廣州市長期護理保險定點服務機構空間分布特征及可達性研究

王澤嘉毓 李怡櫟 陳浩斌 原 彰,2

（1廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院 廣州 510006；2廣東省中醫藥健康服務與產業發展研究中心 廣州 510006）

1 引言

《廣州統計年鑒2021》顯示，2020年末廣州市60 歲以上老年人口數占總人口數的18.27%，老齡化程度不斷加深[1]。據國家衛生健康委測算，2035年60 歲及以上老年人口在總人口中的占比將超過30%，我國將進入重度老齡化階段[2]。建立長期護理保險制度是積極應對人口老齡化、提高老年人權益保障的重要措施，廣州市作為國家15 個首批長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點城市之一，在長護險的試點工作中取得了一定的成果。截至2021年3月，長護險已經覆蓋了廣州市846 萬職工醫保參保人和264 萬城鄉居民醫保參保人，累計2.85 萬人享受長護險待遇[3]，有效減輕了失能群體及其家屬的經濟和事務性負擔。長護險定點服務機構的空間分布、可達性，與長期護理服務的可及性、公共資源配置的合理性、社會服務的公平性息息相關[4]。目前從地理空間視角來研究長護險定點服務機構空間分布的文獻較少，本研究通過GIS 空間分析法探究廣州市長護險定點服務機構空間分布特征、可達性水平及配置合理性，以便對完善廣州市長護險定點服務機構的空間布局、提高其輻射范圍、彰顯社會公平提供決策參考。

2 數據來源與研究方法

2.1 研究區域及數據來源

本文研究區域為廣東省廣州市，地處廣東省珠江三角洲的北部，總面積為7434.4 平方千米，其經緯度為東經112°57′～114°3′，北緯22°26′～23°56′，市轄區有越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、花都區、番禺區、南沙區、從化區、增城區等11個區。

選取廣州市衛生健康委員會官網數據（截至2022年8月2日）公布的長護險定點服務機構名單，通過Excel 及高德API 技術獲取各個長護險定點服務機構的地理經緯度。同時根據廣州市交通網及OpenStreetMap 獲取并整合出廣州市各區交通（高速道路、快速路、主干路、次干路）的網絡數據。

2.2 研究方法

2.2.1 平均最鄰近指數。運用ArcGIS10.8，計算某一要素點在特定區域中與其最鄰近要素點之間的距離和要素點在區域中隨機分布平均距離之間的比值，從而獲取該指標的具體數值[5]。其公式如下：

公式1 中，di代表兩個要素點之間的實際距離，N 代表長護險定點服務機構數量，A 代表廣州市各縣區的陸域面積。當R=1 時，即實際要素點之間的實際距離與隨機點分布期望值一致時，則表示長護險定點服務機構在廣州市呈隨機分布的空間特征；當R＜1 時，則表明長護險定點服務機構在廣州市存在集聚分布的空間特征；當R＞1 時，則表明長護險定點服務機構在廣州市呈散在分布的空間特征。Z 值可作為R 的顯著性水平的判斷標準，其高低決定集聚、分散或隨機分布特征顯著性高低。

2.2.2 核密度法。通過對數據分析形成的平滑曲線能夠清晰反映某一要素在一個區域的空間集聚程度，利用核密度法可測得某一要素在其周圍鄰近區域的密度，直觀地反映其空間分布的分散或集聚的空間分布特征[6]。其公式如下：

公式2 中，λ(s)指長護險定點服務機構在s 區縣的核密度的估計值，n 為長護險定點服務機構數量，r 為核密度半徑計算值，為長護險定點服務機構在i 與s 之間的距離（dis）的權重。運用ArcGIS 核密度分析功能對廣州市區縣的長護險定點服務機構核密度指數進行分析，并據此對長護險定點服務機構進行空間分析。

2.2.3 Ripley’s K 函 數 分析。該函數是把局部要素視為空間內的一個點，繪制相應位置分布圖，以點圖分析要素的空間分布格局，確定該要素是否凸顯一定距離范圍內統計學意義顯著的聚集或分散水平[7]。其計算公式如下：

公式3 中，d 為距離，A 為某一區縣，N 為點數，K(i,j)為權重。若式中的K 觀測值＞K 預期值，則要素在該區縣分布聚集程度高，反之則分散程度高。若K 觀測值大于置信區間上限值，則該距離的空間聚類具有統計顯著性；若K 觀測值小于置信區間下限值，則該距離的空間離散具有統計顯著性。使用ArcGIS 中的Ripley’s K 函數工具進行多距離空間聚類分析并進行顯著性校驗，并最終得出長護險定點服務機構在各區縣的分散聚集水平。

