高血壓病舌象特征及其客觀化研究?

田 琪，呂 琴，任 健，王 敏，張 碩，商慶新△

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355；2.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

高血壓是我國人口致死致殘的第一原因，目前18歲及以上居民高血壓患病人數約為2.45億[1]，已成為影響國家經濟、社會全局的重大公共衛生問題。在2020版《國家基層高血壓防治管理指南》中，首次增加了“高血壓與中醫藥”的重要章節[2]，表明中醫在高血壓病診療中發揮愈加重要的作用。中醫理論中無明確的“高血壓”病名，常根據其臨床癥狀和病理表現屬于“肝風”“頭痛”“眩暈”“脈脹”等范疇。因該病早期呈隱匿性不易診斷，故尋找簡便廉驗的診斷和預警方法對防止高血壓病發生發展至關重要。舌診作為中醫的特色診法之一，因其可直觀反映人體氣血狀態、臟腑功能與邪氣盛衰，加之舌外無表皮覆蓋，舌象的變化往往先于臨床癥狀而顯現于外，故在高血壓病的早期診斷、辨證、治療及風險預警等方面發揮著不可替代的作用[3]。由此，本文從高血壓病與舌象的關系、高血壓病舌象特征變化規律、高血壓病舌象客觀化研究等諸方面進行了較為系統的梳理，以期彰顯舌診在高血壓病診療中的價值。

1 高血壓病與舌象的關系

舌是位于人體口腔內的肌性器官，通過經絡系統與臟腑相連。足太陰脾經連舌本、散舌下；足少陰腎經挾舌本；肝者筋之合，筋者其脈絡于舌本；足太陽膀胱經其支者，別入結于舌本。其他臟腑組織也由經絡溝通直接或間接地與舌產生聯系，故舌可以作為觀察人體臟腑功能的窗口。另舌為心之苗，心主血脈；舌為脾之外候，舌苔由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成[4]。因此舌質、舌苔的變化又可以直觀地反映機體氣血狀態及邪正盛衰。高血壓是一種由多因素引發的慢性疾病，病位波及五臟，與瘀血、痰濁等致病因素密切相關[5]。王清海[6-7]提出高血壓病屬于中醫學“脈脹”范疇，認為營衛氣血運行失常是高血壓的發病原因。因此高血壓病可直接引發舌象改變，舌象可作為高血壓病評估的重要指征。

從現代醫學角度分析，高血壓患者相對于正常人其凝血功能及血液流變學指標均出現了不同程度的變化[8-9]。研究發現，高血壓患者較正常人血液凝聚情況加重、血流動力學參數明顯升高[10]。重度高血壓患者全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積亦顯著高于輕中度血壓患者[11]。此外，外周血管阻力也與該疾病發生發展呈正相關，血壓越高外周血管阻力越大，促使機體出現缺氧狀態[12]。這些病理機制的異常變化均會導致高血壓患者皮膚、黏膜部位的顏色改變，同時也會對舌體顏色、形態等特征產生直接影響[13]。故舌象與高血壓病關聯密切，舌診對于高血壓病診療具有突出優勢。

