常規超聲、超聲造影、鉬靶X線、磁共振成像及聯合檢測對早期乳腺癌患者的診斷價值*

周雅筠，謝瑾，張蓓，趙麗娜，項一寧，谷穎***

(1.貴州醫科大學 醫學影像學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院 超聲中心，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫科大學附屬醫院 病理科，貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，據2020年全球癌癥發病率統計，女性乳腺癌已超過肺癌成為最常見的癌癥[1]。由于人口基數大，中國女性乳腺癌發病人數及死亡人數均居世界首位，且發病年齡趨于年輕化[2-3]，早期識別并準確診斷乳腺癌在治療、預后有著重要的臨床意義。早期發現和診斷乳腺癌對預后有很大貢獻，是降低死亡率、延長患者生存時間和提高生活質量的有效策略[4-8]，醫學影像學技術在早期乳腺癌診斷中有著重要地位[9]。目前用于診斷早期乳腺癌的影像學技術多種多樣，然而每種檢查方式都有其局限性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是一種現代技術，與傳統超聲相比，它可以更準確地實時評估灌注變化和病變的微血管結構[10]。目前國內外學者多將鉬靶X線、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與常規超聲診斷早期乳腺癌的診斷效能進行比較[11-15]，但CEUS與前3者對比研究較少。因此，本研究通過比較4種影像檢查在早期乳腺癌中的診斷價值，為乳腺癌早期診斷提供影像學資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

收集2021年1—11月有明確病理診斷的乳腺及乳腺良性病變患者，納入標準：(1)術前均行常規超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI檢查；(2)18歲及以上女性；(3)患者在被告知檢查流程及風險后，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期/哺乳期；(2)對造影劑過敏；(3)檢查前行放療、化療或內分泌治療；(4)有嚴重心血管系統、呼吸系統和免疫系統疾病。共納入早期乳腺癌女性患者21例、乳腺良性病變患者20例，年齡27～65歲、中位45歲。本研究經學校倫理委員會審核批準(2021倫理第152號)。

1.2 研究方法

1.2.1鉬靶X線攝影檢查 使用鉬靶X線機(美國 GeniusTM,SELENIA Dimensions)對所有患者常規雙側乳腺的正位與斜側位攝片，必要時進行局部加壓放大，斜側位攝片投照角度需垂直于胸大肌外側緣走行方向；觀察病變的大小、形態、邊界及內部鈣化等情況。

1.2.2常規超聲檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國Siemens,ACUSON Sequoia)，采用6 MHz～18 MHz高頻線陣探頭。觀察乳腺包塊位置、大小、形態、邊界、內部回聲、后方回聲有無衰減、距乳頭的距離、乳腺包塊內部及周邊的血流情況，選擇血流信號最明亮的血管取頻譜測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和阻力指數(resistance index，RI)。

1.2.3CEUS檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國 Siemens，ACUSON Sequoia)，采用4 MHz～10 MHz高頻線陣探頭，通過靜脈注射CEUS劑SonoVue(意大利 Bracco)4.8 mL。進行造影檢查后存儲動態造影圖像并分析，觀察分析病灶的增強時相、增強水平、造影劑分布特征、造影后形態特征及邊界情況、增強造影前后病灶大小的變化、較周圍組織消退快慢及有無滋養血管等。

1.2.4MRI檢查 使用配備乳腺專用線圈的Ingenia 3.0T型MRI掃描儀(荷蘭Philips)對患者進行檢查，患者采取俯臥位，雙側乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。觀察病灶位置、大小、形態及邊界等。

1.2.5圖像分析 鉬靶X線攝影及MRI圖像由兩名經驗豐富的放射科醫師讀取圖像診斷，常規超聲及CEUS圖像由2名經驗豐富的超聲科醫師完成。當出現分歧時，共同審閱圖像，討論并達成共識。根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2021版)》[16]對鉬靶X線攝影、常規超聲、MRI檢查的病灶通過乳腺影像報告與數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)進行分類，將BI-RADS分類為3類和 4a類結節視為良性結節，4b、4c及5類結節視為惡性結節。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件，各組間兩兩比較采用χ2檢驗，以手術病理結果為診斷金標準；分別計算常規超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值；以病理結果為金標準，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(areas under the curve，AUC)；采用Z檢驗比較AUC的差異；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項影像學檢查的診斷結果

常規超聲BI-RADS分類提示良性結節11例，惡性結節30例；CEUS預測模型提示良性結節16例，惡性結節25例；鉬靶X線提示良性結節24例，惡性結節17例；MRI檢查提示良性結節10例，惡性結節31例。

2.2 各項影像學檢查單獨或聯合應用的診斷效能

常規超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI檢查單獨診斷及聯合診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性結果見表1，其中CEUS檢查單獨診斷早期乳腺癌的特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性最好，MRI檢查的敏感度最好，4種影像學檢查方法聯合應用時診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性均最好。以病理檢查為金標準，常規超聲、CEUS、鉬靶X線、MRI單獨檢查及聯合檢查診斷效能見圖1，單獨檢查時CEUS的AUC為0.75較其余3者高，聯合診斷時4者聯合AUC為0.90較其余診斷方法高。

