腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療老年腹股溝疝的臨床有效性研究

歐陽根　馮志　夏雨　朱志成　徐愛玉

【摘要】 目的：研究腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療老年腹股溝疝的臨床有效性。方法：選取2019年8月—2021年8月在江西省中西醫結合醫院普外科接受治療的62例腹股溝疝患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組患者31例。兩組患者均在腹腔鏡下進行疝氣修補術，對照組采用經腹腔腹膜前入路，研究組采用經完全腹膜外入路，觀察兩組患者術后24、48 h疼痛程度，術后并發癥發生情況及圍手術期相關指標。結果：術后24 h，兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；術后48 h，研究組VAS評分低于對照組（P<0.05）。兩組患者術后并發癥發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組術中出血量少于對照組（P<0.05）；研究組手術時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。結論：腹腔鏡經腹腔腹膜前入路術與腹腔鏡經完全腹膜外入路術均具有良好的安全性，但經完全腹膜外入路術手術創傷相對較小，手術時間較短，術后疼痛持續時間較短。

【關鍵詞】 腹膜外腹腔鏡疝氣修補術 腹股溝疝 并發癥 疼痛程度

Clinical Efficacy of Extraperitoneal Laparoscopic Hernia Repair in Elderly Patients with Inguinal Hernia/OUYANG Gen， FENG Zhi， XIA Yu， ZHU Zhicheng， XU Aiyu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-017

[Abstract] Objective： To study the clinical effectiveness of extraperitoneal laparoscopic hernia repair for inguinal hernia in the elderly. Method： A total of 62 patients with inguinal hernia who received treatment in Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from August 2019 to August 2021 were selected as the research objects， and divided into control group and research group according to the random number table method， with 31 patients in each group. Patients in both groups underwent hernia repair under laparoscopy， the control group adopted the peritoneal pre-peritoneal approach， and the research group adopted the complete extraperitoneal approach. The pain degree 24 h and 48 h after surgery， postoperative complications and perioperative indicators of patients in the two groups were observed. Result： 24 h after surgery， there was no significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）; 48 h after operation， VAS score of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the research group was less than that in the control group （P<0.05）. The operative time， postoperative ambulation time and hospital stay time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Both laparoscopic peritoneal pre-peritoneal approach and laparoscopic complete extraperitoneal approach have good safety， but complete extraperitoneal approach has relatively less surgical trauma， shorter operation time and shorter postoperative pain duration.

[Key words] Extraperitoneal laparoscopic hernia repair Inguinal hernia Complications The degree of pain

First-author's address： Jiangxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Nanchang 330003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.004

