基于CIPP模型的傷口造口失禁專科護士臨床實踐基地評價指標體系的構建

王龍龍，高玉芳*，申旭倩，紀姿彤，楊 瑞

1.青島大學附屬醫院，山東 266100；2.青島大學

隨著人口老齡化，慢性傷口、造口、失禁性皮炎等問題的增多，傷口造口失禁專科護士(wound,ostomy and continence nurse,WOCN)在促進傷口愈合、減少住院費用、縮短住院周期等方面起到卓越效果[1-2]。《全國護理事業發展規劃(2021年—2025年)》提出，以滿足重大疾病、重點人群的臨床護理需求為導向，以學科建設帶動專科護理人才培養和護理服務能力提升[3]。目前,我國承接WOCN培訓的機構眾多，但國家并沒有對其實行統一全面的質量管理及長期追蹤評價機制[4-5]。近年來，大量學者針對國內外WOCN的培養模式及認證做出了研究，但對臨床實踐基地的質量控制評價相關研究甚少，且中華護理學會及各省市護理學會制定的《傷口造口失禁專科護士培訓臨床教學基地評審標準》側重點在于基地是否可以成為臨床實踐基地的總結性或診斷性評價。CIPP模型[6]也稱作決策導向評價模型，是1967年美國斯塔弗爾比姆(Stuffiebeam)倡導的一種全過程性課程評價模式，其包括背景評價(context evaluation,C)、輸入評價(input evaluation,I)、過程評價(process evaluation,P)和結果評價(product evaluation,P)4種評價要素。該評價模型在兼顧評價的總結性和診斷性功能上又突出了評價的形成性、發展性功能,注重以教學決策為指導，強調問題的解決和培養教育工作的改進。運用該模型有助于通過有效信息的反饋，查找出基地中存在的問題，及時修正，并為下一輪評價工作提供參考依據，使基地質量改進工作形成循環，持續有效地進行下去。這也符合我國政策對臨床教學基地不斷改進、不斷完善的要求。因此，本研究以CIPP模型為理論基礎，通過總結國內外WOCN臨床實踐基地的現狀和待解決的問題，從背景評價、輸入評價、過程評價、結果評價4個維度，對WOCN臨床實踐基地的硬件設備、培訓師資、培養模式、管理體系、考評機制等多個方面進行細致規范的研究，制定適用于我國的WOCN臨床實踐基地的評價指標體系，為我國WOCN臨床實踐基地的同質化發展提供質控工具，為切實改進臨床實踐基地提供有益幫助。

1 方法

1.1 文獻回顧

課題組通過查閱國內外相關文獻，了解了國內外WOCN臨床實踐基地認證發展情況及待解決問題，并參考《中華護理學會專科護士培訓臨床教學基地評審標準(初審)》《中華護理學會專科護士臨床教學基地督導評價表》《Wound,ostomy,and continence nursing:scope and standards of woc practice,2nd edition:an executive summary》[7]即《傷口、造口和失禁護理實踐范圍與標準：第2版》等資料。依據CIPP評價模型設計訪談提綱：①背景評價，WOCN培養目標應包括哪些內容？②輸入評價，您認為WOCN臨床實踐基地應配備哪些軟硬件教學設備？您認為WOCN帶教師資有哪些具體要求? 您認為針對目前WOCN臨床實踐基地有哪些待改善的問題?③過程評價，您認為WOCN應進行哪些臨床實踐內容及具體實施頻次？您認為WOCN培訓考核方式可以有哪些？為保障WOCN培養質量，可以通過哪些指標進行教學質量控制？④結果評價，您認為可以通過哪些方面評價WOCN培養質量？⑤補充提問，您認為評價WOCN臨床實踐基地還可以通過哪些指標？

1.2 半結構式訪談

本研究于2021年9月—2021年11月對8名專家進行半結構式訪談，其中1名護理分管院長，1名護理部主任，1名國際傷口治療師，3名造口治療師，1名泌尿外科醫生、1名胃腸外科醫生。年齡41～64(52.25±6.96)歲；相關領域工作年限12～35(20.88±8.97)年；學歷：博士2名，碩士3名，本科3名。訪談結束后，采用Colaizzi分析法[8]對結果進行分析，形成初步指標體系問卷。通過對6名專家預函詢，最終形成第1輪專家函詢問卷，包括6項一級指標、19項二級指標、65項三級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選專家

