甘肅省基本醫保運行情況及變化趨勢分析

梁啟軍 馬成霞 馮 虎 劉赫明 胡曉斌

（1甘肅省醫療保障服務中心 蘭州 730030；2甘肅省人民醫院 蘭州 730000；3蘭州大學公共衛生學院 蘭州 730000）

在國家政策的指引下，甘肅省醫療保障制度體系日趨完善，基本醫療保險制度實現全覆蓋，2020年全省參保人數2590.4 萬人，參保率為97.84%[1]。本研究通過分析2014年—2021年甘肅省基本醫療保險的參保人數、基金收支余、醫療服務利用等情況，旨在掌握甘肅省基本醫療保險的運行情況，總結甘肅省在醫療保障制度改革歷程中的成果和不足，以期改善甘肅省醫療保障領域發展不平衡不充分問題，并為后續深化基本醫療保險改革提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于甘肅省基本醫療保險運行數據。由于2016年國務院提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度[2]，甘肅省居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）正式起步于2017年。本研究使用2014年—2021年職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）數據和2017年—2021年居民醫保數據進行分析。

1.2 相關指標

住院率指某地區人群在某一段時間內住過院的人數與該地區這段時間的人群數量的比值。

結余率指基金在一定時期內（常為一年）結余和收入的比值，是反映基金運營狀況的綜合評價指標之一。

環比增長速度是某年指標與前一年指標相比的凈增加速度，計算公式為：環比增長速度=（本期數—上期數）/上期數×100%。

平均增長速度表示某現象在一定期間的平均凈變化，計算公式為：

1.3 統計分析

本研究采用Excel 2016 軟件建立數據庫，選擇職工醫保和居民醫保各年參保基本情況、基金收支余情況、住院服務利用情況等數據進行研究。采用SPSS26.0 進行數據清洗、整理與分析。主要運用描述性統計方法，采用率和均數等指標反映2014年—2021年甘肅省基本醫療保險運行情況及住院服務利用情況，采用環比增長速度與平均增長速度來反映變化速度。

2 結果

2.1 參保基本情況

2017年—2021年甘肅省基本醫保參保人數總體呈現增長趨勢，5年間平均增長速度為0.74%。截至2021年底，全省基本醫療保險參保人數為2587.10 萬人，其中職工占比13.50%，居民占比86.50%。

2014年—2021年，職工醫保參保人數持續增加，截至2021年底，職工參保人數達到372.30 萬人。職工參保率自2017年起明顯增長，于2020年達到最高（5.11%），年均增長率為3.01%。

2017年—2019年，居民醫保參保人數從2191.97 萬人增加至2228.60 萬人。2020年—2021年，居民參保人數有所縮減，截至2021年底為2214.80 萬人，較上年同期減少13.70 萬人，降低0.61%。5年間居民參保人數增長率逐年降低。

2.2 醫保基金運行情況

全省職工醫保與居民醫保基金籌集和使用情況較好，基金運行總體平穩。

2014年—2021年，職工醫保收支均大幅增長，年均增長率分別為15.39%、11.66%，年結余率于2021年達到最高（27.73%）。職工醫保次均住院費用總體呈現緩慢增長趨勢，平均增長速度為2.29%，2021年次均住院費用處于8年最高水平（10305.10 元）。住院率呈波動變化，平均增長速度為1.17%。職工平均住院率為19.47%，2020年住院率為17.24%，比2019年降低6.95 個百分點，2021年職工住院率增長至19.23%（見表1）。

表1 2014年—2021年甘肅省職工醫療保險住院服務利用情況

2017年—2021年，居民醫保基金收入持續增長，年均增長率為10.64%，2021年醫保基金收入達到最高（201.10 億元）。居民醫保基金支出總體呈增長趨勢，年均增長率為7.37%，2018年基金結余率為負值，收支出現赤字。居民醫保次均住院費用總體呈上升趨勢，5年間平均增長速度為9.01%。住院率呈先增高后降低的趨勢，平均增長速度為-1.26%。2021年次均住院費用達到6110.30 元，較上年同期增長14.99%。5年平均住院率為17.09%，2021年住院率為15.55%，為5年內最低（見表2）。

表2 2017年—2021年甘肅省居民醫療保險住院服務利用情況

3 討論

3.1 職工和居民參保人數總體均呈增長趨勢，居民參保人數增長略緩

對比全國數據，截至2021年底，全國職工醫保參保人數35431萬人，比上年增長2.8%，居民醫保參保人數100866 萬人，比上年減少0.8%。

本研究結果顯示，甘肅省職工醫保和居民醫保變化趨勢與全國趨勢基本一致[3]。職工參保人數持續上升的原因可能有：一是醫保部門重視參保工作，加大了參保擴面力度。二是隨著疫情后經濟復蘇，企業用工需求增加，原省外打工人員就近選擇省內打工，參加職工醫保，導致職工參保人數較上年同期出現較大幅度增長。三是城市化進程的不斷加快一定程度上導致職工醫保參保人數逐年增加。據《甘肅省統計年鑒》[4]，城鎮化率從2014年的42.28%（城鎮人口數為：1070.14萬人）增長至2021年的53.33%（城鎮人口數為：1327.93 萬），職工醫保參保人數占城鎮人口數的27.5%，并在研究期間保持穩定。