腹股溝疝是普外科常見疾病之一，其發生原因與腹壁肌肉強度降低，腹內壓升高有關[1]。老年人因肌肉萎縮退化，腹股溝區腹壁薄弱為腹股溝疝的形成提供了有利條件，故該疾病老年患者居多[2]。據統計，全球腹股溝疝手術約2 000萬例/年，60歲以上的老年人患病率為1%～5%[3]。臨床對于成人腹股溝疝患者只能通過腹股溝疝修補術來達到痊愈效果，1887年首創的有張力疝氣修補術和后來的無張力修補術，是以疝囊高位結扎術為理論基礎，不斷改良，將發育正常的組織替代腹壁缺損不全部分的手術方式[4]。隨微創外科技術的發展，腹腔鏡技術在臨床多種疾病中均有應用，在腹股溝疝疾病中應用較為廣泛。手術在全麻狀態下進行，通過腹腔鏡技術將補片植入腹壁缺損處，并與周圍腹膜進行良好固定，與傳統的手術方式相比，其術后并發癥風險可得到有效降低[5]。目前腹腔鏡下疝氣修補術有經腹腔腹膜前入路和完全腹膜外入路兩種入路方式，臨床對于兩種術式優劣性一直存在較大爭議，近年來有不少學者進行關于兩種入路方式的相關研究，但結果不一，尚未有統一評價[6]。本文將兩種入路方式應用于老年腹股溝患者腹腔鏡疝氣修補術中，分析兩種入路方式對手術時間、術后疼痛、術后并發癥發生率的差異，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年8月—2021年8月在江西省中西醫結合醫院普外科接受治療的62例腹股溝疝患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組。納入標準：（1）年齡>60歲；（2）癥狀及臨床檢查均符合文獻[7]《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》中對腹股溝疝的診斷標準：腹股溝區存在可復性腫塊，可能伴有局部墜脹、便秘和消化不良癥狀，站立時腹股溝區腫塊肉眼可見，經干預可回納或回納部分；（3）身體狀況良好可耐受手術；（4）腹股溝疝分型在Ⅰ～Ⅲ型，分型參考馬頌章等[8]在2001年提出的“腹股溝疝的分型”；（5）認知理解功能正常，知曉研究內容。排除標準：（1）合并凝血功能障礙性疾病；（2）絞窄性或嵌頓性疝；（3）既往下腹部手術史；（4）存在難以糾正的心功能不全等全身麻醉禁忌證；（5）存在嚴重心律失常等腹腔鏡手術禁忌證；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）合并慢性消耗性疾病和/或嚴重器質性疾病；（8）合并神經系統疾病；（9）合并泌尿系梗阻等導致腹內壓升高的疾病。剔除標準：（1）中途病情惡化不能繼續參與研究；（2）中途自愿終止治療，退出研究。該研究經醫學倫理委員會批準[研（2023）倫審第（03）號]。患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行經腹腔腹膜前入路疝修補術。將患者置于仰臥位，頭低足高位15°～30°，身體偏向健側，靜脈聯合氣管插管全身麻醉，麻醉開始，常規消毒手術區域，鋪無菌單。在臍下穿刺放置10 mm套針，放置腹腔鏡鏡頭，在直視下在臍下4 cm與腹直肌外側緣水平出分別置入5 mm和10 mm套針。將氣腹機壓力調整至13 mmHg，進行患側疝位置、疝內容物及腹腔內觀察。在疝環缺損處上緣髂前上棘和臍內測切開腹腔，將腹壁下動脈、髂靜脈、恥骨聯合和膀胱之間的間隙恥骨膀胱間隙外側的髂窩間隙進行分離，暴露疝囊。男性斜疝將疝囊與精索血管和輸精管進行游離，暴露精索組織，為補片留出足夠空間。女性斜疝不必進行以上腹壁化措施，盡量將斜疝疝囊完整剝離，對于存在粘連無法剝離的組織可在結扎后進行橫斷剝離。直疝疝囊必須完整剝離，將腹膜前的組織與疝囊從直疝三角中完整分離。疝囊處理結束，從操作孔置入聚丙烯纖維補片，找準位置后將缺損區域進行覆蓋，覆蓋時外側緣要超過內環口3 cm。補片覆蓋結束后，在生物膠水的幫助下進行多點固定，使用可吸收縫線將局部腹膜封閉，檢查手術創面，關閉氣腹機，縫合操作口，手術結束。

1.2.2 研究組 行經完全腹膜外入路疝修補術。患者置于仰臥位，頭低足高位15°～30°，身體向健側傾斜，靜脈聯合氣管插管全身麻醉。主刀醫生位于患者健側，在臍部下緣做一弧形切口，刀至皮下轉為縱向切口，從腹白線到股直肌后鞘腹膜前脂肪組織進行分離，在手指和吸引器套頭的幫助下分離腹膜前間隙至患側臍旁開4指將腹白線推開至對側腹直肌后鞘。分離足夠空間后將10 mm套針置入，并使用線將其固定與腹壁，將氣腹機壓力調整到9 mmHg，置入腹腔鏡。在手術直視下在臍與趾骨聯合連線的中上1/3交點處放置5 mm套針，將超聲刀導入分離恥骨結節面，分離后在臍部趾骨聯合連線的中下1/3交點處放置2個5 mm套針。在圓頭鉗和超聲刀的幫助下將腹膜外組織進行分離，將腹膜外間隙擴大并將腹股溝區直角三角、腹壁下血管、子宮圓韌帶或輸精管等重要解剖學標志進行分離，過程中盡量保證腹膜的完整性。若出現撕裂口，應在分離操作結束后使用可吸收縫線將撕裂處進行縫合修補。尋找疝囊，找到后將其分離并拉出，對于不能完全拉出的斜疝疝囊，可將疝囊進行游離結扎。在10 mm trocar處將聚丙烯補片置入并充分展開，將腹股溝肌恥骨孔，疝環內口、股環覆蓋，避開死亡疼痛三角在腹腔鏡下進行固定，消除氣腹部，手術結束。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 疼痛程度 術后24、48 h疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）測定，在紙上劃10 cm橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示難以忍受的劇痛，患者根據自身疼痛程度在橫線上做一記號，表示疼痛程度。