納入標準：①三級甲等醫院的護理部主任或副主任；②從事臨床護理工作15年以上且取得WOCN資格證書3年及以上；③從事傷口、造口、失禁(wound,ostomy and continence,WOC)專科相關醫療工作10年及以上；④護理碩士/博士研究生導師且有2年及以上研究生培養經驗；⑤本科及以上學歷；⑥副高級及以上職稱；⑦對本研究有足夠的了解和積極性，可以完成訪談和(或)2輪專家函詢[9]。①～④至少符合1條。選取全國14個省、自治區和直轄市的19所三級甲等醫院的24名專家參與函詢，最終19名專家連續參與完成2輪咨詢。專家年齡41～61(53.00±5.43)歲；相關領域工作年限11～32(19.5±5.94)年；學歷：博士3名，碩士10名，本科6名；研究生導師11名；傷口、造口治療師11名。

1.3.2 實施專家函詢

本研究采用德爾菲法，以電子郵件、郵寄、現場發放問卷的形式，于2021年11月—2022年1月向全國WOC專科醫療、護理、護理研究生教育和護理管理領域的專家發放2輪專家函詢問卷。專家函詢問卷包括2個部分:①WOCN臨床實踐基地評價指標專家咨詢表；②專家基本情況及咨詢可靠性調查表。函詢問卷中各指標的重要性采用Likert 5級評分法[10]：很不重要、一般、不重要、重要、非常重要分別賦值1分、2分、3分、4分、5分。并設有專家意見欄，專家可以對不合理的指標提出增刪及修改意見。第1輪專家函詢結束后，為方便專家全面了解整個研究的情況和節省專家的時間，第2輪函詢問卷中標注了第1輪部分專家的修改意見。回收第2輪問卷并整理分析，專家意見基本達成一致，函詢結束。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 專家積極系數

專家積極系數一般反映專家參與的積極程度，以問卷回收率表示。美國社會學家Earl認為回收率>70%則表明專家積極程度較高[14]。本研究第1輪發放問卷30份，收回有效問卷24份，問卷回收率為80%；第2輪發放問卷24份，收回有效問卷19份，問卷回收率79%，說明專家對本研究積極性較高。

2.2 專家權威系數

本研究2輪函詢專家的Cs分別為0.918,0.925，Cr分別為0.937，0.942。若Cr≥0.7，表明專家權威性和可靠性較高。

2.3 專家意見協調程度

專家意見的協調程度用變異系數和Kendall′s W表示，其中變異系數反映所有專家對某一指標重要性意見的協調程度,其值越低,說明專家意見越趨于一致；2輪函詢各指標的變異系數均<0.25，說明專家意見趨于一致。Kendall′s W值反映所有專家對一組或全部指標重要性意見的協調程度,取值范圍為0～1，Kendall′s W值越高表示專家之間的協調程度越高[9]。本研究2輪專家函詢各指標的Kendall′s W值分別為0.149(P<0.001)，0.189(P<0.001)，說明專家的協調程度較好。

2.4 指標篩選及權重的確定

第1輪函詢指標納入標準為重要性評分>3分，第2輪重要性評分>3.5分且變異系數<0.25[15]。對于專家提出質疑、增加或刪除的條目,再次查閱文獻并經小組討論。最終增加1項二級指標，拆分2項三級指標，增加2項三級指標，刪除2項三級指標。計算出一級、二級、三級指標權重。最終構建WOCN臨床實踐基地評價指標體系，包括4個維度、6個一級指標、20個二級指標、67個三級指標，見表1。

表1 WOCN臨床實踐基地評價指標體系函詢結果

(續表)

3 討論

3.1 WOCN臨床實踐基地評價指標體系的可靠性

本研究有19名專家完成了2輪函詢，分別來自全國14個省、自治區、直轄市，覆蓋了華北、華西、華中、華南、華東等不同區域，具有廣泛性和代表性。所有專家來自WOC專科醫療、護理、護理研究生教育和護理管理4個領域，均為副高級及以上職稱，其中11名專家在各高校擔任研究生導師，11名專家為傷口/造口治療師，有5名專家同時兼具二職。2輪專家對該領域知識Cs分別為0.918，0.925；Cr分別為0.937，0.942，表明本研究專家對WOC專科領域相關工作均熟悉，權威性較好。2輪函詢問卷回收率分別為80%、79%，表明專家對本研究的積極性和認可度較高。2輪專家函詢Kendall′s W值分別為0.149，0.189，對其進行χ2檢驗，P<0.001，說明專家評估預測協調性好。2輪函詢結果顯示，所有指標重要性評分均>4分，變異系數<0.25，說明專家對于指標構建意見較為一致，體現了指標構建的可靠性。

