gè)子量表的分值越高，表明相應(yīng)健康程度越好。因?yàn)?個(gè)子量表所測(cè)評(píng)的內(nèi)容與HPPQ 4個(gè)維度較為接近，故以SRHMS作為標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)HPPQ的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

1.3 研究過程

1.3.1 問卷的翻譯和文化調(diào)適

與作者Erdman取得聯(lián)系并獲得授權(quán)，嚴(yán)格按照Brislin模型進(jìn)行漢化。第1步，邀請(qǐng)本專業(yè)通過漢語(yǔ)水平考試(HSK)的美籍留學(xué)生及有英國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的教師對(duì)問卷進(jìn)行了背對(duì)背獨(dú)立翻譯；第2步，由研究者與2名翻譯者共同協(xié)作，對(duì)2人的翻譯初稿進(jìn)行整合，形成中文版HPPQ初稿Ⅰ；第3步，由就職于紐約大學(xué)的1名華裔護(hù)理學(xué)教師和1名在我校任職且精通中文的美籍學(xué)者對(duì)中文初稿進(jìn)行了回譯；第4步，所有翻譯者對(duì)翻譯稿與原稿進(jìn)行比對(duì)、分析和調(diào)整，形成綜合回譯版本；第5步，將綜合回譯版本發(fā)給原作者Erdman，結(jié)合其建議進(jìn)一步完善，直至回譯版本與原版本一致性達(dá)96%(50/52)，對(duì)產(chǎn)生歧義的2個(gè)條目經(jīng)翻譯團(tuán)隊(duì)一起討論修改，最后取得一致意見，形成中文版HPPQ初稿Ⅱ。

結(jié)合問卷涉及的專業(yè)選取5位專家(心理學(xué)教授1名、心臟病專家2名、護(hù)理學(xué)教授2名)對(duì)中文版HPPQ初稿Ⅱ進(jìn)行文化調(diào)適，并對(duì)表面效度、內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后便利選取10例心臟病病人對(duì)經(jīng)過文化調(diào)適的中文HPPQ進(jìn)行認(rèn)知性訪談，訪談其對(duì)指導(dǎo)語(yǔ)和各條目的理解，對(duì)表達(dá)晦澀的語(yǔ)言做進(jìn)一步調(diào)整，最終形成中文版HPPQ初稿Ⅲ。

1.3.2 預(yù)試驗(yàn)和正式調(diào)查

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)50例和正式調(diào)查的572例心臟病病人發(fā)放問卷，并加以解釋，留給病人15 min時(shí)間完成問卷。對(duì)個(gè)別視力不好和不識(shí)字的調(diào)查對(duì)象，研究者當(dāng)面閱讀，調(diào)查對(duì)象自行選擇答案，約20 min時(shí)間完成問卷。問卷當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，對(duì)出現(xiàn)不適和疲勞表現(xiàn)的病人另約時(shí)間調(diào)查。相隔1周后50例預(yù)調(diào)查病人重新填寫問卷以計(jì)算重測(cè)信度。發(fā)放問卷572份，回收572份，經(jīng)剔除無(wú)效問卷后，有效問卷549份，有效回收率為96.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

549例心臟病病人中，年齡34～78(60.76±9.52)歲；病程4 d至24年(3.47±5.75)年。其他資料見表2。

表2 心臟病病人的基本情況(n=549)

2.2 中文版HPPQ量表項(xiàng)目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比值法

分別將4個(gè)維度的條目得分由高到低排列，對(duì)前27%的高分組和后27%的低分組進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，P均<0.05。因條目26“到目前為止，我?guī)缀踉诿考律隙己艹晒Α焙蜅l目35“當(dāng)出門旅行時(shí)，我會(huì)感到很放松”的條目決斷值(CR)分別為2.35，1.89(<3.00)，故予以刪除，其余條目的CR值為4.62～9.52。

2.2.2 相關(guān)性分析

將“自覺健康”維度的條目反向計(jì)分，計(jì)算各條目與總分的相關(guān)性，除條目30“如果可以重新開始，我會(huì)選擇同樣的活法”和條目39“我是一個(gè)興趣廣泛的人”外，其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.489～0.681(P<0.01)，故刪除條目30和條目39。各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)系數(shù)為0.625～0.835(P<0.01)，而與其他維度的相關(guān)系數(shù)較小(0.159～0.312)。除自覺健康與無(wú)能為力、情緒不佳之間相關(guān)性較大外，其余維度間相關(guān)性較小(P<0.01)，見表3。

