不同社會隔離狀態的老年住院患者的護理關懷服務需求及優先滿足排序研究▲

鄒 莉 張 潤 肖 容 劉曉楚 周小紅 鞠 梅 劉 靜

(瀘州市人民醫院護理部，四川省瀘州市 646000)

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，在2030年全國人均預期壽命達到79.0歲，居民健康素養水平不低于30%[1]。我國是目前世界上老年人口最多的國家，但老年人整體健康狀況不容樂觀，近1.8 億老年人患有慢性病[2]。建立“老年友善醫院”是世界衛生組織提出的一個目標，提倡以老年患者為中心，改善老年患者的就醫流程，促進醫院成為提升老年人健康、尊嚴和參與感的健康機構[3]。2020年，國家衛生健康委頒發《關于開展建設老年友善醫療機構工作的通知》[4]，鼓勵全國各級醫療機構開展建設老年友善醫療機構。護理服務質量作為醫院服務中的重要一環，不僅直接關系到老年友善醫院的建設和發展，而且關系到人民群眾的健康和安全。老年住院患者的機體免疫能力降低，多病共患現象突出，加之受到生活環境變化、家庭社會支持不足等多方面的影響，不僅要承受身體疾病的困擾，而且容易產生如自卑、焦慮、抑郁等負性情緒。研究表明，老年人的社會隔離問題已經成為嚴重的公共健康問題，社會隔離是導致老年人精神心理疾病、功能健康狀況變差及過早死亡的重要因素[5-8]。因此，關注老年住院患者的社會隔離狀態，并以需求為導向，為不同社會隔離狀態的老年住院患者提供針對性的護理關懷服務，將有利于提升老年住院患者的醫療體驗感和滿意度。

Kano模型被廣泛應用于公共衛生服務領域[9-10]，通過Kano模型進行老年群體的需求偏好識別，可以幫助醫療服務機構了解老年人群復雜的服務需求，改進并創新現有的醫療護理服務，從而針對性提高老年人群的服務滿意度。但有學者發現此方法仍然存在不足，如對適中性指標數據的劃分標準較為模糊，難以準確區分同一屬性服務的需求優先順序[11]。為了解決這一問題，本研究擬對四川省3家三級甲等綜合醫院的老年住院患者進行社會隔離狀態分類，在探究其護理關懷服務需求Kano模型屬性的基礎上，利用TOPSIS法對其服務需求進行優先滿足排序，以期為醫療機構準確識別不同社會隔離狀態的老年住院患者的服務需求，促進護理關懷服務提質增效，提供一定的指導作用。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2020年3月至6月期間，采用目的抽樣法選取四川省瀘州市3家三級甲等綜合醫院的老年住院患者進行問卷調查。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)認知功能良好且具有讀寫或聽說能力；(3)知情同意并自愿參加本次調查研究。排除標準：(1)調查過程中不配合或中途退出；(2)合并嚴重軀體疾病無法完成調查。共發放問卷900份，收回有效問卷871份，有效回收率為96.78%。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具：(1)一般資料調查表。調查項目包括年齡、性別、存活子女數、婚姻狀況、文化程度、醫療付費方式、家庭人均月收入、居住方式、宗教信仰、自評健康狀況、慢性病(納入中國醫療保險報銷范疇的35種慢性疾病)患病情況。 (2) Lubben社會網絡量表(Lubben Social Network Scale,LSNS)[12]。該量表包含2個維度，共6個條目，其中3個條目評估家庭隔離情況，3個條目評估朋友網絡情況。LSNS總分為0～30分，總分越低表示社會隔離程度越嚴重，總分<6分表明存在家庭隔離或朋友隔離。該量表在本研究中的Cronbach α系數為0.830，條目水平的內容效度為0.681～0.783。(3) 自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale，SPBS)[13]。該量表包括3個維度，共10個條目，總分10～50分。量表總分<20分為無明顯自我感受負擔，20～28分為輕度自我感受負擔，29～39分為中度自我感受負擔，≥40分為重度自我感受負擔。該量表在本研究中的Cronbach α系數為0.814，條目水平的內容效度為0.803～0.859。(4)護理關懷行為需求Kano模型屬性問卷。以達朝錦等[14]漢化的護理關懷行為問卷(Caring Behaviour Inventory,CBI)為基礎，結合Kano模型需求屬性分類評估表，制訂護理關懷行為需求Kano模型屬性問卷。護理CBI有4個維度，共24個項目，本研究所制訂的問卷將護理CBI中的尊重患者維度和聯系患者維度合并為尊重和聯系患者維度，最終包含3個維度，其中項目1～10屬于支持和保障維度，項目11～19屬于尊重和聯系患者維度，項目20～24屬于知識和技能維度。根據Kano模型需求屬性分類評估表，每個項目均有正反向問題，例如“如果為您提供/不提供該項護理關懷服務，您感覺如何？”，正反問題都有“滿意”“理應如此”“無所謂”“可以接受”“不滿意”5個回答，然后根據正反向問題的回答結果，將服務需求劃分為必備型需求(must-be,M)、期望型需求(one-dimensional,O)、魅力型需求(attractive,A)、無差異型需求(indifferent,I)、反向型需求(reverse,R)、錯誤回答(questionable，Q)，見表1。統計所有調查對象對于每一項服務的需求屬性，將例數最多的屬性作為該項服務的需求屬性。