3.2 CIPP模型運用于構建WOCN臨床實踐基地的優勢

有研究表明，為提高教育項目的質量，推薦使用CIPP評價模式來評價一個教育項目從開發到實施的所有階段[16]。該評價模式注重以教育決策為導向，強調問題的解決和教育的改進。本研究運用CIPP模型中的4種評價模式對WOCN臨床教學基地進行全面評價。通過背景評價，審視基地培養目標及基地發展規劃的合理性，通過輸入評價檢測培養WOCN所需的軟硬件設備及人力資源配備；通過過程評價對臨床實踐教學活動的實施及教學管理進行檢測，及時反饋、及時調整；通過結果評價，不僅得出教學成果和培養效果的評價報告，還反饋性地對培養計劃實施進行了階段性總結，發現問題并及時解決[17-18]。CIPP模型不同于傳統的評價方式注重評價活動的結果，而是將診斷性、形成性、終結性評價三者有機結合，將整個評價活動貫穿于教育培養的全過程，可以長期有效地進行WOCN臨床實踐基地的質量監控。

3.3 WOCN臨床實踐基地評價指標體系內容分析

3.3.1 背景評價

該維度主要對基地培養定位及規劃進行評價，基地培養定位及規劃明確了基地培養人才的標準及基地發展目標，為基地今后的發展指明了方向。該維度又分為3個二級指標，按權重由大到小排序分別為：WOC專科定位、WOCN培養目標定位、基地發展規劃。WOC專科定位是WOCN臨床實踐基地開展培養工作的基礎，學科的進步決定了培養學員的高度。作為培養WOCN臨床實踐基地，其WOC學科應為國家級或省、市級重點學科或優勢學科，WOC學科在業界應具有一定影響力，醫院應支持基地及WOC學科的發展。本研究“WOCN培養目標定位”權重位居第2，WOCN培養目標定位決定了基地要培養出怎樣的WOCN。目前，國外WOCN角色定位有臨床專家、咨詢者、管理者及創新者等角色，有明確的WOCN專科護理范圍、實踐內容、認證資質等要求，而我國針對WOCN培養模式、角色定位目前還處在探索階段[5]。美國是WOC學科發展最早的國家，從1952年起，美國、英國、加拿大等國家開始將專科認證培訓課程納入研究生學位教育的一部分，并通過護理研究生教育項目培養高級實踐護士(advance practice nurse,APN)[19-20]。Doughty[21]認為WOC專科護理培訓項目和研究生學位教育相結合的趨勢將繼續培養具有碩士或博士學位的高級實踐護士。李雪珠等[22]建議，我國應明確專科護士與護理專業學位研究生的培養目標和角色定位,為專科護士與護理專業學位研究生的銜接構建切實可行的方案。本研究認為，WOCN臨床實踐基地應明確WOCN培養目標定位，建議基地制定詳細的分層級、有針對性的WOCN培養方案，根據WOCN不同角色定位,設計不同的理論實踐課程。

3.3.2 輸入評價

該維度主要對基地教學條件和基地教學能力進行評價，基地教學條件分了4個二級指標，按權重由大到小排序分別為教學支持保障、教學設備、基地建設、醫院等級標準。教學支持保障包含4個三級指標：帶教人員及時間保障、WOCN待遇、WOC專科經費保障、食宿條件。本研究認為，教學支持保障是必要的。WOCN臨床實踐基地為保障帶教質量應設有固定的帶教老師，帶教期間盡量選擇全職專科護士負責培訓。各實習科室帶教老師能夠實現彈性排班，保證帶教老師的帶教時間。如何通過一些機制來調動基層護士參加WOCN臨床實踐培訓的積極性，是決策者在做決策時需要考慮的問題。建議在基地WOCN管理規定中明文標出或體現WOCN有額外津貼/職稱晉升優勢/優先培訓機會等優勢待遇，提高護士成為WOCN的積極主動性，與丁炎明等[23]的研究結果一致。基地教學能力為該評價指標體系中權重最大的一項指標，包括2個二級指標，按權重由大到小排序分別為帶教師資情況、基地承擔教學項目情況。本研究結果表明，基地的環境設施及人員的配備作為培養工作的支持系統，決定了教學工作開展的質量和水平。與基地教學條件相比，基地教學能力更為重要。怎樣在有限的WOCN臨床實踐基地教學設施和條件配置下，提高教學質量，帶教師資情況中帶教專科實踐能力是WOCN培訓的關鍵。建議應規范帶教師資準入標準，并加強對帶教師資的考核和監管。這也在本研究過程評價中“帶教師資管理”中有所體現。