表3 中文版HPPQ量表4個(gè)維度間的相關(guān)性(r值)

2.3 中文版HPPQ量表效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度

邀請(qǐng)1名心理學(xué)教授、2名心血管專家、2名護(hù)理學(xué)教授對(duì)中文版HPPQ量表的表面效度、內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果認(rèn)為HPPQ用來測(cè)量心臟病人的心理狀況是恰當(dāng)?shù)模褼elphi法測(cè)得條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.82～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.96。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

KMO取樣適合度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO為0.813(P<0.01)，故采用探索性因子分析法檢測(cè)中文版HPPQ量表的結(jié)構(gòu)。用主成分法提取因子，因子旋轉(zhuǎn)采取最大方差法，選取條目的因子載荷≥0.5，因子特征值≥1。最終得到4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為77.253%，各條目載荷值范圍為0.514～0.792，見表4。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)為2.06，均方根殘差(RMR)為0.04，近似誤差均方根(RMSEA)為0.069，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.86，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.92，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)為0.83。可見各擬合指標(biāo)均達(dá)到擬合范圍[11]，模型擬合較好。

表4 中文版HPPQ量表各條目因子載荷情況(n=549)

(續(xù)表)

2.3.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

以SRHMS的4個(gè)子量表作為校標(biāo)，自覺健康維度與健康總體自測(cè)子量表的相關(guān)系數(shù)為0.853，無(wú)能為力維度與生理健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.591，情緒不佳維度與心理健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.765，社交障礙維度與社會(huì)健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.724，P均<0.01。

2.4 中文版HPPQ量表信度檢驗(yàn)結(jié)果

通過50例病人2次調(diào)查結(jié)果得分間的相關(guān)性驗(yàn)證HPPQ的穩(wěn)定性；根據(jù)549例病人的得分進(jìn)行HPPQ內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。結(jié)果見表5。

表5 HPPQ 4個(gè)分量表的信度檢驗(yàn)結(jié)果

2.5 不同特征心臟疾病病人中文版HPPQ得分比較(見表6)

表6 不同特征心臟疾病病人中文版HPPQ得分比較 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

本研究結(jié)果表明，中文版HPPQ量表與英文版有相似的測(cè)評(píng)結(jié)果[6,12]，可用于測(cè)量心臟疾病病人的心理狀況。與英文版不同的是，中文版HPPQ最終保留48個(gè)條目，其中42條歸于4個(gè)不同維度，其余6條作為缺失條目分值的補(bǔ)充。

3.1 中文版HPPQ具有較好的鑒別度

項(xiàng)目分析中各維度高分組與低分組的t檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)問卷的鑒別度較好，具有區(qū)分4個(gè)維度心理狀況好壞的能力。除條目26和35外，其余條目的CR值均>3，可以較好地區(qū)分不同特征的人群。條目26和35在原問卷中屬于不計(jì)分的條目，且條目26主要反映“自信”的特質(zhì)，條目35的內(nèi)容與心臟疾病病人心理狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，故均予以刪除。通過條目與總分的相關(guān)性檢驗(yàn)，刪除了條目30和39，這2個(gè)條目同樣屬于原問卷中不計(jì)分的項(xiàng)目，且反映的內(nèi)容主要與個(gè)人性格關(guān)系密切。各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果說明，各條目可以較好地測(cè)評(píng)心臟病病人的自覺健康、無(wú)能為力、情緒不佳及社交障礙的程度。4個(gè)維度之間的相關(guān)分析表明，除自覺健康與無(wú)能為力、情緒不良之間相關(guān)性較大外，其余維度之間相關(guān)性較低。無(wú)能為力和情緒不良表達(dá)的都是一種負(fù)性心理狀態(tài)，是自覺健康的特殊表現(xiàn)形式，故不可能獨(dú)立于“健康”之外。

3.2 中文版HPPQ的效度較好

表面效度和內(nèi)容效度由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)自身的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)判，內(nèi)容效度計(jì)算結(jié)果顯示，單個(gè)條目CVI均>0.78，總量表的CVI>0.90，由此可見本問卷具有較好的內(nèi)容效度[13]。

