非急救醫療轉運助力構建“以患者為中心”的醫聯體雙閉環管理體系
——以上海市為例

路衛東 上海聆鄰健康科技有限公司

沈瓏 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）主要是指不同類型、層級的醫療機構通過縱向或橫向的資源整合形成的醫療機構共同體[1]。我國有文獻記載的最早醫聯體可追溯到1984年，當時，由沈陽市中心醫院、鐵西區八家廠礦職工醫院和三所區屬衛生院聯合起來，組成了第一個醫療協作聯合體[2]。到1986 年，全國11 個省市共建立了984 個醫療協作聯合體，約1600 多個醫療衛生單位參加了橫向聯合[3]。此后20 年間，醫聯體工作處于平穩發展期，社會沒有對醫聯體的發展和推進進行過多的研究和關注。2009 年，隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，醫聯體建設又開始進入一個蓬勃發展的階段[4]。

醫聯體閉環管理模式立足于醫院提供醫療的角度，將醫聯體內提供醫療服務的流程形成閉環管理，從患者角度來說，閉環管理流程都忽略了一個重要的環節——轉運環節。因此，醫聯體的閉環管理還未真正形成。本研究將探索建立“以患者為中心”的醫聯體雙閉環管理體系，并以實證說明非急救轉運等醫療延伸服務在閉環管理中的重要作用。

一、“以患者為中心”的醫聯體雙閉環管理模式

（一）“以患者為中心醫療服務”

1950 年代，美國最早提出“以患者為中心的醫療服務”（Patient-Centered Care），隨后其得到不斷發展。1987 年，美國Picker 研究所提出“以患者為中心醫療服務”的八項原則。原則體現了“以患者為中心醫療服務”的核心概念：提供便捷、快速的就醫通道，提供持續的、無縫連接的醫療服務，尊重患者價值和偏好并提供可靠有效的治療，協調和整合醫療服務，加強醫患溝通和分享相關信息，關注患者心理和情緒，提供安全、舒適的就醫環境，重視患者家屬、護理者與朋友的參與[5]。

20 世紀90 年代，我國部分大型公立醫院推出了縮短平均住院日、開設急救綠色通道等“以病人為中心”的改革[6]。目前，“以患者為中心醫療服務”還局限于圍繞特定醫療機構提供的服務展開；而真正的“以患者為中心醫療服務”應該是涵蓋醫療機構服務、醫療延伸服務及醫療支持服務的，是一種全面考慮患者需求的醫療服務形式。因此，“以患者為中心”醫聯體管理模式應覆蓋醫聯體內部各醫療機構、醫聯體外部醫療機構、轉運出行機構、醫療信息平臺等，患者在就醫過程中的意愿、感受和需求都得到最大程度的滿足。

（二）醫聯體雙閉環管理模式

閉環管理最初主要應用于企業管理，是根據管理封閉、控制和信息系統等原理形成的一種管理方法[7]。著名的封閉管理理論、戴明環理論（PDCA）提出了將管理活動分成涵蓋計劃、執行、檢查、處理四個階段的持續優化、周而復始的閉環管理體系，使管理活動的質量和效率不斷呈階梯式上升[8]。將閉環管理應用于患者在醫聯體等醫療機構就醫的全流程周期，可實現患者從計劃就醫到完全結束就醫回到居住地的每一個節點都置于管理和服務中，使患者接受無縫隙、順暢的就醫過程，實現“以患者為中心的醫療服務”。

信息化大數據時代提升了患者就醫的及時性和便利性。醫聯體應充分利用這一優勢，建立面向患者的線上和線下的雙閉環管理模式。

患者在醫聯體就醫有多種方式，涉及上下聯動、雙向轉診的流程，一般包括以下幾個方面的內容：到醫聯體下級醫療機構（社區醫院或二級醫院）進行初診或復診及相應檢查；必要時向上轉診到醫聯體上級醫療機構或醫聯體外其他醫療機構；上級醫療機構在收治患者后，根據患者病情實施檢查、治療；入院患者在進行標準化臨床路徑治療結束后，仍需要康復護理時，轉診到下級醫療機構或醫聯體外其他醫療機構；康復后回到住所；必要時再次進入復診或隨訪流程。

在患者就醫的線下閉環管理模式中，各節點為患者的位置，如住所、醫療機構等，醫療機構包括醫聯體中的如社區醫院、二級醫院、三級醫院等各級醫院或醫聯體外各級醫院。患者在醫療機構的醫療活動包括掛號、初診、檢查等；節點之間的連線為患者在各位置間的轉移，患者在各節點位置之間的轉移方式一般包括120 急救轉運、非急救醫療轉運和其他普通轉運。

在線上閉環管理模式中，信息系統建立有患者端和醫生端入口，患者端系統提供醫療機構、醫療活動和轉運方式的選擇；醫生端可以處理患者就醫活動，幫助患者轉診到其他醫療機構、上傳檢查結果和幫助患者選擇轉運方式等（見圖1）。

