回輸自體胃液在腸內營養支持病人中應用效果的Meta分析

陳 旭，余雨楓，馮岑岑，秦 煜，王 梅

成都中醫藥大學護理學院，四川 610075

腸內營養(enteral nutrition，EN)是一種經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，這種方式不僅能保證病人在疾病康復過程中獲得必需的營養物質，還可以維持病人的腸道功能[1]。早期腸內營養較腸外營養有明顯優勢，常被作為營養支持的首選方案[2]。但在腸內營養過程中，病人往往會出現腹脹、腹瀉等不良反應，從而影響病人對營養物質的吸收[3]，最終影響病人的營養狀況。胃液是胃內分泌物的總稱，包含水、電解質等物質。有研究表明，胃液對促進腸內營養物質的消化、吸收，減少胃腸道功能障礙有十分重要的意義[4]。近年來，有學者對回輸自體胃液在腸內營養支持病人中的有效性進行了隨機對照試驗(RCT)的研究，但暫無相關的系統評價報道。因此，本研究采用Meta分析回輸自體胃液對腸內營養支持病人營養狀況改善的效果，以期為腸內營養支持病人的營養治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于回輸自體胃液在腸內營養支持病人中應用的RCT。中文檢索詞為回輸、胃液、胃潴留；英文檢索詞為reinfusion，gastric juice，gastric retention。檢索時限為各數據庫建庫至2022年5月13日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：實施腸內營養支持的病人；②干預措施：對照組實施常規腸內營養支持，試驗組實施回輸自體胃液措施；③結局指標：主要結局指標為血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、電解質水平等營養指標，次要結局指標包括腹脹發生率、腹瀉發生率、腹痛發生率等反映胃腸道不良反應的指標；④研究類型：RCT。

1.2.2 排除標準

①上消化道出血病人；②相關數據不完整致無法定量合成的文獻；③會議摘要等無法獲取全文的文獻；④試驗組實施胃液部分丟棄措施。

1.3 文獻篩選與資料提取

將文獻導入EndNoteX9軟件進行剔重，由2名研究人員獨立進行文獻篩選、數據提取。結束后2人互相交換結果進行核對，如有任何不同意見，通過雙方討論最終達成一致意見，若兩人不能達成共識，則交由第3名研究人員進行協商解決。文獻篩選時，始終遵循先閱讀文章標題和摘要，排除明顯不符合要求的文獻后，再閱讀文獻的全文，來確定最終是否納入的原則進行篩選。數據提取內容包括第一作者、發表年份、研究對象、樣本量、年齡、評估時間、干預方法、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員根據Cochrane隨機對照試驗評價工具進行評價[5]，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、研究對象及研究者盲法、結局評估盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源7個方面，文獻質量分為A級、B級、C級，A級表示所有條目完全達標；B級為部分達標；C級為均不達標。

1.5 統計學方法

采用Stata 14.0軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)為效應量，連續型變量采用標準化均方差(SMD)為效應量，各效應量用95%置信區間(CI)表示，P<0.05表示差異有統計學意義。采用I2和Q檢驗判斷各研究間的異質性，若I2<50%且P>0.1，則采用固定效應模型進行分析；反之，采用隨機效應模型進行分析，并進行亞組分析探討異質性的來源，無法判斷來源者，采用描述性分析。采用敏感性分析評價結果的穩定性，采用Begg′s檢驗及Egger′s檢驗評價發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索獲得相關文獻373篇，其中萬方數據庫117篇、CNKI 26篇、VIP 19篇、CBM 22篇、PubMed 81篇、Web of Science 32篇、EMbase 75篇、the Cochrane Library 1篇，利用EndNote X9刪除重復文獻75篇，通過閱讀標題和摘要剔除283篇不符合要求的文獻，通過閱讀全文最終獲得11篇文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。涉及771例病人，其中試驗組386例，對照組385例。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果(見表2)

表2 納入文獻的質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 回輸自體胃液對各項指標影響的Meta分析結果(見表3)

表3 回輸自體胃液對各項指標影響的Meta分析結果

2.4.2 亞組分析

對異質性較大的結局指標14 d后血清白蛋白、7 d后血紅蛋白、14 d后血紅蛋白、14 d后血鈉、7 d及14 d后血鉀、7 d后血鈣進行亞組分析。對14 d后血清白蛋白指標按照研究對象(腹部手術病人、其他)進行亞組分析，異質性未發生較大改變：腹部手術(P=0.007，I2=86.4%)、其他(P=0.078，I2=67.9%)；以總樣本量<50例和≥50例進行亞組分析，結果顯示，樣本量是異質性的來源，總樣本量≥50例(P=0.699，I2=0%)，總樣本量<50例(P=0.471，I2=0%)。對7 d后血紅蛋白指標按照研究對象(腹部手術病人、ICU病人、其他)、總樣本量(<50例、≥50例)進行亞組分析，各亞組間的異質性并未完全消失，腹部手術病人(P=0.08，I2=60.4%)、ICU病人(P=0.057，I2=65%)、其他(P=0.05，I2=74%)；總樣本量≥50例(P<0.000 1，I2=88.6%)、總樣本量<50例(P=0.990，I2=0%)。因此，以上亞組分析因素不完全是異質性的來源。對14 d后血紅蛋白進行逐一剔除文獻法，刪除王洪巖等[7]文獻后，異質性有所降低(P=0.054，I2=65.8%)，這可能是由于該文獻的研究對象為重型顱腦損傷病人導致。對14 d后血鈉、7 d及14 d后血鉀進行異質性分析，結果顯示，總樣本量是異質性的主要來源。對7 d后血鈣進行逐一剔除文獻法，結果李巧玲等[9]的研究是異質性的主要來源。

