藥品“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算的探索和思考

周宸棋 熊尚華 黃玉清 王文棟 呂警軍

（1金華市中心醫(yī)院 金華 321000；2金華市醫(yī)療保障中心 金華 321000）

2020年10月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45 號(hào)），指出要大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算有了國家政策依據(jù)[1]。2022年12月，浙江省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕19 號(hào)），要求擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付的定點(diǎn)范圍，推進(jìn)醫(yī)保線上支付，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的基金監(jiān)管[2]。推進(jìn)醫(yī)保在線支付，一個(gè)很關(guān)鍵的阻礙在于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成,使得實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保服務(wù)信息的閉環(huán)管理成為可能。本文運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)構(gòu)建“網(wǎng)訂店送”系統(tǒng)，創(chuàng)新在線醫(yī)保購藥方案，以期為創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式提供借鑒。

1 需求分析

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)近年來應(yīng)用場(chǎng)景不斷拓展[3,4]。醫(yī)保電子憑證無接觸支付的推廣不僅可以提升公共服務(wù)能力，還能為打擊欺詐騙保等工作提供有力支持，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。2020年5月，浙江省藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《2020年浙江省24 小時(shí)“網(wǎng)訂店送”藥房建設(shè)工作方案》（浙藥監(jiān)通〔2020〕4 號(hào)（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》）），要求各地市建設(shè)一批網(wǎng)訂店送藥房,主要模式是以“藥品線上瀏覽、在線支付、線下配送”為支撐的O2O 模式，并選出質(zhì)量管理規(guī)范、有社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)、守法意識(shí)強(qiáng)、信用等級(jí)良好的連鎖藥店，升級(jí)為24 小時(shí)“網(wǎng)訂店送”藥房[5]。

因此，如何全面推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，做好“網(wǎng)訂店送”藥房的醫(yī)保結(jié)算管理，助力提升醫(yī)保結(jié)算治理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化能力和水平，是擺在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門面前的新課題。根據(jù)《工作方案》要求，本文經(jīng)過前期充分調(diào)研，破解參保人在“網(wǎng)訂店送”藥房只能現(xiàn)金支付的難題，重塑“網(wǎng)訂店送”流程，搭建“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算的業(yè)務(wù)框架（見圖1）。

圖1 “網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)框架圖

2 系統(tǒng)建設(shè)

根據(jù)需求場(chǎng)景分析，本文使用AT-ONE 服務(wù)設(shè)計(jì)法分析“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)所涉及的使用人群、使用機(jī)構(gòu)和支付實(shí)現(xiàn)方式，搭建服務(wù)架構(gòu)體系[6]。以支付寶App下“市民中心”的醫(yī)保購藥小程序?yàn)槿肟?，采用輕量級(jí)的JSON 數(shù)據(jù)作為傳輸格式，使用O2O 的架構(gòu)模式實(shí)現(xiàn)（見圖2）。

圖2 “網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)架構(gòu)圖

2.1 手機(jī)端下單平臺(tái)

用戶在支付寶的“金華市市民中心—醫(yī)保購藥”模塊實(shí)名認(rèn)證購買藥品。如果藥品訂單下單時(shí)選擇醫(yī)保支付，需要開通醫(yī)保電子憑證進(jìn)行人臉實(shí)人實(shí)名認(rèn)證，系統(tǒng)校驗(yàn)平臺(tái)認(rèn)證和電子憑證認(rèn)證信息相符后，在支付環(huán)節(jié)輸入密碼再次進(jìn)行認(rèn)證，三道身份認(rèn)證流程確認(rèn)通過后方可購藥成功。用戶在手機(jī)App 端選擇醫(yī)生咨詢下單處方藥，按“選擇醫(yī)生咨詢-＞醫(yī)生開方-＞推薦合作藥房藥片卡片-＞進(jìn)入下單系統(tǒng)-＞選擇藥品-＞關(guān)聯(lián)綁定電子醫(yī)保-＞支付”的流程進(jìn)行，具體由5個(gè)界面組成：①處方咨詢界面②生成電子處方界面③確認(rèn)訂單界面④確認(rèn)等待界面⑤支付結(jié)算界面。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)問診平臺(tái)