1.3.2 并發癥發生情況 觀察兩組患者術后皮下血腫、切口感染、補片感染、慢性疼痛麻木、尿潴留、陰囊水腫、腸梗阻發生例數及總發生率。

1.3.3 圍手術期相關指標 術中出血量：術中出血量=術中吸引器儲血量+紗布血量+敷料血量；手術時間：麻醉開始到手術結束麻醉拔管；下床活動時間：首次下床時間；住院時間：患者入院當日到出院當日（出院標準：切口對合良好，無炎癥反應和大面積皮下瘀血，無需要住院處理的術后并發癥）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計軟件分析數據。計量資料以（x±s）表示，組內執行配對t檢驗，組間執行獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后24、48 h疼痛程度對比

術后24 h，兩組患者VAS評分對比差異無統計學意義（P>0.05）；術后48 h研究組VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

兩組患者術后并發癥發生率對比差異無統計學意義（字2=1.144，P=0.705），見表3。

2.4 兩組患者圍手術期相關指標對比

研究組術中出血量少于對照組（P<0.05）；研究組手術時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

手術治療是腹股溝疝患者主要治療手段，腹腔鏡疝氣修補術因其創傷小、恢復快的優點已被廣泛應用于臨床[9]。經腹腔腹膜前入路與經完全腹膜外入路是腹腔鏡疝氣修補術的兩種入路方式，近年來不少學者進行關于兩種入路方式的隨機對比研究，其結果尚未有統一定論[10-11]。

本文將兩種入路腹腔鏡疝氣修補術應用于老年腹股溝疝治療中。結果顯示，術后24 h，兩組患者疼痛程度對比無顯著差異（P>0.05）；術后48 h，研究組疼痛程度低于對照組（P<0.05）。術后疼痛程度是影響患者術式選擇，手術滿意度的重要因素，完全腹膜外入路疝修補術與腹腔腹膜前入路疝修補術相比，術后疼痛程度較輕。本文研究結果提示，術后24 h兩種入路方式疼痛程度無明顯差異，與兩種入路方式手術麻醉方式與術后鎮痛方式相同有關。術后48 h經完全腹膜外入路方式術后疼痛程度輕于經腹腔腹膜前入路方式，發生原因可能與經腹腔腹膜前入路方式腹膜切開和縫合創傷加重術后疼痛程度有關。兩種入路方式手術時間對比存在統計學差異，經完全腹膜外入路方式術中可充分暴露手術視野，及時發現隱患，可節省更多時間。兩種入路方式住院時間對比存在統計學差異，經完全腹膜外入路方式手術創傷較小，恢復時間較短，術后疼痛程度較輕，住院時間得到有效縮短。兩種入路方式均存在一定術后并發癥發生風險，發生率對比無顯著差異。湯福鑫等[12]、胡良鶴等[13]研究表明，相較于腹腔腹膜前入路疝修補術，完全腹膜外入路疝修補術有減輕術后疼痛、康復迅速等優勢，這與本研究結果相一致。經完全腹膜外入路術式不經過腹腔，主要在腹膜前間隙中操作，是最理想的手術方式，但在疝囊分離困難的情況下，可改用經腹腔腹膜前入路方式進行疝氣修補。此外經完全腹膜外入路存在一定難度系數，要求醫生對腹股溝區域的解剖結構和解剖標志物嚴格識別[14]。術中對腹膜外間隙的充分游離是手術重點，對于手術經驗不足的初期操作者，在腹直肌后鞘分離時，腹膜很有可能破損，故術中建議用紗布進行封堵，避免氣體進入腹腔，腹膜破口較大時可在穿刺針減壓的幫助下完成手術[15]。術中對于腹膜外間隙的游離中，恥骨韌帶和恥骨是最易辨認的解剖標志，嚴格沿解剖標志進行分離[16]。補片的選擇和覆蓋范圍也是術中重點，要求補片上方超過聯合腱，下方過恥骨，補片的覆蓋范圍要足夠充分，選擇質地柔軟，平展性好的補片，能有效減輕患者術后疼痛，對于降低術后復發風險具有一定意義[17]。