2 高血壓病舌象特征變化規律及其影響因素

2.1 舌色、形、苔特征變化

舌色、形、苔屬舌象基本要素，也是高血壓患者舌象最常見的變化特征。張天權等[14]研究發現，高血壓患者的舌象變化以舌質改變為主，舌苔改變相對較少，認為其發病的根本機制為體內陰陽失調。賈微等[15]對580例高血壓病患者的舌象資料進行Logistic回歸分析，通過對舌體與舌苔的綜合分析，發現不同舌色與相應舌形、舌苔、舌態具有對應關系，得出高血壓以陰虛為本陽亢為標、瘀血貫穿始終的結論。王靜等[16]對716例廣州地區高血壓患者舌象進行觀察，發現舌質以絳舌、胖大舌出現頻率最高，其次是黯紅舌、裂紋舌;舌苔以黃苔、薄苔出現頻率最高，其次為膩苔、厚苔;其認為高血壓屬本虛標實，本虛多為陰虛和氣虛，標實多為火熱和痰濁。余云旭[17]對477例高血壓患者進行調查發現，舌色正常者約占54.5%，舌色紅者約占28.9%，舌色紫暗有瘀斑者約占16.6%，舌淡者約占9.4%。舌苔多見黃膩苔、薄白苔。蘇紅艷[18]對150例高血壓患者進行回顧性調查，發現舌質常見舌暗、舌有瘀斑瘀點、舌體胖大；舌苔常見苔薄、苔膩、苔厚、苔白、苔黃。李琳嬋[19]對105例高血壓合并OSAHS患者的舌象進行觀察，發現舌色多見紅、暗紅，舌形多見胖大，苔色多為白苔，且舌象與體質存在相關性。目前對高血壓病患者舌象特征研究以舌色、舌形(裂紋舌、胖大舌、齒痕舌、瘦小舌)、舌苔(少/無苔、膩苔、厚苔、薄苔、白苔、黃苔)較多，而瘀斑瘀點舌、點刺舌、燥苔、剝落苔等特征研究相對偏少[20]。

2.2 舌下絡脈特征變化

舌下絡脈指舌腹面靜脈。正常情況下，其管徑不超過2.7 mm，長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的3/5，顏色暗紅，無分支和瘀點[21]。與舌面相比，由于其上無角化上皮、黏膜上皮、舌乳頭等覆蓋，故舌下絡脈特征變化可能早于舌面，甚至早于其他臨床指征，對疾病早期診斷具有重要價值[22]。王發渭等[23]通過對92例高血壓患者與86例正常者舌下絡脈進行觀察，發現高血壓患者舌下絡脈變化明顯，并隨著年齡的增加或病程的增長，舌下絡脈呈現色澤加深、增粗、延長、迂曲、擴張趨勢。丁喜艷等[24]研究71例原發性高血壓患者中醫證型與舌下絡脈間的關系，選用王榕平的四度分法確定舌下絡脈分級標準。發現血液流變學與高血壓患者舌下絡脈分度具有相關性，舌色與舌下絡脈分度無明顯相關，并提出可根據舌下絡脈分度決定刺絡放血時機。王靜等[25]觀察716例高血壓患者舌象特征，發現92%以上的患者舌下絡脈特征發生改變，且與年齡、病程、高血壓分級等呈正相關。王麗娜等[26-27]通過研究肝前型、肝內型和復合型三種門脈高壓模型犬舌下絡脈顏色、形態的改變，提出門靜脈壓力升高可能是促使舌下絡脈異常改變的一個重要因素，VEGF誘導血管重建并參與這一過程。