通過主成分因子分析法檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度，得到4個(gè)公因子與原問卷相同，但社交障礙維度的條目數(shù)比原問卷增加了2條，分別是條目6“如果與多人會(huì)面，我就會(huì)緊張”和17“我更喜歡獨(dú)自一人工作”。這2個(gè)條目的內(nèi)容與HPPQ在社交障礙維度評(píng)估心臟病病人的社交焦慮和害羞特質(zhì)是一致的，但在原問卷中沒有被納入，這也在一定程度上解釋了原問卷的社交障礙維度內(nèi)部一致性較低(0.64)的原因[6]。同時(shí)，驗(yàn)證性因子分析證實(shí)該問卷模型的擬合度較好，進(jìn)一步說明了該問卷與其依據(jù)的理論框架結(jié)合程度較高。

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度測(cè)評(píng)結(jié)果優(yōu)于原問卷，這是因?yàn)楸狙芯窟x取SRHMS問卷作為效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，此量表不僅適合于我國(guó)文化背景，且能夠全面、準(zhǔn)確地反映各類人群的健康內(nèi)涵[14]，4個(gè)子量表的測(cè)評(píng)內(nèi)容與HPPQ的4個(gè)維度較為接近。而Erdman團(tuán)隊(duì)在研制HPPQ時(shí)，當(dāng)時(shí)并沒有較好的校標(biāo)量表，于是從6種測(cè)量問卷中選出10個(gè)與心理狀況相關(guān)的條目或維度進(jìn)行了相關(guān)性分析[6]。

3.3 中文版HPPQ的信度較好

中文版HPPQ重測(cè)信度檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，除自覺健康維度的穩(wěn)定性較低外，其余維度均有較高的穩(wěn)定性。因?yàn)樽杂X健康用于測(cè)評(píng)病人在當(dāng)時(shí)情境下的心理健康感受，會(huì)受到時(shí)間、環(huán)境及病情變化的影響[15]。內(nèi)部一致性檢查結(jié)果顯示，社交障礙維度的內(nèi)部一致性相對(duì)較低，其余維度均較高。其可能與此維度的條目?jī)?nèi)容有關(guān)，其中大部分條目用于評(píng)定心臟病病人的社交障礙特質(zhì)，而少部分條目反映的是因疾病而產(chǎn)生的社交問題。

3.4 中文版HPPQ的應(yīng)用

本研究結(jié)果表明，性別、文化程度、職業(yè)、家庭人均收入、費(fèi)用支付方式、疾病診斷、病程均未對(duì)心臟疾病病人的心理造成明顯影響。而不同年齡、心功能分級(jí)、住院史的心臟病病人在自覺健康、無(wú)能為力、情緒不佳3個(gè)維度方面均有差異，表現(xiàn)為年齡越大、心功能越差、有過住院史的病人，其自覺健康狀況越差、無(wú)能為力感更明顯、情緒不佳更重。此結(jié)果與原問卷一致，也在已有的研究結(jié)果中有所體現(xiàn)[16-17]。這充分說明，與心臟疾病癥狀和功能相關(guān)的變量對(duì)HPPQ有顯著影響，心功能級(jí)別高、有過住院史與心臟疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系自不必解釋，年齡大的心臟病病人更加關(guān)注自身的健康問題，且因?yàn)榕K器本身的退行性改變，相較于年齡小的病人，其功能下降更為明顯。在社交障礙維度，心功能Ⅲ級(jí)病人比Ⅱ級(jí)病人存在更明顯的社交問題，這與病人疾病所導(dǎo)致的活動(dòng)受限緊密相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究為中文版HPPQ用于國(guó)內(nèi)心臟疾病病人提供了理論依據(jù)，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)尚無(wú)專用于心臟疾病病人心理狀況調(diào)查問卷的空白。該問卷具有良好的信度和效度，即可作為心理學(xué)、心臟病學(xué)及社會(huì)學(xué)領(lǐng)域評(píng)估病人心理狀況的工具，也可用做檢測(cè)某種干預(yù)對(duì)心臟病病人心理狀況的影響效果，還可用于測(cè)評(píng)心臟病病人不同時(shí)間的治療效果。缺陷在于本研究采取的是便利抽樣，樣本的代表性尚顯不足。