綜上所述，經腹腔腹膜前入路與經完全腹膜外入路兩種入路方式均存在一定優缺點，但兩者相比，經完全腹膜外入路是最佳的手術方式，對于疝囊不存在粘連可進行分離的患者來說可以經完全腹膜外入路方式為首選。

參考文獻

[1]丘敏梅，鐘德許.腹股溝疝的病因學研究進展[J].現代生物醫學進展，2010，10（14）：2773-2775.

[2]唐健雄，李航宇.老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識（2019版）解讀[J].臨床外科雜志，2020，28（1）：12-15.

[3]中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（7）：721-724.

[4]武俊杰，石欣.腹腔鏡腹股溝疝修補術治療老年腹股溝疝的研究進展[J].現代醫學，2021，49（11）：1349-1355.

[5]陳創造，何小科.成人腹股溝疝手術治療的回顧與進展[J].中國現代普通外科進展，2015，18（4）：334-336.

[6]邵毅，智緒亭.腹腔鏡腹股溝疝修補術研究現狀及進展[J].中國現代普通外科進展，2013，16（7）：566-568，571.

[7]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].浙江醫學，2014，36（15）：1285-1287.

[8]馬頌章，李燕青，王艷，等.腹股溝疝的分型[J].中國實用外科雜志，2001，21（6）：360-361.

[9]麻勇，許軍.腹腔鏡腹股溝疝手術治療研究進展[J].中國微創外科雜志，2006，6（2）：150-152.

[10]燕濤，侯亞峰，程曉劍，等.手術入路選擇對腹腔鏡腹股溝疝修補術臨床療效及安全性的影響[J].安徽醫藥，2015，19（7）：1348-1350.

[11]蔣厚記，馮宏俊，劉瑋瑋.腹腔鏡疝修補術中不同入路治療腹股溝疝康復效果及安全性對比分析[J].中國醫師進修雜志，2021，44（1）：53-57.

[12]湯福鑫，周太成，江志鵬，等.經腹腔腹膜前與完全腹膜外入路腹股溝疝修補術后2年的隊列研究[J].嶺南現代臨床外科，2018，18（5）：518-523.

[13]胡良鶴，王貴和，武其文.TEP、TAPP與開放疝修補術治療老年腹股溝疝的療效比較[J].老年醫學與保健，2023，29（4）：802-807.

[14]陳士彬，甄雄嚴，王會濤，等.腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療老年腹股溝疝的臨床療效[J].中外醫藥研究，2022，1（6）：9-11.

[15]王海剛，孟繁杰，尹東劍，等.紗布在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用（附30例報告）[J].中國微創外科雜志，2011，11（7）：664-665.

[16]劉琪，袁波，杜應蓮.腹膜外腹腔鏡疝修補術在老年腹股溝疝中的應用[J].中國臨床保健雜志，2019，22（6）：832-834.

[17]張云，王映昌，李健文，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術后復發的原因及再手術治療[J].上海醫學，2011，34（11）：869-872.

（收稿日期：2023-03-29） （本文編輯：占匯娟）