2.3 不同證型間舌象特征變化規律

舌象作為高血壓患者重要的臨床體征之一，對高血壓辨證治療具有一定的導向性，探索不同證型高血壓患者舌象規律對舌診研究起到逆向支撐作用。如王靜[25]對716例高血壓患者舌象與證型進行相關性分析，發現痰熱內阻證以暗紅舌、黃膩苔、黃厚膩苔為主；肝火亢盛證以紅舌、絳舌、薄黃苔、燥苔為主；陰虛陽亢證以紅舌、絳舌、苔少、苔剝為主；氣陰兩虛證以淡紅舌、剝苔、薄黃苔為主；痰濕壅盛證以淡紫舌、青紫舌、苔白、厚膩為主；陰陽兩虛證以淡紫舌、青紫舌、白潤苔為主。韓垚[28]研究182例高血壓患者舌象，發現肝火亢盛證以紫紅舌、薄黃苔多見；痰濕壅盛證以舌暗紅、體胖大、苔黃厚膩多見；陰虛陽亢證以舌暗紅、苔薄白、裂紋舌多見；陰陽兩虛證以舌淡紫、苔薄白、裂紋舌為主；陰虛陽亢和陰陽兩虛證可見鏡面舌；痰濕壅盛證可現腐苔。王美思[29]通過聚類分析方法對109例難治性高血壓患者進行研究，結果顯示肝陽上亢證多見舌色紅、舌體瘦、苔色黃、苔厚膩；氣虛痰瘀證多見舌體胖邊有齒痕、舌紅、舌下絡脈瘀曲；氣陰兩虛證多見舌色紅、舌體瘦、苔薄黃；痰濁內阻證多見舌胖邊有齒痕、舌淡、苔薄白；痰濁血瘀證多見舌色暗、有瘀點或瘀斑、苔白厚膩；心腎陽虛證多見舌色淡、苔白；痰熱互結證多見舌紅、舌下絡脈瘀曲、苔黃厚膩。何子明[30]對118例高血壓致腦出血患者的舌象進行分析，發現肝陽暴亢者舌色多見紅、絳、淡紅，舌苔多薄白、薄黃，舌體多瘦薄，舌形多歪斜、強硬；風火閉竅者多見舌色淡紅或紅，舌苔薄黃、薄白，舌形不定；氣虛血瘀者舌色多見淡紅、紅、紫暗，舌體多有瘀斑；痰熱腑實者舌色多見紅、絳，苔黃膩、燥，舌體蒼老；陰虛陽亢者舌色多見紅、絳、紫暗，舌苔多光剝少苔；元氣衰敗者舌色多見淡白，舌形短縮。病情嚴重預后不良者舌色絳或色紫，并總結舌色由淡紅→紅→絳→紫為逆象，反之為順象。趙惠[31]等探討原發性高血壓肝火上炎證治療前后舌象變化規律，發現血壓降低、癥狀改善的同時,舌質、舌苔也得到相應的改善。張晨等[32]研究中青年原發性高血壓患者肝火上炎證與肝氣郁結證治療后舌象變化，發現中藥干預后舌有瘀斑患者較前明顯減少,且最大瘀斑面積較前顯著減小，肝火上炎組中藥干預后苔質由厚膩轉薄，提示舌象可作為判斷疾病愈后轉歸的指征。

2.4 不同性別、年齡、病程、分級舌象特征變化規律

舌象時刻處于動態變化之中，臨床除了疾病因素外，性別、年齡、病程等亦會對舌象產生影響，故望舌時多角度多方面綜合分析是獲得準確舌診結果的基礎。張進進[33]對398例原發性高血壓患者進行臨床調查，結果顯示男女舌色分布均以淡紅、淡白、暗紅為主，舌形多見裂紋、正常、齒痕。但男性舌底瘀絲、瘀點、薄黃苔、黃白膩苔多于女性。從年齡分布觀察，老年人多見舌色淡白、舌體裂紋、舌下絡脈色紫、粗脹、彎曲；中年人多見舌形正常或邊有齒痕。從病程上觀察，1～10年多見裂紋舌、正常舌形；10～15年多見點刺舌、裂紋舌；15～20年多見瘦薄舌、點刺舌、裂紋舌。王靜等[34]對716例高血壓患者進行臨床調查，發現男性多見胖大舌、裂紋舌、暗紅舌、黃厚膩苔；女性多見點刺舌、瘀斑瘀點舌、絳舌、燥苔和薄苔。隨著年齡的增長，點刺舌、顫動舌、痿軟舌、絳舌、暗紅舌、絳紫、瘀斑瘀點舌、剝苔、灰黑苔、黃厚膩苔和白厚膩苔出現頻率增高。隨病程的延長，剝苔、燥苔、薄黃苔逐漸增加。不同血壓分級的舌色均以舌絳、暗紅為主，且血壓越高，患者痿軟舌、瘀斑瘀點舌、剝苔、薄黃苔出現的頻率越高，舌象可作為高血壓風險評估的指征。楊社香[35]對100例高血壓患者的證型、分級與舌象進行研究，發現Ⅰ級高血壓與肝火亢盛和陰虛陽亢的舌質相一致，多見舌偏紅、舌紅絳；Ⅱ級高血壓與痰濁壅盛的舌質相一致，多見舌淡胖；Ⅲ級高血壓病與痰瘀互結的舌質相一致，多見舌偏紫。