本研究中2017年—2020年甘肅省居民參保人數呈增長趨勢，但增長速度不斷變緩，可能跟農村人口下降有關。根據《甘肅省統計年鑒》[4]，從2000年開始，甘肅省農村人口數開始逐漸下降，截至2021年甘肅省農村常住人口1162.09 萬人，比2020年減少32.65 萬人，這可能是導致居民參保人口增長緩慢的主要原因之一。

3.2 職工和居民醫保收入支出逐年增加

總體來看，職工醫保和居民醫保基金的收支均呈現逐年增加的趨勢。根據國家醫療保障局發布的《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》[5]，截至2020年底，我國職工醫保基金收入15732 億元，比上年減少0.7%，基金支出12867 億元，比上年增長1.6%，若剔除因疫情減征因素的影響，職工醫保基金總收入較上年增長9.6%。2020年居民醫保基金收入9115 億元，支出8165 億元，分別比上年增長6.3%、-0.3%。基本醫療保險的收入支出趨勢與全國趨勢基本一致。我國基本醫療保險基金結余規模地區差異較大，這與不同地域的統籌層次、醫療結構的合理程度、人口結構等因素有關[6]。

3.3 職工和居民醫保次均住院費用穩步增加，住院率整體趨勢發生變化

本研究結果顯示，甘肅省職工和居民醫保次均住院費用總體呈現上升趨勢。并且，次均住院費用每增加100 元，職工醫保的統籌基金約增加6.6 億元，居民醫保的統籌基金增加3.9 億元。次均治療費用的增加勢必增加基本醫療保險基金的支出，影響基本醫療保險基金的平穩運行。同時研究發現，受就醫行為、交通便利性以及家庭收入水平等因素影響，職工醫保次均住院費用必然高于同期居民醫保次均住院費用，與劉笑等[7]研究結果一致。隨著經濟收入水平提高，患者對更高層次醫療服務的需求相應增加，存在患者要求增加不必要的檢查化驗項目，盲目追求“好”藥、高價藥的現象。受疫情影響，居民就醫便利性不足，就醫意愿下降，因此住院率出現短時間波動，但不會影響住院率的長期變化趨勢。

4 建議

4.1 著力完善監管體系

目前，甘肅省基層醫保力量較為薄弱，由于鄉村兩級缺乏專門的醫保機構和人員，一定程度影響了醫保政策在基層落實、監管執法和經辦服務效能。面對醫保基金監管新形勢新任務，甘肅省推進基金監管體系建設，制定印發《甘肅省推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》，建立基金監管長效機制，完善相關法律和制度，進一步明晰協議管理規范，提升監管法制化、規范化、制度化。相關研究調查發現[8]，醫保基金使用領域問題點多面廣，應創新監管手段和方式，利用視頻監控、數據分析等技術手段，用好用實專項治理、飛行檢查、抽查復查、自查自糾等檢查手段，對定點機構實行全覆蓋檢查。同時，圍繞基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等內容加強培訓，加快推進建設職業化專業化監管員隊伍。

4.2 不斷健全待遇保障制度

公平與可持續性是醫療保障一直堅守的目標理念[9]。通過進一步完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，嚴格按照國家待遇清單制度要求，規范基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障。根據政策要求，適度提高門診保障水平。推動待遇保障范圍和標準與經濟發展水平相適應，逐步縮小制度間、人群間、區域間保障差距，促進醫療保障再分配功能有效發揮。同時，在全面確保脫貧攻堅任務落實的基礎上，鞏固拓展脫貧攻堅成果，積極出臺過渡政策，協同相關部門研究出臺醫保防貧減貧長效機制，助力鄉村振興。

4.3 提高基金使用效率

一是結合甘肅省人口結構，各統籌地區依據醫療費用變化趨勢等數據以及基金承受能力合理調整自付比例和報銷比例，進一步減輕個人負擔。二是積極探索醫保基金省級統籌模式，職工醫保和居民醫保可以分類序貫推進[10,11]。長期的市級統籌造成基金使用低效、抗風險能力差、參保人待遇不均衡等問題，因此在社會經濟快速發展及人口流動日益頻繁的背景下，推進省級統籌已成醫療保障改革的必然趨勢[12]。三是規范個人賬戶的基金使用范圍。改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。四是持續推進醫保異地報銷的政策研究。依托全國統一的醫保信息平臺，為跨省直接結算提供有力支撐，加強甘肅省內異地就醫結算統計分析。五是完善醫保總額預算管理。有序推進DRG/DIP 支付方式改革試點工作，有效規范醫療行為，切實提升基金支付科學化水平，提升資金使用效能。