表1 Kano模型需求屬性分類評估表

1.2.2 質量控制：采用現場調查及自填問卷的形式，調查前按照知情同意的原則，征求調查對象的同意，簽署知情同意書。由經過專業培訓的本科及以上學歷醫學生作為調查人員，進行一對一問卷調查。調查前由調查人員使用統一指導語向調查對象介紹問卷調查的目的、意義及填寫方式，然后發放問卷。如無法自行填寫問卷，經調查對象口述，由調查人員嚴格遵其意思代為填寫。問卷當場發放，當場收回，并嚴格檢查有無漏填，及時更正。

1.3 計算Better-Worse系數 通過計算服務項目的滿意度指數(Satisfaction Index，SI)獲得Better系數，取值在0～1之間。通過計算服務項目的不滿意度指數(Dissatisfaction Index，DSI)獲得Worse系數，取值在-1～0之間[15]。具體計算公式如下：

式中，F()指所有調查對象對于某一項服務項目的需求屬性總例數，如F(A)代表所有調查對象對于某一項服務項目的魅力型需求的總例數。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示；計量資料以(x±s)表示；采用TOPSIS法對不同社會隔離狀態老年人的護理關懷行為需求進行優先滿足排序。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況、自我感受負擔及社會隔離狀態 納入的871名老年住院患者中，男性416名(47.8%)、女性455名(52.2%)，患者年齡60～97 (78.35±8.43)歲，存活子女數以2個為主(33.0%)，有配偶者占63.6%，居住方式以僅與配偶同住為主(45.2%)，自評健康狀況不好者比例相對較高(39.4%)，慢性病患病種數≥3種者占40.2%，大部分(90.2%)老年患者有不同程度的自我感受負擔，且大部分(93.3%)老年患者存在一定程度的社會隔離狀態。見表2。

表2 老年住院患者的一般資料、自我感受負擔及社會隔離狀態(n=871)

2.2 不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求情況 根據Kano模型需求屬性分類，無社會隔離狀態老年住院患者對19項護理關懷服務有一定的需求，包括6項必備型需求、4項期望型需求、9項魅力型需求；存在家庭隔離狀態的老年患者對21項護理關懷服務有一定的需求，包括5項必備型需求、11項期望型需求、5項魅力型需求；存在朋友隔離狀態的老年患者對17項護理關懷服務有一定的需求，包括5項必備型需求、6項期望型需求、6項魅力型需求；存在家庭和朋友隔離狀態的老年患者對23項護理關懷服務有一定的需求，包括9項必備型需求、11項期望型需求、3項魅力型需求。見表3。

表3 不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求及其Better-Worse系數(n=871)

2.3 不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求優先滿足排序 不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求Ci值見表4。服務項目優先滿足排序結果顯示，N3為患者實施個性化護理、N12主動巡視患者、N14減輕患者癥狀是不同社會隔離狀態老年住院患者必需的護理關懷服務需求。見表5。

表4 不同社會隔離狀況老年患者的護理關懷服務需求決策矩陣

續表4

表5 不同社會隔離狀態老年患者的護理關懷行為需求優先供給排序

3 討 論

3.1 老年住院患者對護理關懷服務需求呈現依賴性特征 本研究結果顯示，從服務需求屬性的整體劃分來看，不同社會隔離狀態的老年住院患者的護理關懷服務需求均超過15項，必備型需求達5項及以上，說明老年住院患者對于護理關懷服務的需求具有普遍性及依賴性，該結果可能與本研究中大部分患者(52.3%)的健康狀況欠佳等因素有關，與單欣剛等[17]對老年患者的研究結果相似，提示隨著年齡的增加和身體的衰弱，老年住院患者的社會經濟和家庭支持體系更加薄弱，從而導致其在就醫時有更加強烈的關懷需求[17]。因此，醫療機構護理人員在提供護理服務時，應該注重對老年住院患者進行心理支持和關懷。