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐一批執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師，并再次審核資質(zhì)，保證服務(wù)質(zhì)量和安全用藥。職業(yè)醫(yī)師開具帶有電子簽名的電子處方，職業(yè)藥師在線處方審核，為參保人提供“處方藥+電子處方”的專業(yè)服務(wù)[7]。用戶選擇咨詢醫(yī)生或者選擇處方藥，通過文字描述或者圖片視頻等形式開展問診，獲取互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師開具的處方。互聯(lián)網(wǎng)問診平臺(tái)生成電子處方并推送到線下藥店“網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)完成閉環(huán)服務(wù)。

2.3 “網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)

“網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)部署在醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，通過云端訂單接口平臺(tái)與手機(jī)App 端進(jìn)行交互，同時(shí)藥店進(jìn)銷存訂單接口通過醫(yī)保虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(Virtual Private Network，VPN)與接入藥店的藥品做好信息互聯(lián)互通。用戶提交訂單后，訂單內(nèi)容會(huì)同步到藥店的藥品進(jìn)銷存平臺(tái)，并且結(jié)算時(shí)調(diào)用醫(yī)保智能審核平臺(tái)，對(duì)訂單的合理性、合規(guī)性進(jìn)行校驗(yàn)，智能審核通過后，調(diào)用醫(yī)保結(jié)算接口對(duì)訂單進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。訂單結(jié)算后，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)的計(jì)算結(jié)果信息返回給“網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)，最終返回到手機(jī)App端實(shí)時(shí)告知用戶。

2.4 訂單多重審核

醫(yī)保訂單的審核由“網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)審核、藥師人工審核和醫(yī)保智能審核共同完成。用戶下單時(shí)，若下單藥品數(shù)量有異常，則平臺(tái)提示并建議用戶修改數(shù)量。下單后，線下醫(yī)保藥師會(huì)根據(jù)訂單藥品進(jìn)行人工審核，針對(duì)購買數(shù)量不合理、藥效沖突的藥品填寫拒絕原因并拒絕訂單。人工審核通過后，“網(wǎng)訂店送”服務(wù)平臺(tái)會(huì)調(diào)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，審核藥品的超限價(jià)、跨店超數(shù)量等問題，違規(guī)訂單會(huì)被納入藥店事后監(jiān)管。另外，藥品訂單均配有密封性完好的規(guī)范性包裝，結(jié)合藥師審核等多重機(jī)制，保障藥品安全。

2.5 “網(wǎng)訂店送”訂單管理平臺(tái)

“網(wǎng)訂店送”訂單管理平臺(tái)是基于訂單的可視化展示，主要涵蓋藥店接入管理、藥品訂單管理、配送渠道管理、訂單結(jié)算服務(wù)四個(gè)功能模塊。平臺(tái)通過人員權(quán)限區(qū)分，方便管理員、藥店、外賣平臺(tái)等不同角色針對(duì)藥店權(quán)限、訂單來源、訂單狀態(tài)、訂單內(nèi)容、訂單統(tǒng)計(jì)各個(gè)維度進(jìn)行管理。該平臺(tái)可以篩選訂單的渠道來源，實(shí)時(shí)追蹤訂單的路徑，快速查找訂單內(nèi)容，為“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算的藥品、醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)分析提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供有效途徑。

3 討論與思考

3.1 完善的醫(yī)保信息服務(wù)體系是基礎(chǔ)支撐

2022年國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息平臺(tái)基本搭建完成并陸續(xù)在全國范圍內(nèi)投入使用，標(biāo)志著國家醫(yī)保信息服務(wù)體系進(jìn)一步建設(shè)完善。其中，國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)15 項(xiàng)編碼的落地使用是“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)支撐，特別是醫(yī)保藥品編碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼的落地使用進(jìn)一步規(guī)范了藥店的進(jìn)銷存管理和結(jié)算管理，能夠有效預(yù)防互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)藥品串換和欺詐騙保。醫(yī)保醫(yī)師編碼和醫(yī)保藥師編碼的使用為每筆訂單的審核提供了人員身份資質(zhì)，同時(shí)也對(duì)訂單數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可追溯性提供了安全保障。醫(yī)保電子憑證的推廣使用是“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算實(shí)現(xiàn)的保證，電子憑證移動(dòng)支付的開放將進(jìn)一步提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[8]。

