不同手術時點人工股骨頭置換術聯合加速康復鍛煉對高齡老年股骨粗隆間骨折的療效*

梁耘，張斌，李昌坤，楊先武，戴偉，周珊

(江油市人民醫院 下肢關節科，四川 江油 621000)

股骨粗隆間骨折是股骨小粗隆水平以上至股骨頸基底部以下骨質連續性和完整性中斷的一種骨折，多見于老年人[1]，骨折多以粉碎或不穩性為主；由于高齡患者骨量低、骨折愈合能力弱，較青中年人更易出現延遲愈合現象[2]；此外，高齡患者基礎疾病復雜，對手術以及術后康復均存在挑戰。人工股骨頭置換術對于高齡老年股骨粗隆間骨折的治療效果已經獲得臨床肯定，該方法不必考慮骨折愈合過程，可避免內固定治療的各種并發癥，縮短康復期[3-4]。加速康復理念以循證醫學為基礎，通過多學科共同協作實施圍術期護理，可更好的促進患者康復，降低術后并發癥[5-6]。部分學者認為對于高齡股骨粗隆間骨折患者，在其身體條件允許的前提下，應盡早手術[7]；另有學者認為術前應有足夠的時間治療高齡患者的內科疾病以降低手術風險[8]。對于不同手術時機對于高齡股骨粗隆間骨折患者機體的影響鮮有研究。基于此，本研究對不同時機行人工股骨頭置換術聯合加速康復理念的高齡股骨粗隆間骨折患者的療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2020年1月診治的高齡股骨粗隆間骨折患者104例，根據手術時機進行分組，其中創傷至手術時間≤24 h為A組(n=55)、>24 h為B組(n=49)。納入標準：(1)診斷標準參考《骨與關節損傷》[9]以及《外科學》[10]中有關標準;(2)單側閉合性股骨粗隆間骨折;(3)75～89歲;(4)患者及其家屬均對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并身體其他部位骨折;(2)貧血或凝血功能障礙者;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥3級;(4)病理性骨折或陳舊性骨折患者;(5)合并腫瘤、精神障礙、急慢性感染等疾病者。收集兩組患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、患側、骨折分型、ASA分級、基礎疾病一般資料。

1.2 治療方法

1.2.1人工股骨頭置換術 患者入院后完善血尿常規、肝腎功能、心電圖等各項常規檢查，患肢以適宜重量持續皮牽引，術前30 min給予靜脈滴注抗生素；患者靜-吸復合麻醉或腰麻后，取健側臥位，以大粗隆為中心取長約15 cm弧形切口，逐層分離皮下組織，鈍性分離闊筋膜張肌、臀中肌間隙，部分離斷外旋肌群，顯露骨折斷端；T形切開關節囊，患肢膝關節屈曲90 °，適度內旋髖關節，使外側高于轉子頂點。在小粗隆上方1 cm～1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，并修剪髖臼附近軟組織、關節囊以及殘留韌帶。采用槽式骨刀對股骨端進行骨髓腔開髓，復位骨折，重建大小粗隆。對髓腔進行擴髓，復位股骨頭后，選擇適宜的假體股骨柄，采用骨水泥輔助固定，安置股骨頭并復位，確定合適后，采用多種抗病毒藥物進行聯合局部注射以鎮痛，充分止血后置引流管，關閉切口。術后給予常規抗凝、抗感染治療。

1.2.2加速康復鍛煉干預 術前結合視頻、宣傳手冊向患者及其家屬介紹手術相關知識，包括手術過程、術后治療、并發癥處理方法等。提前指導患者開始呼吸機及肢體力量的鍛煉，促使患者熟悉術后康復鍛煉具體操作方法。指導患者進行呼吸肌群鍛煉，術后7 d內，患肢進行持續被動功能鍛煉；第8天開始進行主動和被動鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料 詢問并記錄兩組患者性別、年齡、BMI、患側、骨折分型、ASA分級及基礎疾病等一般資料。

1.3.2圍術期指標 統計兩組患者手術時間、顯性失血量、隱性失血量、術后首次負重時間及住院時間；其中顯性失血量=術中紗布、手術單增加凈重+吸引器瓶增加重量-沖洗液重要+無菌紗布敷料增加凈重；隱性失血量=理論總失血量-顯性失血量。

1.3.3髖關節功能 采用Harris髖關節評分量表評估患者術前、術后3個月、6個月及1年門診隨訪時的髖關節功能，該量表共包括關節功能、疼痛、急性以及關節活動度4個方面，滿分為100分，80分以上可視為髖關節功能良好，其分值與髖關節功能恢復成正相關[11]。

1.3.4疼痛程度 采用中華醫學會疼痛學會監制的疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)于術前、術后12 h、1 d、3 d、7 d時進行評估，根據患者疼痛程度從無至劇痛計為0～10分，分數越高表示痛疼越嚴重[12]。

1.3.5日常生活能力 采用Barthel指數于術前、術后3個月、6個月、1年門診或者電話隨訪評估，包括進食、步行、大小便控制、洗澡、上下樓梯等10個維度，滿分為100分，分值越高表示患者日常生活能力越好[13]。

1.3.6血清學指標 兩組患者于術前、術后7 d時空腹采靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平。

1.3.7術后并發癥 統計兩組患者術后6個月時并發癥發生率，包括感染、靜脈血栓、關節脫位等近期并發癥及術后2年關節松動、假體周圍感染等遠期并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、BMI、患側、骨折分型、ASA分級、基礎疾病一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 圍術期指標