3.2 不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求存在較大差異 本研究Better-Worse系數分析結果顯示，24項護士關懷服務中，無社會隔離狀態和存在朋友隔離狀態的老年住院患者均有16項服務呈現SI>|DSI|，整體表現為對護理關懷服務需求的期待性高于依賴性；存在家庭隔離狀態的老年患者有12項服務呈現|DSI|>SI，存在家庭和朋友隔離狀態的老年患者有14項服務呈現|DSI|>SI，表現為對護理關懷服務需求的依賴性高于期望性。由此可見，家庭支持對于老年住院患者的生存質量和疾病結局的影響是非常重要的，與王華軍等[18]的研究結果相似，提示在提供護理服務過程中，醫療機構應該重點關注家庭支持薄弱的老年住院患者，并針對性提供個體化的關懷服務。

3.3 不同社會隔離狀態老年住院患者的必備需求項目應得到優先滿足

3.3.1 無社會隔離狀態老年患者的護理關懷服務需求呈現普遍性：本研究中，無社會隔離狀態老年住院患者必備項目的分布較為平均，包括3項支持和保障類服務、3項尊重和聯系類服務、2項知識和技能類服務，其中“N3 為患者實施個性化護理”“N14 減輕患者癥狀”“N13 幫助患者減輕疼痛”處于必備需求的前三項，應優先得到滿足。從本研究結果可以看出，家庭與社會支持系統較完善的老年住院患者，依舊對護理關懷服務有著普遍的需求，在其高層次需求得到滿足的情況下，其必備需求更加集中于個體化的生理、安全需求，更加迫切地需要解決其目前所面臨的疾病所帶來的困境。護理工作作為實施健康中國戰略、積極應對人口老齡化的重要內容，優質護理工作更應該體現“以人為中心”的護理理念，護理人員在工作中應該著力于滿足患者個性化的服務需求，為老年住院患者提供專業化的護理服務，以減輕患者疾病所帶來的不適。

3.3.2 家庭隔離、家庭和朋友隔離狀態老年住院患者對尊重和聯系類護理關懷服務具有較高需求：存在家庭隔離狀態的老年住院患者的必備型服務需求包括1項支持和保障類服務、7項尊重和聯系類服務，其中“N15 對患者表示關心”“N3 為患者實施個性化護理”“N14 減輕患者癥狀”處于其必備需求的前三項，應優先得到滿足。存在家庭和朋友隔離狀態的老年住院患者的必備型服務需求包括2項支持和保障類服務、5項尊重和聯系類服務、1項知識和技能類服務，其中“N11 鼓勵患者有問題時呼叫”“N2 能設身處地體會患者的處境，并能理解和認同”“N3 為患者實施個性化護理”處于其必備需求的前三項，應優先得到滿足。從本研究結果可以看出，存在家庭隔離、家庭和朋友隔離狀態的老年住院患者對于尊重和聯系類服務有著迫切的需求，對于護士的關心、溝通有著強烈的期望，其服務需求需要得到高效、高質量的滿足。建議護理人員為此類老年住院患者提供盡可能多的陪伴和疏導，幫助其樹立戰勝疾病的信心，并為其制訂個性化的護理措施。

3.3.3 存在朋友隔離狀態老年住院患者對尊重和聯系類護理關懷服務需求具有較高需求：存在朋友隔離狀態的老年住院患者的必備型服務需求包括1項支持和保障類服務、6項尊重和聯系類服務、1項知識和技能類服務，其中“N15 對患者表示關心”“N20 熟練操作設備”“N14 減輕患者癥狀”處于其必備需求的前三項，應優先得到滿足。從本研究結果可以看出，存在朋友隔離狀態的老年住院患者對于護士的尊重與聯系服務有較高的需求，分析原因為：此類患者由于缺少朋友之間的支持與溝通，在住院期間更希望能在醫務人員像朋友一般給予尊重和關懷。對于此類患者，護士應該盡可能多與患者進行互動，在工作中應該提升對患者的應答速度，增加與其的溝通機會和時間，以此來提高患者滿意度。

3.4 小結 老年住院患者的護理關懷服務需求整體表現為普遍性高需求，不同社會隔離狀態老年住院患者的護理關懷服務需求存在較大的差異性。因此，建議醫療機構根據老年住院患者的社會隔離狀態，為其提供個體化的護理關懷服務，在識別高需求群體基礎上，將不同社會隔離狀態老年患者護理關懷服務需求的共性與個性相結合，制訂“基礎保障+個性選擇”的護理服務計劃。