3.2 貫通醫(yī)保移動(dòng)支付下的外配處方閉環(huán)是發(fā)展方向

近年來，隨著國家談判藥品和集采藥品的落地，參保人可以憑醫(yī)院電子外配處方到“雙通道”藥店購買國談藥。在“雙通道”藥品管理方面，定點(diǎn)藥店承擔(dān)患者資質(zhì)查驗(yàn)、處方真實(shí)性核對(duì)、合理用藥指導(dǎo)、患者用藥信息登記等職能[9]。未來隨著外配藥品目錄的增加以及新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”，慢性病復(fù)診患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\本地醫(yī)院專家，醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳電子處方到智慧醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，患者選擇就近藥店配送購藥，外賣員配送到家的全流程線上閉環(huán)模式能夠進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)患者便捷購藥。

3.3 加強(qiáng)藥品網(wǎng)上訂單的監(jiān)管工作是必要途徑

我國的互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售目前還存在法律法規(guī)不完善、網(wǎng)上藥店準(zhǔn)入門檻低、網(wǎng)上藥店藥品真假難以辨別等問題[10]，醫(yī)保支付也存在藥品串換、藥品套現(xiàn)等違規(guī)違法行為。2017年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，明確提出推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”，規(guī)范零售藥店互聯(lián)網(wǎng)零售服務(wù)，推廣網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送等新型配送方式，鼓勵(lì)具備信息系統(tǒng)的地區(qū)依托現(xiàn)有條件，嘗試開展網(wǎng)上處方審核、指導(dǎo)合理用藥等藥事服務(wù)[11,12]。隨著醫(yī)保移動(dòng)支付的推廣及電子處方的爆發(fā)式增長，“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算快速增長會(huì)成為一種趨勢(shì)，但是國家層面尚未出臺(tái)與網(wǎng)上藥品的醫(yī)保支付相適應(yīng)的法律法規(guī)。因此，制定網(wǎng)上購藥的法律法規(guī)、保障醫(yī)保身份認(rèn)證以及加強(qiáng)網(wǎng)上藥品訂單審核是促進(jìn)網(wǎng)訂店送醫(yī)保結(jié)算健康發(fā)展的必要途徑。

3.4 加快醫(yī)保基金個(gè)人賬戶改革是配套措施

根據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2021年參加職工醫(yī)保35431 萬人，比上年增加976 萬人，增長2.8%。2021年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶收入7139.06 億元，比上年增長8.4%；個(gè)人賬戶支出5425.46 億元，比上年增長9.9%；個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61 億元，累計(jì)結(jié)存11753.98 億元[13]，其中，金華市累計(jì)結(jié)存14.87 億元。職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年遞增，個(gè)人賬戶基金余額逐年累計(jì)增加，個(gè)人賬戶基金池既面臨著貨幣貶值的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有發(fā)揮保障參保人健康的作用。只有持續(xù)深化醫(yī)保改革，重新分配醫(yī)?；?，才能有效幫助困難群體更好地享受醫(yī)保待遇，提升獲得感和幸福感。

4 小結(jié)

基于藥品“網(wǎng)訂店送”的醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保在互聯(lián)網(wǎng)端的聯(lián)動(dòng)，打通了藥品流轉(zhuǎn)醫(yī)保結(jié)算，是國家醫(yī)保信息平臺(tái)建成基礎(chǔ)上的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用探索。醫(yī)保電子憑證作為身份識(shí)別和醫(yī)保結(jié)算的工具，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼作為信息互通互認(rèn)的基礎(chǔ)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管提供有效條件。但是，互聯(lián)網(wǎng)作為新的藥品銷售渠道，加大了日常監(jiān)管的難度。只有加快法律法規(guī)的落地，明確各方主體責(zé)任，針對(duì)藥品流通全鏈路進(jìn)行監(jiān)管才能確保此模式平穩(wěn)推行。隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策的落地和藥店納入統(tǒng)籌基金支付政策的施行，藥品“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結(jié)算會(huì)打開更廣闊的空間。