2.5 敏感性分析

本次Meta分析結果部分異質性較大，逐一剔除各項研究后Meta分析結果均無明顯改變，研究總體穩定性較好。

2.6 發表偏倚

根據7 d后血清白蛋白結局指標繪制漏斗圖，Begg′s檢驗結果顯示，t=-0.09，P=0.928；Egger′s檢驗結果顯示，t=-0.09，P=0.928，說明研究存在發表偏倚的可能性較小，見圖2、圖3。

圖2 Begg′s檢驗圖

圖3 Egger′s檢驗圖

3 討論

3.1 納入研究的質量評價

共納入11項研究，全部為中文文獻。其中試驗組386例，對照組385例。11篇文獻質量等級均為B級。10項[6-9,11-16]研究報告了兩組的年齡情況，結果表明，兩組基線資料具有可比性(P>0.05)，5項[6-7,9,12,16]研究報告了隨機分配的具體方案，11項研究均未提及分配隱藏方法，且由于研究的特殊性，無法做到對研究者施盲。

3.2 實施腸內營養的必要性及現狀

有研究顯示，盡早對病人實施腸內營養，可提高病人機體免疫力，縮短病人住院時間，對病人的康復產生積極影響[17]，但在腸內營養期間，病人常因自身胃腸動力不足和胃腸道不耐受,導致營養支持中斷，影響病人預后[18]。同時可能因為病人胃腸道不耐受發生腹瀉、嘔吐等不良反應，導致病人在治療過程中不斷丟失水、電解質成分。

3.3 回輸自體胃液的有效性

人體胃液的主要功能是促進食物消化，促進胃腸道蠕動，其中包含的物質是任何腸內營養制劑都無法滿足的[19]。本研究定量合成了血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標，結果顯示，除總蛋白指標外，試驗組的上述指標均優于對照組(P<0.05)，這可能由于回輸自體胃液能輸回大部分促進消化的酶，從而促進病人體內營養物質消化與吸收，改善病人的營養狀況。本研究定量合成了血鈉、血鉀、血鈣等電解質相關指標，結果顯示，對腸內營養支持病人實施自體胃液回輸可以穩定水電解質酸堿平衡,有效改善腸內營養支持病人的電解質紊亂。此外，在腸內營養期間，腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養不耐受情況十分常見。本研究結果顯示，自體胃液回輸可降低腸內營養支持病人的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、腹痛等胃腸道不良反應的發生率，進而提高病人腸內營養達標率。

3.4 回輸自體胃液的管理

根據對納入文獻進行分析，目前回輸自體胃液多采用以下流程：應用鼻胃腸管連接負壓引流器或采用注射器抽吸將胃液引出，每2～4 h收集1次胃液，觀察胃液的性質、顏色及量，當胃液渾濁或呈咖啡色、黑色時棄去。輸注時避開病人視線，應用雙層無菌紗布將胃液過濾后進行回輸，每次回輸胃液量為100～300 mL,回輸的初始速度為20 mL/h，在病人無明顯不良反應后逐漸加速至80～150 mL/h，每天6次。在自體胃液回輸過程中，護理人員扮演著觀察者、評估者、執行者等重要角色。在胃液回輸過程中，臨床護士需要全面掌握胃液回輸的關鍵環節，如胃液收集時機、胃液觀察、回輸流程、結局指標評估等,在此基礎上要嚴格遵循無菌技術，避免病人因回輸胃液發生腸道感染，同時要及時評估病人情況，以預防和早期識別不良反應和并發癥，提高自體胃液回輸的有效率和成功率。

3.5 不足與局限

①納入研究雖然均為RCT，但部分研究未詳細說明隨機抽樣方法，所有文獻均未提及分配方案隱藏方法，且由于干預措施的特殊性，研究中多未對研究者實施盲法，可能存在較大的實施偏倚；②結局指標的評估時間存在一定的差異，這也會對結果的判斷造成一定影響；③大部分原始研究未涉及病人的反流、誤吸、腸道感染等指標，因此回輸自體胃液的安全性還不能得到證實；④目前的研究大部分未特別限定疾病的類型，不同疾病類型對營養物質的吸收也存在一定的差異，因此不能避免部分臨床異質性的存在；⑤本研究只納入了中文文獻，存在一定的語言偏倚與地區偏倚。

4 小結

綜上所述，回輸自體胃液對腸內營養支持病人的有效性得到了證實，但相關安全性的報道還不全面。因此，建議在今后的臨床研究中進一步對回輸自體胃液的安全性進行觀察，對腸道感染、誤吸、反流、胃潴留、管道堵塞等指標進行評估，進行利益權衡后再決定是否推廣使用。此外，大部分原始研究的樣本量較少，這會導致結果存在一定的差異，未來應該進行多中心、高質量、大樣本的RCT，為臨床提供更有力的證據。