超聲二維血流參數及超聲三維能量多普勒血流參數在診斷良性前列腺增生患者發生膀胱出口梗阻中的價值▲

龐光連 鄭 文 韋舒靜 沈春梅 許文宇

(南寧市第一人民醫院，廣西醫科大學第五附屬醫院1 超聲科，2 泌尿外科，廣西南寧市 530022)

膀胱出口梗阻是引起大部分中老年男性出現下尿路癥狀的主要原因，早期、準確地診斷膀胱出口梗阻對于患者的治療具有重要意義。目前尿流動力學檢查是臨床上診斷膀胱出口梗阻的金標準，但因費用高、檢查痛苦、患者依從性差而未能在臨床上得到普遍應用[1]。因此，尋找一種無創、費用低、操作便捷的診斷膀胱出口梗阻的方法十分必要。研究表明，超聲二維血流參數中的阻力指數是診斷膀胱出口梗阻的重要參數之一，良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者的前列腺內腺動脈血流阻力指數較健康人群增高，而經外科手術治療后可下降至正常水平[2]。超聲三維能量多普勒血流參數是近年來國內外研究的熱點，但其在膀胱出口梗阻診斷中的應用研究仍較少。因此，本研究探討超聲二維血流參數及超聲三維能量多普勒血流參數對BPH患者發生膀胱出口梗阻的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月在我院行經直腸超聲檢查的77例BPH患者。納入標準：(1)根據患者病史、臨床癥狀、直腸指檢、超聲檢查、尿流動力學檢查診斷為BPH；(2)入組時均行尿流動力學檢查。排除標準：(1)合并泌尿系統感染性疾病、糖尿病、腦血管病變、神經系統疾病的患者，或經穿刺活檢、手術病理檢查確診為前列腺癌患者；(2)有前列腺手術史、盆腔手術史者。根據尿流動力學檢查結果，將BPH患者分為梗阻組47例(梗阻指數AG值≥40)和非梗阻組30例(梗阻指數AG值<40)。其中，梗阻組患者年齡55～91(69.11±8.82)歲；非梗阻組患者年齡50～87(69.59±10.23)歲。兩組研究對象的年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 經直腸超聲檢查：均采用GE公司生產的Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀與經直腸超聲探頭進行經直腸超聲檢查，探頭頻率為4 MHz～9 MHz，均由同一名超聲醫師進行檢查。研究對象在膀胱適度充盈(膀胱內尿液約200～300 mL)的狀態下，取左側臥位，雙手抱膝，膝蓋盡量貼近胸部。超聲醫師囑患者放松肛門后，將套有避孕套的直腸超聲探頭緩慢插入肛門，調節探頭角度及深度，進行常規掃查，觀察前列腺大小、形態、內部回聲及內腺區血流情況，測量內腺動脈血流阻力指數，連續測量3次，取平均值。然后進行三維能量多普勒掃查，將扇掃角度調節至120°，獲得前列腺內血流分布立體圖像并保存(見圖1)。應用內置軟件進行后臺處理，選取旋轉角度間隔為30°，共獲取前列腺組織6個切面圖像，手動勾畫出每一切面的前列腺面積，以獲取血流參數(見圖2)，包括血流指數、血管形成指數(vascularization index，VI)、血管形成-血流指數(vascularization flow index，VFI)，連續測量3次，取平均值。

1.2.2 尿流動力學檢查：采用Laborie公司生產的Delphis型尿流動力學分析儀對BPH患者進行尿流動力學壓力-流率檢查。患者排盡尿液之后，躺在檢查床上取膀胱截石位。操作者常規消毒、鋪巾后，經尿道置入F8膀胱雙腔測壓導管，測量膀胱殘余尿量，然后經肛門置入F12直腸測壓導管進行儀器體外調零，將各測壓導管連接至尿流動力學分析儀傳感器，用生理鹽水以30 mL/min 的速度進行膀胱灌注，然后檢測尿流動力學指標，包括最大尿流率、最大尿流率時逼尿肌壓。根據以上指標計算梗阻指數AG值(最大尿流率時逼尿肌壓-2×最大尿流率)，確定膀胱出口梗阻程度。

1.3 統計學分析 使用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗；采用Spearman秩相關檢驗分析經直腸超聲檢查指標與尿流動力學檢查指標的相關性；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，分析超聲二維血流參數及超聲三維能量多普勒血流參數對BPH患者發生膀胱出口梗阻的診斷價值，曲線下面積的比較采用Delong檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組經直腸超聲檢查指標與尿流動力學檢查指標的比較 梗阻組的內腺動脈血流阻力指數、血流指數、AG值高于非梗阻組，最大尿流率低于非梗阻組(均P<0.05)；兩組的VI、VFI差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組經直腸超聲檢查指標與尿流動力學檢查指標的比較

2.2 BPH患者經直腸超聲檢查指標與尿流動力學檢查指標的相關性 Spearman秩相關檢驗分析結果顯示，BPH患者的內腺動脈血流阻力指數與AG值呈正相關(rs=0.362，P=0.001)，而血流指數、VI、VFI與AG值均無相關性(rs=0.150，P=0.192；rs=0.098，P=0.395；rs=0.132，P=0.251)；內腺動脈血流阻力指數、血流指數、VI、VFI與最大尿流率亦無相關性(rs=-0.139，P=0.228；rs=-0.003，P=0.982；rs=0.156，P=0.175；rs=0.132，P=0.251)。

