混合痔患者術后不同心理狀態與疼痛評分、疼痛應激水平及換藥依從性的關系*

許云霞，郝麗，裴曉璐，吳承東，徐國麗，石春紅，李宇棟**

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院 肛腸科，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院 質控小組，北京 100010；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院 腫瘤外科，北京 100010；4.首都醫科大學附屬北京中醫醫院 瘡瘍血管外科，北京 100010)

痔是臨床常見且多發的疾病，可分為內、外痔和混合痔[1]。內痔發生于肛門齒狀線以上，根據便血情況和有無痔脫出分為Ⅰ～Ⅳ度，外痔位置在齒狀線以下，肛門附近，可分為結締組織性、靜脈曲張性、血栓性、炎性4種類型，混合痔是齒狀線同一側既有內痔又有外痔、且內外痔血管叢相互融合[2-3]。混合痔主要通過手術治療，效果理想，安全性較高；但手術具有一定的創傷性，加之肛門周圍神經敏感，患者術后常伴有不同程度的疼痛感覺[4]。肛門又是排泄口，術后創面為開放性，極易造成感染，增加患者疼痛程度，因此部分患者術后換藥表現出抗拒情緒，不利于術后康復治療，也影響患者生活質量[5]，關于患者心理狀態是否與術后疼痛、換藥依從性的研究未見報道。因此，本研究對混合痔術后患者心理狀態進行調查，探討術后疼痛應激和換藥依從性，為臨床對混合痔術后治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年1月—2022年1月收治的混合痔術后患者162例作為問卷發放對象。納入標準：(1)年齡性別不限;(2)符合混合痔診斷標準[6]、并進行手術治療;(3)具有一定的讀寫能力;(4)知情并自愿參與本研究。排除標準：(1)患有嚴重心理障礙疾病;(2)精神異常;(3)患有傳染性疾病;(4)肝、腎等臟器嚴重損傷;(5)患有其他軀體疾病;(6)無法完成研究相關調查問卷者。

1.2 方法

術后3 d時對患者采用自制問卷進行問卷調查，內容包括患者性格、年齡、月收入、文化程度、婚姻狀況等一般資料和換藥依從性情況。換藥依從性問卷共5個條目，總分100分，分數越高表示依從性越好。克隆巴赫(信度)系數(Cronbach's α)是目前社會研究最常用的信度指標(系數越高，即工具的信度越高，介于0.70～0.98均屬于高信度)，本次問卷預調查Cronbach's α系數為0.810。在對患者進行調查前，向自愿參與本研究調查的患者詳細介紹調查的目的及意義，并給予問卷填寫方法的指導。為了防止外界因素干擾，在調查過程中患者家屬暫且回避，使患者處于一個相對獨立的空間，進行匿名填寫，當場回收并檢查問卷填寫的完整性。

1.3 觀察指標

1.3.1患者術后心理狀況 采用凱斯勒10量表(Kessler 10)評價混合痔患者術后心理狀況。Kessler 10量表是一個發現人心理狀態危險因素的自評量表，該量表10個條目，采用5級評分法，總分10～50分，分數越高心理狀態越差[7]。根據Kessler 10量表總分可將心理狀態分為4個等級：10～15分為Ⅰ級，表示心理狀態良好；16～21分為Ⅱ級，表示心理狀態一般；22～29分為Ⅲ級，表示心理狀態較差；30～50分為Ⅳ級，表示心理狀態很差。根據患者心理狀態評分情況將Ⅰ級、Ⅱ級患者納入心理狀態良好組，Ⅲ～Ⅳ級患者納入心理狀態不良組。

1.3.2病情及治療情況 通過查閱電子病歷收集患者病情及治療情況，包括病程、內痔分度、外痔分類、手術方式等。

1.3.3疼痛水平指標 術后3 d時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者術后疼痛進行評價。VAS疼痛評分標準：0分，代表患者沒有任何疼痛感；3分以下，代表患者出現了輕微的疼痛，但是尚可以忍受；4～6分，患者有明顯的疼痛，會影響到睡眠質量，尚還可以忍受；7～10分，患者出現強烈的疼痛，難以忍受，影響到睡眠質量和食欲。疼痛應激水平指標：術后第3 天清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清前列腺激素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(substance P，SP)，試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司；采用膠乳凝集試驗法檢測C反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)，試劑盒購自天津美德太平洋科技有限公司。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 問卷回收情況及患者心理狀態調查情況

本次研究共發放162份問卷，收回有效問卷157份，回收率96.91%。157例患者Kessler 10評分范圍10～35分，平均(21.46±5.85)分，其中Ⅰ級～Ⅱ級73例、Ⅲ～Ⅳ級84例，將Ⅰ級、Ⅱ級患者納入心理狀態良好組，Ⅲ～Ⅳ級患者納入心理狀態不良組。