通過線上醫聯體預約、繳費、轉診、轉運、評價等閉環信息流程和線下的醫聯體閉環就醫流程，可幫助患者基本建立從住所到各醫療機構以及各醫療機構之間無縫連接的醫療就診流程，增加了患者就醫的好感度，縮短了就醫等待時間。

二、非急救醫療轉運助力醫聯體雙閉環管理模式的實例分析

（一）非急救轉運企業的運營數據

某家非急救轉運企業于2021 年1 月到2022 年1 月間在上海地區服務的訂單數超過5000 單，月訂單數增長率顯示，2021 年9 月以后，訂單數持續增長；2021年2 月、5 月、6 月和8 月均出現負增長，這與當時上海疫情的反彈有關，許多患者將就醫時間推遲，一些住院患者也選擇了推遲出院。另外，2 月份處于春節期間，由于春節習俗，醫療機構通常在春節期間收治的患者數量處于低位。通過企業在養老機構、社區等的持續宣傳，與醫療機構積極合作，并持續提升服務質量，在2021年9 月后，企業業務量穩步增長。

非急救轉運的類型包括入院、出院、轉運和其他無障礙出行。2021 年1 月到2022 年1 月的運營數量顯示，轉院的服務量最大，占總量的51%以上；其次是出院服務量，約為42%；入院和其他無障礙出行的服務量分別占4%和2%左右。

出院和轉院是非急救轉運承擔的主要轉運類型，2021 年4 月以前，出院占比明顯高于轉院占比；4 月以后，轉運業務量顯著上升，出院占比穩中有降，轉運占比僅5 月份低于出院占比；其他月份，轉院占比均明顯高于出院占比。這與企業自4 月開始，逐步與部分二級醫院建立合作關系有關。

（二）非急救轉運企業的服務拓展

這家服務長三角地區非急救轉運的企業于2019 年12 月開始在上海地區開展業務。業務開展之初，其非急救轉運的類型以出院為主。隨著市場的深入拓展，尤其是企業發現醫聯體雙向轉診模式對轉運的潛在需求，其積極探索與醫院合作，轉運業務量顯著上升。在后期的服務中，企業會尋求將轉運平臺嵌入線上醫聯體信息平臺。

如果在“以患者為中心”的醫聯體雙閉環管理體系的線上系統中嵌入轉運模塊，那么患者需要轉診到其他醫院時，可以自行申請轉運服務，或由醫生幫助在平臺上申請轉運服務，醫生可以根據患者病情和身體狀況，選擇救護車輛、非急救轉運車輛或普通車輛為患者服務。這樣，患者在醫院之間轉運時，不需要花費更多的精力安排轉運車輛，即可接受連貫、無縫的醫療服務，有利于增加患者就醫的舒適感。

企業運營數據顯示，患者對于入院和其他無障礙出行服務一直都有需求，但是業務量都比較小。這與目前非急救轉運服務仍然未獲得公眾的廣泛知曉有一定關系。非急救轉運企業的服務點一般設置在醫院周邊，患者及家屬在醫院就醫的過程中易于發現并可在需要的時候使用轉運服務，入院患者和其他無障礙出行者一般都是使用過非急救轉運服務的客戶。

如果在“以患者為中心”的醫聯體雙閉環管理體系的線上系統中嵌入轉運模塊，那么患者在利用線上系統就診時，就可以充分利用非急救轉運服務。如果非急救轉運服務能夠嵌入到更廣泛的場景中，如智慧養老、智慧生活、智慧社區等其他方便市民的線上平臺，則非急救轉運和無障礙出行服務就會逐步成為市民，特別是老年市民、殘障市民方便生活的重要助力者。

三、結論與展望

本研究構建“以患者為中心”的醫聯體線上線下雙閉環管理體系，轉運環節將閉環管理體系中的所有節點連接起來。實際運營案例顯示，非急救轉運在醫聯體運行中的需求逐步釋放，隨著這一業務的持續推廣，服務量將日益增加。納入研究的企業運營數據顯示，轉院數量最多，占總量的51%以上，可能的原因在于：一方面，上級醫院由于診療壓力需要縮短患者住院日和提高床位周轉率，許多患者需要延長康復治療周期；另一方面，下級醫院也需要加強與上級醫院的合作、提高醫療水平和患者的收治率，因此，有資質的非急救轉運企業參與醫院的轉診服務，可加速轉運需求的釋放。

由社會力量參與的非急救轉運業務目前的主要困境為：一是非急救醫療轉運還未能納入醫保，且要維持運營的正常進行，轉運費用高于120 急救費用，因此，許多需要服務的患者由于價格因素，不得不放棄；二是非急救轉運服務運營初期，運營穩定性受外界因素干擾較大，如疫情原因、用戶觀念及其他限制因素等，使企業舉步維艱。因此，政府相關部門應采取一定措施加大扶持力度。