兩組患者手術時間、顯性失血量、術后首次負重時間及住院時間等圍術期指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組隱性失血量高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、顯性失血量、術后首次負重時間及住院時間比較Tab.2 Comparison of operation time,obvious blood loss,post-operative first weight-bearing time,and hospital stay time between both

2.3 髖關節功能及日常生活能力

兩組患者術前及術后3個月、1年時髖關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月時A組評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術前及術后3個月、1年時日常生活能力評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月時A組評分高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者髖關節功能及日常生活能力比較Tab.3 Comparison of hip joint function and activities of daily living between both

2.4 疼痛程度

兩組患者術前及術后各時點疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后各時點疼痛評分比較Tab.4 Comparison of pain degree between both groups before and after

2.5 IL-6、IL-10及TNF-α水平

兩組患者術前IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d 時A組水平低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術前、術后IL-6、IL-10及TNF-α水平比較Tab.5 Comparison of levels of IL-6,IL-10,and TNF-α between both groups before and

2.6 術后并發癥

兩組患者術后2年均未出現遠期并發癥，近期并發癥發生率兩組比較，差異無統計學意義(連續性校正χ2=0.025,P=0.874)。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]Tab.6 Comparison of postoperative complications between both groups[n(%)]

3 討論

人體股骨粗隆部有充足的血運滋養，當股骨粗隆間骨折發生后，愈合較快，若不采取有效的復位治療，可能出現髖內翻并發癥，導致患者髖關節功能的減退或者喪失[13]。與青壯年相比，高齡老年患者的體質較差，器官功能衰退明顯，經過長時間的臥床休養容易出現各種疾病，故迅速控制疾病的惡化、有效預防臥床并發癥是高齡股骨粗隆間骨折治療成功的關鍵。人工股骨頭置換作為高齡老年股骨粗隆間骨折的常用治療方式，具有減少骨折不愈合風險、減少臥床時間、避免骨折局部塌陷等優點[15]。

高齡股骨粗隆間骨折患者的手術目的在于使患者早日負重、盡快恢復肢體功能，減輕疼痛以及改善髖關節活動范圍等[16]。而傳統的內固定治療存在關節松動、斷裂發生率高的局限性，同時高齡患者常伴有骨質疏松，內固定術后需要一定的臥床時間獲得前期的穩定性，對術后恢復進程有一定的影響。人工股骨頭置換術具有標準的骨水泥型股骨假體，可避免骨折塌陷、不愈合等風險，同時可縮短術后恢復進程。既往研究認為股骨粗隆間骨折患者入院后在無手術禁忌癥的前提下，應盡早接受手術治療，并認為24 h內接受手術可減少老年患者術前疼痛以及臥床時間，減少并發癥，有利于術后早期康復[17-18]。但對于高齡老年患者，是否同樣適用，暫無統一結論。本研究對創傷后24 h內接受手術以及24 h后接受手術患者進行比較，結果顯示兩組患者手術時間、顯性失血量、術后首次負重時間以及住院時間比較差異無統計學意義，A組隱性失血量顯著高于B組，提示高齡老年患者24 h內接受手術可能會增加隱性出血量，與既往研究結果[17-18]不一致。分析其原因，可能是在創傷早期，患者骨折端持續出血，骨折斷端周圍缺少有效限制出血的關節囊等結構，從而影響血流動力學穩定性；同時創傷后即接受麻醉、手術擴髓等外界刺激，綜合作用可能會增加隱性失血量。筆者認為高齡股骨粗隆間骨折患者身體機能退化，基礎疾病多，需要根據患者情況權衡利弊，選擇適合患者的手術時機，若早期手術失血量較多，可通過嚴密檢測患者血常規，合理選擇輸血治療，對癥治療基礎疾病，為手術提供更好的身體條件，從而減少手術刺激，促進患者的術后恢復。本研究結果還提示高齡老年患者盡早接受手術，可促進髖關節功能、日常生活能力的恢復，并能降低炎性因子水平。骨折發生后，周圍組織水腫雖發生，但可辨認，且剛開始愈合，手術對骨折的干擾不大。隨著手術時間的延長，骨折周圍血腫激化，同時會發生軟組織攣縮，增加手術難度，影響骨折愈合[19]。此外，高齡患者對機體變化的適應能力差，骨折的發生對其心功能、呼吸功能、腎功能等更容易造成影響，導致老年患者應激反應能力降低，炎癥因子水平較高，從而影響手術預后；手術時機的延長，患者機體會因生理應激出現較多病理性變化，從而影響術后康復[20-21]。但兩組遠期髖關節功能、日常生活能力比較無明顯差異，推測可能與圍術期加速康復護理方案的實施有關，既往研究已經證實良好的圍術期護理可促進術后康復[22-23]。本研究中統計兩組不同手術時機患者術后并發癥的發生情況，發現手術時機對并發癥的發生并無明顯影響。考慮其原因，一方面可能與手術治療的優勢有關，在手術治療后，人工股骨頭為患肢提供了有力支持，患者可盡早下地，減少肺炎、褥瘡以及髖內翻畸形等并發癥的發生[24]。另一方面，本研究中術后采用加速康復護理，勤拍后背可促進肺部痰液排除，減少感染風險；下肢按摩可防止下肢血栓發生，等等諸如此類的術后護理均可將降低術后并發癥發生率。

綜上所述，對于接受人工股骨頭置換術聯合加速康復理念治療的高齡老年股骨粗隆間骨折患者，盡早接受手術可促進其髖關節功能以及日常生活能力的恢復，但在圍術期應嚴密監測患者血常規，及時給予輸血治療。但本研究中因高齡老年人年老體弱，并發癥較多，增加了樣本量選擇的困難性，導致樣本量不夠充足，對結果可能存在一定的影響。