2.2 一般資料

兩組患者性別、年齡、文化水平、家庭月收入、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同心理狀態混合痔患者的一般資料比較Tab.1 The general data of patients with different psychological states in patients with mixed hemorrhoids

2.3 病情及治療情況

兩組患者病程、內痔分度、外痔分類、手術方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同心理狀態患者的病情及治療情況比較Tab.2 Conditions and treatments of patients with different psychological states

2.4 VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性評分

心理狀態不良組患者的VAS評分、血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好組，換藥依從性評分低于良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同心理狀態患者VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性評分比較Tab.3 The VAS scores,pain stress levels,and scores for compliance to dressing change in patients with different psychological

2.5 術后患者心理狀態與VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性的關系

多因素logistic逐步回歸分析結果顯示，VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性是混合痔術后患者心理狀態不良的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 混合痔患者術后心理狀態與VAS評分、疼痛應激水平及換藥依從性的關系Tab.4 Relationship of postoperative psychological state with the VAS score,pain stress level,and compliance to dressing change in patients with mixed hemorrhoids after treatment

3 討論

混合痔是臨床常見且多發疾病，手術是其主要治療方式，由于手術存在一定創傷性，以及肛門位置特殊，術后患者多伴有疼痛，且易并發感染[8-9]。此類患者術后創面需給予藥物涂抹、止血、敷料等手段治療，需反復換藥，而混合痔患者術后出于個人隱私以及疼痛感等因素，往往會導致其換藥依從性低下，不利于術后恢復。本研究將Kessler 10量表用于篩選混合痔術后患者心理狀態，將Ⅰ級、Ⅱ級患者分為心理狀態良好，Ⅲ級、Ⅳ級患者分為心理狀態不好，結果顯示，73例患者心理狀態良好，84例心理狀態不好，可見混合痔術后心理狀態不好患者占比較高，值得臨床關注。考慮當前混合痔患者術后心理狀態與術后疼痛和換藥依從性的關系類報道罕見，因此，本研究探究疼痛應激和換藥依從性與混合痔患術后患者心理狀態的關系。

本研究將心理狀態良好組與不良組的一般資料進行對比，結果顯示，兩組性別、年齡、文化水平等一般資料差異不大，提示，性別、年齡、文化水平、家庭月收入、婚姻狀況等因素對混合痔術后患者的心理狀態影響不大。本研究將兩組患者病情及治療情況進行分析，結果顯示差異無統計學意義，提示混合痔術后患者的病情及治療情況對其心理狀態影響不顯著。本研究對患者術后疼痛進行評分，結果顯示心理狀態不良組VAS評分高于心理狀態良好組，且換藥依從性評分低于心理狀態良好組。分析原因，肛門解剖位特殊，屬于患者較私密部位，且肛周血管和神經豐富，極為敏感，患者術后創傷、換藥刺激、排便刺激等均會增加疼痛，造成患者神經緊張，產生恐懼心理，導致其換藥依從性低下，增加并發癥發生率，不利于患者康復，形成惡性循環。

本研究對術后患者血清疼痛應激指標PGE2、SP、CRP水平進行檢測，結果顯示心理狀態不良組血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好組。結果提示，血清PGE2、SP、CRP水平升高與術后患者心理狀態不好有關。PGE2是機體重要的細胞生長和調節因子[10]，在炎癥網絡中具有重要作用，可激活免疫細胞，引發免疫反應[11]。謝浩亮等[12]研究顯示，與較術前比較，重度痔瘡患者術后3d、7d血清SP、PGE2水平較術前升高。PGE2水平升高導致患機體免疫功能紊亂，造成免疫失衡，亦或引發神經炎性反應，促進患者不良情緒的發生。SP是疼痛信息傳遞的神經肽，分布極其廣泛，SP可通過抑制鉀離子、鈣離子通道的活性，從而改變神經元的興奮性[13-14]。SP在調節情緒的腦組織區域含量較高，抑郁癥患者的血清SP水平明顯高于正常人群[15]，SP水平升高與患者不良情緒的發生存在明顯關系。CRP為機體應激反應的敏感指標正常情況下其濃度較低，但當機體感染、創傷、應激時可顯著升高[16]。王湛輝等[17]研究顯示，Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者術后3d、7d血清CRP水平較術前升高。術后患者心理狀態與VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性相關性分析，結果證實了VAS評分、疼痛應激水平、換藥依從性是術后患者心理狀態不良的危險因素。

綜上所述，混合痔患者術后心理不好狀態占比較高，值得臨床重視，存在這種現象可能與術后患者疼痛應激強烈，換藥依從性差以及血清疼痛應激指標PGE2、SP、CRP水平有關，臨床在治療混合痔患者術后創面愈合的同時要盡量減輕患者疼痛，提高患者換藥依從性，預防患者術后心理不良狀態的發生。