痰瘀互結證新論?

胡鏡清

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫藥科技發展中心，北京 100075)

怪病多痰，久病必瘀，痰瘀互結證是許多慢性疑難疾病共有的基礎證，也是臨床診治的難點。近年來隨著疾病譜的變化，與痰瘀互結相關的慢性疑難疾病迅速增長，痰瘀互結證越來越受到人們的關注，研究成果頗豐，認識日漸深化[1]。20世紀90年代，“痰瘀互結證”被納入國家標準正式面世[2]，但有關的探索顯然更早[3-5]。為此，筆者在系統梳理相關研究成果基礎上，結合自身研究結果及思考，對痰瘀互結證的概念、病因病機、臨床表現(證候)、分期分型和治則治法進行了階段性總結和修訂，以待與同道商榷。

1 概念

痰瘀互結證多因正氣虧虛，推動、溫煦、氣化失司，濕聚成痰進而引起血行不暢，或先致血瘀再致濕滯痰生，痰瘀既兼，日久多有郁熱內生，終致寒、熱與濕、痰、瘀交結為患，癥見腫塊、疼痛或麻木、痿廢，或神志異常、行為怪異、人格改變，或眩暈、失眠、健忘，舌暗或有瘀斑瘀點、苔膩，脈弦或滑或澀等[6-9]。

2004年全國科學名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》提及“痰瘀互結證，痰濁與瘀血相互搏結，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢、胸悶多痰，或痰中帶紫暗血塊、舌紫暗或有斑點、苔膩、脈弦澀等為常見癥的證候”[10]。因慢性疑難疾病痰瘀互結之痰為內在之痰，其與來自呼吸道外見之痰的成因和性質差距甚遠，“胸悶多痰，或痰中帶紫暗血塊”應為非必見癥。

2 病因

引起痰瘀互結證的原因較為廣泛，包括先天稟賦異常、后天飲食起居失常、情志內傷、勞倦損傷等，年老氣衰自是常見原因。諸多因素導致臟腑、氣血津液代謝失常，從而產生繼發性病理產物痰、瘀等，終致引起痰瘀互結證，導致多種疾病[6,7,11-24]。

3 病機與分期

痰瘀互結證的發生發展演變過程，可用“痰瘀兼化”來概括其病機變化主線[25-29]，同時根據其不同階段的病機特點劃分為早期(痰瘀相兼期)、中期(痰瘀互結期)和后期(痰瘀互結變化期)。早期為痰瘀互結前期，以虛和郁為主，虛包括氣虛、陰虛、陽虛和血虛，就臟腑來說，則以脾腎虧虛為多；郁則主要為氣滯、(痰)濕盛和血瘀。此期病機以“兼”為核心，六郁相兼合并致病。中期為痰瘀互結期，濕盛、飲停、痰聚、血瘀日久必寒凝或熱化，無形的寒熱諸邪和濕飲痰瘀等有形之物膠結而致痰瘀互結。此期病機以“結”為核心，突出表現為局部腫塊的生成。此時的腫塊，既包括肉眼可見的異常增生形成的腫塊，也包括采用現代醫用設備檢測到的腫塊，具體表現形式為腫瘤、斑塊、血栓、結石、結節、囊腫、肌瘤、息肉。后期為痰瘀互結的變化期，由于痰瘀致病具有既果且因的特點，痰瘀互結既成繼而流毒漸廣，變化多端，壞癥叢生，或入絡傷絡，或化火生毒，或進一步耗損元氣，迭增虛損，虛實夾雜，惡性循環[25,30]，此期病機以“化”核心。

近期研究提示，痰瘀互結證涉及糖脂代謝、炎癥、氧化應激、微循環障礙等主要病理機制[31-34]，也從現代生物學層面揭示了痰瘀互結證是一復雜的病理網絡。

4 特異性臨床表現

痰瘀互結證的特異性臨床表現主要包括腫塊、疼痛、麻木以及舌紫暗或有瘀斑點、脈弦澀血瘀之象，以及苔膩脈滑等痰濕之征。積聚形成局部腫塊，阻滯氣機出現疼痛、麻木，氣血運行不暢，組織失養亦見麻木、癱瘓[35,36]。其他臨床表現，早期以郁為主，六郁諸癥皆可見。中期以結所致的腫塊為主，因腫塊留滯不同部位可致不同組織器官功能廢痿而見不同臨床表現，特別是阻塞清竅則見神志異常、行為怪異、人格改變，或神昏譫語，或眩暈，或失眠健忘等[37,38]。后期則以虛所致諸癥為主要臨床表現。

5 分型

由于個體先天稟賦、體質以及后天飲食起居的不同，痰瘀互結證可以分為虛寒型、濕熱型和混合型三型。其中虛寒型多因稟賦素弱或年邁衰老等因素所致，臨床表現除痰瘀互結證之特異性癥狀體征之外，多兼見面色白光白、便溏、氣短、口不渴或渴不喜飲、身體消瘦或虛胖、肢冷畏寒、毛發稀少、舌淡苔白、脈細弱、貧血、白蛋白降低等。濕熱型多因稟賦素盛，體質偏濕偏熱，或平時多食肥甘厚膩、嗜食煙酒所致，臨床多兼見面色晦暗或黧黑、便秘、氣粗、身體結實，毛發濃密，舌紅苔黃膩，脈滑數、弦滑，C反應蛋白和球蛋白升高。混合型則上述兩型兼見。

6 治則治法

總的治則中活血、化痰和散結當為必須自不必說。然尤需注意兩點，如運用得當定有助于臨床療效提高，一是痰瘀同治。痰瘀同源、互化需活血、化痰并舉，方能事半功倍；二是重視祛濕、溫陽、清熱、補虛等法的綜合應用[6,18,19,39-45]，常常可以成為針對痰瘀互結證不同種情形進行治療，并取得意想不到療效的“關鍵手”。祛濕以浚痰之源，清熱以防結之變。病情緩解階段多溫補，急性加重階段多清泄，溫化和清熱常需并用，久病及腎，補虛尤其補腎斷不能忘。