3 高血壓病舌象客觀化研究

舌象的客觀化研究是保證舌診結果準確性和可重復性的重要舉措。當下借助計算機、光譜等技術[36]對舌象進行量化、信息化處理，可達到特征分類的目的[37]。胡潔嫻[38]利用TDAS2.0軟件對347例不同證型高血壓患者舌質、舌苔特征進行分析，發現高血壓4組證型舌象特征參數差異均有統計學意義，可以作為原發性高血壓病證型舌象客觀化診斷依據。韓垚[28]對182例高血壓患者舌象進行定量研究，利用計算機對舌象照片進行自動分割，對舌質、舌苔的RGB定量處理，發現不同證型其舌色、苔色具有不同的量值，為舌診定量研究奠定基礎。周勇[39]進一步發現，計算機定量值可以反映舌形、苔質的特征，舌形、苔質的分布和構成比又可體現高血壓病機，是舌診定量測量的新突破。程南方[40]利用光譜技術對痰濕壅盛型、肝火亢盛型高血壓患者舌象進行研究，發現兩者間舌色差異在光譜色度學指標以及色差學指標方面存在不同。李松霖[41]將高血壓病證型分為痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝火亢盛、陰陽兩虛4種證型，用光譜法測量4種證型參數，用模擬人眼視覺的色度空間進行統計分析，發現證型間的差異可以量化地反映在光譜數據上，對臨床辨證具有指導意義。陳聰[42]將87例高血壓患者分為裂紋舌與非裂紋舌2組，在RGB、HSV顏色空間上分析兩組舌色參數，發現高血壓病裂紋舌會伴隨舌、面圖像特征指標變化，揭示高血壓病熱邪耗傷陰液而導致陰虛陽亢的病理機制。

4 總結和展望

通過文獻梳理發現，高血壓病與舌象間存在直接的映射關系。高血壓可引發患者舌色、形、態及舌下絡脈等特征的改變，并且不同證型、年齡、病程、風險等級的高血壓患者舌象特征具有一定規律可循。臨床可通過患者的舌象變化輔助高血壓診療。在高血壓舌象客觀化研究方面，目前以舌(苔)色、形研究為主，對舌態研究較少。舌態是中醫望舌的核心內容，尤其是對高血壓患者更具特殊意義。研究證明70%的中風患者伴有高血壓，輕微的舌強與頻發的弄舌是中風先兆期患者常見的臨床表現[43]，因此高血壓患者舌態研究工作亟待開展，舌態辨識或在高血壓風險評估中扮演關鍵角色[43,44]。此外，我們仍需注意以下問題：①高血壓病臨床辨證分型不統一。雖《中藥新藥臨床研究指導原則》中已規定四種證型[45]，但亦有醫者根據自身臨床經驗進行辨證分型，證型的差異致使舌象研究結果從根本上難以統一，為臨床經驗的總結帶來困難；②舌診主觀性較強。由于醫生臨床水平、個人認知的差異，加之外界環境干擾，致使望舌結果差異性較大，為舌診研究帶來極大的不確定性；③研究成果轉化難。以色譜技術、計算機技術為代表的舌象研究方法不斷更迭，一定程度上促進了中醫舌診的量化、客觀化、信息化進程，且取得一定成果，但研究成果尚不能對臨床診療工作起到實質性的指導作用[46]。如何讓研究成果轉化，是日后迫切需要解決的重要議題。

計算機技術迅猛發展帶動信息技術革命，人工智能分析技術正逐漸融入中醫學領域，并成為中醫未來發展的趨勢和熱點[47]。在舌象特征識別上，人工智能分析技術已經達到甚至超過人類水平，為中醫舌診發展提供新動力。對于高血壓病舌診研究來說，若能借助人工智能等新興技術，通過對海量高血壓患者舌象數據進行分析、推演，探尋高血壓患者舌象信息間深層規律，進而建立一種基于舌象的高血壓風險評估模型，或可最大化地發揮舌診在高血壓病診療中的優勢，實現中醫舌診的傳承轉化與創新。