表1 常規超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI單獨診斷和聯合診斷效能Tab.1 Diagnosis efficacy of conventional ultrasound,CEUS,mammography,and MRI alone and combinations

圖1 不同影像學方法單獨檢查及聯合檢查對判斷乳腺結節性質能力的ROC曲線Fig.1 ROC curves showing the ability of different imaging technique alone and their different combinations in diagnosing breast nodule nature

3 討論

近年來，乳腺癌已成為全球女性最常見的癌癥之一[1,17]。由于早期乳腺癌缺乏典型癥狀與體征，影像學檢查對于早期乳腺癌的診斷顯得尤為重要。本研究中4種影像學方法單獨檢查診斷早期乳腺癌時，CEUS特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性最好，MRI檢查的敏感度最好。由于CEUS對于病變內微血管分布及灌注特征的可視化而言具有相當大的優勢[18]，同時具有很高的空間和時間分辨率，有助于癌癥的形態學分析以及微循環和血流動力學特征的功能評估[19]，因此4種檢查方法中CEUS有著一定的優勢。Bilimoria等[20]認為MRI是檢測乳腺癌最敏感的方法，MRI掃查范圍大，對軟組織有著較高的分辨力。然而，由于腫瘤組織學的多樣性，MRI可呈現多種圖像特征，使得MRI產生特異度降低，假陽性率升高的情況[21-22]，本研究也出現此情況。除此之外，MRI檢查價格昂貴，且檢查時間較長，對放置有金屬異物或幽閉恐懼癥患者無法進行檢查。鉬靶X線檢查在過去被認為是篩查和早期檢測乳腺癌的重要檢查方法，對鈣化尤其是微鈣化的檢出有著極大的優勢，然而鉬靶X線受到乳房密度的限制，使其敏感度降低[23]；此外，乳腺癌產生的微鈣化與體積大的良性腫塊局部缺血壞死產生的鈣化在鉬靶X線上也難以區別，使其特異度降低[24]，因此本研究中鉬靶X線單獨診斷早期乳腺癌敏感度及特異度均不高。常規超聲不僅可以動態多切面地觀察病灶，而且對腋窩淋巴結、乳腺周圍組織的病變也可同時觀察；超聲對致密性腺體層次顯示清楚，可彌補鉬靶X線檢查對此類患者的缺陷[25]。但是常規超聲對早期乳腺癌的診斷缺乏特征性，對于一些低回聲病灶容易誤診，尤其是乳腺炎癥病變及非腫塊型乳腺癌。

本研究中，常規超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI單獨診斷的特異度及準確性都不高，單一的影像學檢查手段具有局限性，因此本研究提出4種檢查方法兩兩組合、3種組合以及4種檢查方法組合聯合診斷，以得到診斷效能高的檢查手段。其中4者方法聯合診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性均較其余組合方式好。鉬靶X線對微鈣化的顯示具有其優勢，但是對于腫塊的顯示存在不足；常規超聲可以彌補鉬靶X線這一缺陷，MRI作為檢測乳腺癌最敏感的方法，但是其特異性不高，容易出現假陽性；CEUS通過對病變微血管的分布及灌注方式的不同對可疑病灶進行分析，從而提高特異性，4者聯合診斷可以互相取長補短，提高診斷效能。兩兩組合方式中常規超聲聯合超聲造影較其余組合方式具有較好的診斷效能，通過常規超聲檢查出可疑病灶聯合CEUS對病變進行進一步分析從而提高診斷效能，從經濟及診斷效能考慮，該兩者聯合診斷也值得推廣。

由于早期乳腺癌患者癥狀體征不典型，單一的影像學檢查診斷早期乳腺癌具有難度，常規超聲、CEUS、鉬靶X線及MRI檢查各有其特點、優點及不足之處，本研究中單獨應用CEUS檢查較其他具有更好的診斷效能，4種檢查方式聯合診斷更能夠提高其診斷效能，多種影像學的聯合診斷，為臨床醫師在選擇檢查方法時提出了建議，對于早期乳腺癌的早診斷、早治療有重要臨床意義。

本研究具有一些局限性：首先，本研究樣本數偏少，有待進一步擴大樣本進行研究；其次，本研究不包括多灶性病變，因CEUS一次只能研究1個病變，因此CEUS檢查也具有一定的局限性；最后，本研究中CEUS對乳腺病灶良惡性的預測沒有使用定量參數，未來可將定量參數指標用于CEUS預測乳腺病灶良惡性的研究。單獨應用CEUS診斷早期乳腺癌診斷效能高于其余3種影像學方法，聯合診斷時4者聯合診斷效能高于其他組合。