2.2.4 基于GIS 的可達性分析?？蛇_性是指通過交通網絡中各節點到達某個地點的難易程度[8]。本文選擇網絡分析法，以廣州市長護險定點服務機構的地理位置為中心建立交通網絡的可達性，主要分為如下步驟：（1）路網構建與賦值。利用ArcGIS 及交通數據在相同坐標系下構建廣州市各區各級道路（高速公路、快速路、主干路、次干路）分布路網圖，并根據道路等級分別進行賦值（見表1）。（2）交通可達性分析。交通可達性主要是通過每條道路的可達性計算結果進行整體計算。利用路網構建與賦值建立網絡數據集后，通過網絡分析法中OD 成本矩陣和反距離權重插值得到廣州市各道路可達性結果[9]。（3）服務區分析。服務區是一種可以查找網絡中任意位置周圍的包含所有通行街道的區域[10]。利用路網構建與賦值建立網絡數據集，加載廣州市長護險定點服務機構位置，得到各長護險定點服務機構可達性結果。

表1 廣州市道路賦值情況

3 空間分布特征

3.1 空間分布現狀

根據廣州市衛生健康委員會官網數據（截至2022年8月2日），廣州市長護險定點服務機構一共有329 家，其中居家護理服務定點服務機構有168 家，占總數的51.0%；機構護理服務定點服務機構有124 家，占總數的37.6%；“機構及居家護理”服務定點服務機構有28 家，占總數的8.5%；設備服務定點服務機構有9 家，占總數的2.7%（見圖1）。

圖1 廣州市長護險定點服務機構空間分布

3.2 鄰近度分析

通過ArcGIS10.8 計算廣州市長護險定點服務機構平均最近鄰指數，當平均最近鄰指數＜1 時，長護險定點服務機構趨于集聚分布；當平均最近鄰指數＞1 時，長護險定點服務機構趨于均勻分布。結果顯示，廣州市長護險定點服務機構平均最近鄰指數為0.48、Z 值為-17.98、P 值為0.00，通過了0.01的顯著性檢驗，表明廣州市長護險定點服務機構為集聚式空間分布。此外，不同服務類型定點服務機構的空間分布類型也不同。由表2 可知，機構護理、居家護理的定點服務機構為集聚式空間分布，而“機構+居家護理”、設備服務的定點服務機構為離散式空間分布。

3.3 核密度分析

3.3.1 總體分析。由圖2 可知，廣州市長護險定點服務機構呈現多個集聚核心的空間分布，且以越秀區、荔灣區、海珠區和天河區為中心形成主核心集聚區域。主核心集聚區占地面積最小，但定點服務機構的數量最多，占總數的54%；以白云區、黃埔區、番禺區和增城區分別形成次核心集聚區，分別占總數的14.5%、7.9%、8.2%、5.1%。此外，“主-次”核心集聚區分布南重北輕、西密東疏。最后，廣州市長護險定點服務機構密度整體上呈現出由核心區域向四周逐漸減少的特征，廣州市核心城區的長護險定點服務機構密度最高，其次是白云區、黃埔區、番禺區、增城區和從化區，密度最低的是花都區和南沙區，具有明顯分層。

圖2 長護險定點服務機構核密度

3.3.2 不同服務類型定點服務機構分析。在對廣州市長護險定點服務機構進行核密度分析之后，進一步對不同服務類型定點服務機構的核密度進行分析。結果表明：首先，不同服務類型定點服務機構在空間上整體呈現分散狀態，主要為中密度和中低密度區域，再加上較少的中高密度和高密度區域。可以看出，4 種服務類型定點服務機構的高密度區域位于海珠區、越秀區和荔灣區的交匯處，其中設備服務定點服務機構的高密度區域位于越秀區、白云區和天河區的交匯處。值得關注的是，4 種服務類型定點服務機構的高密度區域都有越秀區，表明該區域長期護理保險服務資源豐富，服務類型多元化。其次，不同服務類型定點服務機構的最大核密度值不同且差別較大（見圖3），由最高的居家護理定點服務機構核密度值1.1012 到最低的設備服務定點服務機構核密度值0.0246不等。設備服務定點服務機構核密度值較低與廣州市設備服務開展時間較短、數量較少有關。設備服務的提供有利于滿足參保人多樣的服務需求，提高廣州市長護險的服務能力，所以要加強對設備服務定點服務機構的建設。

圖3 不同服務類型定點服務機構核密度

3.4 Ripley's K函數分析

根據Ripley's K 函數所做的多距離空間聚類分析可對一定范圍內的要素聚類或離散進行匯總，所以空間分布狀態會隨著空間距離尺度的變化而改變，呈現集聚分布狀態時為較小空間距離尺度，呈現隨機或離散狀態時為較大空間距離尺度[11]。通過ArcGIS10.8 多距離空間聚類分析工具，在99%的置信區間下選擇10 個不同距離來測量廣州市長護險定點服務機構的空間分布情況。得到10 個不同距離的期望值、觀測值、差值和可置信區間上、下限。結果顯示（見表3），廣州市長護險定點服務機構在不同距離尺度下的觀測值均大于期望值和可置信區間上限。由此得出，廣州市長護險定點服務機構在不同距離尺度下均呈空間集聚分布，且通過了顯著性檢驗（P＜0.01）。