3.3.3 過程評價

該維度主要對基地教學實施和基地教學管理進行評價，是整個評價體系的重點。基地教學實施分為5個二級指標，按權重由大到小排序分別為臨床實踐教學實施、臨床理論教學實施、教學活動設計、科研能力培養、綜合素質培養。WOCN必須掌握扎實的專業理論知識和嫻熟的臨床專業實踐能力，也是WOCN應當具備的最基本、最重要的能力[24]。本研究認為，WOCN還應具備科研思維、心理調適能力及有效溝通能力。基地也應側重以上能力的培養，對于法律法規及職業道德，也是WOCN應具備的基本素養，但這兩點素質的培養不在臨床實踐基地的培養范圍內，故未納入指標體系。科學實用的教學計劃及落實是開展教學工作的保證，也是教學評價工作的關鍵。本研究專家一致認為，WOCN臨床專業實踐能力的掌握取決于臨床教學實施。基地教學管理分為4個二級指標，按權重由大到小排序分別為教學質量控制、帶教師資管理、教學管理制度、基地組織管理情況。本研究認為選擇合適的質量控制工具及方法，可以科學高效地進行教學監督及評價，實施動態監控，及時有效地發現教學過程中出現的問題，并根據教學質量反饋，基地教學管理機構及時采取有效的整改措施。李小紅等[25]也指出完善的教學質量控制管理體系可提高護理管理者的教學意識和護理教學的競爭力，保障護理人才培養質量。國外護理臨床學習環境評估(CLER)項目認為評估最主要的作用是為了給管理者做決策提供信息服務，對基地進行定期評估就是為了總結基地的優勢和不足，保持優勢、糾正不足，從而提高基地的建設水平[26]。對于基地評估的結果，應及時反饋給醫院領導、基地負責人、帶教師資、培訓學員、管理人員以及其他相關人員，以便在以后的工作中能夠有針對性地進行改進和完善。“教學質量評價”建議針對不同評價對象進行針對性的個體化評價：針對學員，建議基地要有詳細的學員考核方案，每個輪轉科室不少于1次的理論和臨床實踐考核，采用過程性評價和結果性評價相結合的方式，在帶教過程中對學員進行教學階段性成果評價和臨床護理實踐能力評價；針對帶教師資的教學能力評價，每批學員結業時征詢學員對帶教師資的教學能力評價，基地教學管理人員進行分析，提出整改建議，每次反饋除口頭反饋外，建議形成正式書面報告留存。

3.3.4 結果評價

該維度主要對基地教學成果進行評價。基地教學成果分為2個二級指標，按權重由大到小排序分別為培養效果、教學成果。針對WOCN臨床實踐基地教學成果評價，本研究更側重于基地WOC專科教學成果，即基地有WOC專科相關的課題立項、教材、專利、論文、著作等，能形成本基地專科護理常規或體系。其次為年WOCN結業率，本研究還側重于通過及時了解WOCN臨床實踐基地帶教及學員反饋，重視對學員學習結果的評價，通過學員、基地、社會三方面的反響和認可，檢驗培養WOCN的教學質量，以便及時發現教學中存在的問題，督促基地圍繞教學工作展開改革，把人才培養和WOC學科發展作為培養工作的重中之重，樹立質量意識，真正提高WOCN臨床實踐基地的教學水平。

4 小結

本研究通過查閱文獻、半結構式訪談和專家函詢的基礎上，構建了以CIPP為理論模型的科學、可靠的WOCN臨床實踐基地評價指標體系。該評價指標體系可為WOCN臨床實踐基地的評價質控工作提供參考標準。下一步研究將明確指標測評方法，進行臨床試用，以檢驗評價指標的實用性及合理性。