2.3 經直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發生膀胱出口梗阻的價值 以AG值≥40為診斷膀胱出口梗阻的評價終點，繪制經直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發生膀胱出口梗阻的ROC曲線。結果顯示，內腺動脈血流阻力指數和血流指數的曲線下面積分別為0.849和0.656，最佳診斷臨界值分別為0.605和23.134，對膀胱出口梗阻均具有一定的診斷價值，且內腺動脈血流阻力指數的曲線下面積大于血流指數的曲線下面積(Z=-2.415，P=0.016)；而VI和VFI對膀胱出口梗阻的診斷價值較低(曲線下面積均<0.6)。見表2、圖3。

表2 經直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發生膀胱出口梗阻的效能

圖3 內腺動脈血流阻力指數、血流指數、VI、VFI診斷BPH患者發生膀胱出口梗阻的ROC曲線

3 討 論

目前臨床上診斷膀胱出口梗阻的金標準為尿流動力學檢查，尿流動力學檢查中的AG值和最大尿流率能有效判斷膀胱出口梗阻程度及逼尿肌的功能。但尿流動力學檢查存在不足：一是檢查過程痛苦，容易引起泌尿系統感染性疾病等并發癥；二是操作較為復雜，未能在基層醫院得到普遍應用[3-4]。因此，尋找一種更為簡便、價格低的無創輔助檢查診斷膀胱出口梗阻顯得尤為重要。研究表明，前列腺內腺動脈血流阻力指數是膀胱出口梗阻的重要診斷參數之一[2]。隨著超聲診斷技術的發展，應用超聲三維能量多普勒成像可以定量分析感興趣區域內的血管及血流情況，并直觀顯示感興趣區域內組織的血流灌注的空間位置關系[6]。目前，對正常組織或良性病變組織的血流灌注研究已經成為超聲三維能量多普勒研究的熱點，被廣泛應用于評估腎臟、胎盤、子宮內膜、卵巢、關節等部位的血流灌注情況[5-9]。因此，本研究分析超聲二維血流參數及超聲三維能量多普勒血流參數對BPH患者發生膀胱出口梗阻的診斷價值。

前列腺的血流情況隨著前列腺組織增生情況而改變：腺體內的血管因組織需氧量增加而過度生長，內腺動脈明顯增多、增粗，由于前列腺內腺被前列腺外腺包膜包裹，因此前列腺內腺壓力增高，血管受壓導致血流阻力增加[9]。何有華等[10]的研究顯示，前列腺增生患者的內腺動脈血流阻力指數和AG值呈顯著正相關。本研究結果顯示，梗阻組的內腺動脈血流阻力指數和AG值高于非梗阻組，且BPH患者的內腺動脈血流阻力指數與AG值呈正相關(均P<0.05)，與上述研究的結論相符，說明內腺動脈血流阻力指數與BPH患者發生膀胱出口梗阻密切相關，或可作為診斷BPH患者發生膀胱出口梗阻的有效指標。

超聲三維能量多普勒的原理是應用血管三維重建方法對感興趣區的血流情況進行立體成像，與微血管密度相關性良好[11]。本研究對BPH患者均進行超聲三維能量多普勒檢查，并應用內置軟件進行后臺處理，手動描繪不規則前列腺三維圖像，獲取血流指數、VI、VFI。其中，血流指數代表所有彩色回波的平均值，反映組織內的血流情況；VI代表所有彩色回波的數量，反映組織內的血管情況；VFI代表所有灰階和彩色回波的平均值，反映血流和血管化水平。本研究結果顯示，梗阻組的血流指數高于非梗阻組(P<0.05)，而兩組的VI、VFI差異均無統計學意義(均P>0.05)，血流指數、VI、VFI與AG值及最大尿流率均無相關性(均P>0.05)，說明BPH患者的血流指數對膀胱出口梗阻具有一定的診斷意義，而VI、VFI可能對膀胱出口梗阻的診斷價值不高，這可能與前列腺內的增生鈣化灶影響血管分布有關。

本研究通過ROC曲線分析內腺動脈血流阻力指數、血流指數、VI、VFI在BPH患者發生膀胱出口梗阻中的診斷價值。結果顯示，內腺動脈血流阻力指數和血流指數的曲線下面積分別為0.849和0.656，對BPH患者發生膀胱出口梗阻均具有一定的診斷價值，且內腺動脈血流阻力指數的診斷價值較血流指數更高；而VI和VFI對BPH患者發生膀胱出口梗阻的診斷價值較低(曲線下面積均<0.6)。在實際操作中我們發現，行超聲三維能量多普勒檢查時需要患者屏氣配合，盡量在靜止狀態下進行三維圖像重建，而一些老年患者往往不能很好地配合屏氣而出現超聲三維能量多普勒血流參數的誤差增大。另外，三維血流重建時易受到前列腺內腺鈣化斑的干擾而出現血流花彩現象，導致誤差增大。這可能是本研究部分超聲三維能量多普勒血流參數診斷價值較低的原因。而超聲二維血流參數獲取較穩定，不易出現偏差。

綜上所述，超聲二維血流參數及超聲三維能量多普勒血流參數對BPH患者發生膀胱出口梗阻均有一定的診斷價值，且內腺動脈血流阻力指數優于血流指數。但因本研究的樣本量較小，后續尚需要擴大樣本量進一步研究，另外，如何獲取更精準的超聲三維能量多普勒血流參數也有待進一步研究。