表3 Ripley's K函數分析結果

4 可達性分析

4.1 廣州市交通可達性

在ArcGIS10.8 中，運 用Network Analyst 模塊中的OD 成本矩陣構建廣州市交通的可達性狀況。首先新建OD 成本矩陣，輸入起始、目的地點求解，然后利用字段計算器計算可達性，最后通過反距離權重法進行插值。由圖4可知，廣州市交通可達性水平具有明顯的分層，且核心區域的交通可達性明顯優于周邊地區，呈現由西南向東北遞減的趨勢。廣州市長護險定點服務機構全部位于60 分鐘交通可達性的圈層內，且其中的大部分位于20 分鐘交通可達性的圈層內，這表明廣州市長護險定點服務機構的空間分布可能與交通的可達性具有一定的關系。

圖4 廣州市交通可達性（單位：分鐘）

4.2 廣州市長護險定點服務機構可達性

在ArcGIS10.8 中，運 用Network Analyst 模塊中的服務區分析構建廣州市長護險定點服務機構的可達性狀況。由圖5 可知，圖層顏色越深表明到達長護險定點服

圖5 廣州市長護險定點服務機構可達性（單位：分鐘）

務機構的時間層級越短，但是有一些地區在60 分鐘層級以外甚至是空白區域，說明這些地區需要增設長護險定點服務機構，如南沙區的南部、增城區的東部和從化區的北部。部分可達性較好的地區長護險定點服務機構分布較少，如番禺的小谷圍、化龍鎮等，可能與老年人口較少有關。廣州市長護險定點服務機構的可達性由各區核心地區向周邊遞減，且與交通線路的分布密切相關，因此需要完善次干路以上的交通道路網，提高長護險定點服務機構的輻射范圍。

5 結論及建議

長護險定點服務機構的空間分布特征是老年人口的分布格局、交通道路網和政府政策等多種因素綜合作用的結果[12]。本研究以空間分析法為基礎，運用最近鄰指數、核密度分析、Ripley's K 函數分析和網絡分析法進行分析。結論如下：（1）廣州市長期護理保險定點服務機構在空間分布整體上呈現“主-次”核心聚集分布，密度分布南重北輕、西密東疏。（2）不同服務類型的長護險定點服務機構具有明顯空間分異：“機構+居家護理”、設備服務的長護險定點服務機構呈離散型分布，機構護理、居家護理的長護險定點服務機構呈集聚型分布。（3）在不同距離尺度下，廣州市長護險定點服務機構均呈空間集聚分布。（4）廣州市長護險定點服務機構大部分位于20 分鐘交通可達性的圈層內，且定點服務機構的可達性由各區核心地區向周邊遞減，并與交通線路的分布密切相關。優化建議如下。

5.1 進一步優化長護險定點服務機構的空間分布

廣州市長護險定點服務機構主要分布在經濟發展較好的市區，但在城市外圍及郊區則機構較少。城市外圍地區是城市未來的發展方向，應加大外圍地區長護險定點服務機構的建設力度，實現數量增加和規模擴大[12]，有助于提升公共資源配置的合理性及社會服務的公平性。可以嘗試在郊區以村衛生室和老年活動中心為基礎建設農村長護險服務定點服務機構，貫徹落實“先有再優”的發展路線，逐步將農村地區納入長護險服務體系之中。

5.2 發揮政府主導作用，推動定點服務機構的建設

廣州市長護險機構定點采用機構申請、政府審批的方式。建議發揮政府的主導作用，加大對長護險定點政策、定點申報指引和系統聯通操作的宣傳和講解，激發服務機構的參與熱情，優化審批流程，并發動符合條件的服務機構積極申報長護險定點。此外，設備服務、“機構+居家護理”定點服務機構一共僅有37 家，占定點服務機構總數的11.2%，顯然難以滿足參保人員多樣化的需求。因此，政府需要將資源適當傾斜到這一薄弱之處，加強對設備服務和“機構+居家護理”服務機構的審批與建設，健全長期護理保險服務體系，提高失能參保人員的長期護理保障水平。

5.3 完善次干路交通網，提高定點服務機構的輻射范圍

廣州市部分地區的在長護服務可達性在60 分鐘層級以外，有的甚至在2 小時內仍無法到達（見圖5），這說明不僅需要在這些地區增設定點服務機構，還需要加強這些邊遠地區交通道路的建設，以保障遠郊區參保人員的護理需求[13]。此外，廣州市長護險定點服務機構主要分布在次干路及其周邊，所以要完善廣州市次干路交通道路網，提高交通的通達性，進而提高長護險定點服務機構的輻射范圍，讓長期護理保險惠及更多民眾[14]。