防返貧視域下我國大病保險政策評價與優化研究

王 微 張 倩

（貴州大學公共管理學院、貴州大學東盟研究院 貴陽 550025）

1 引言

2020年我國取得了脫貧攻堅的全面勝利之后，做好防返貧工作便成了鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的重大任務。近三年的中央一號文件均作出“堅決守住不發生規模性返貧底線”的重要指示。疾病一直是致貧返貧的首要因素，《全國健康扶貧數據監測報告（2016-2020）》顯示，城鄉居民因病致貧的比率始終在40%以上。2021年9月，《十四五全民醫療保障規劃》確立了“防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立”的目標。隨后，2021年11月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，亦提出“建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制”。在多層次醫療保障體系當中，大病保險制度是抵御社會健康風險、減輕疾病重大經濟負擔的長效保障機制的重要一環，在新時期防返貧事業中處于重要地位。

我國大病保險制度以2012年國家發展和改革委員會等六部門下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》為起點，至今已有10年的發展歷程，大體經歷了三個發展階段：2012年至2015年的三年試點階段，大病保險制度在部分省市開始進行探索試點；2015年至2020年的5年全面實施階段，大病保險作為基本醫療保險的補充保障被全面推廣；第三階段為2020年至今的規范完善階段，政策以調整完善大病保險的保障機制為主。10年來，各項大病保險政策通過宏觀激勵引導、賦能相關政策主體、協調有關執行系統以及動員全社會共同參與等，極大地發揮了政策綜合保障效能，減輕了參保人大病經濟負擔。根據銀保監會統計，2012年至2020年大病保險制度實施九年來，累計賠付5535.88 萬人，大病患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上平均提升了10 個—15 個百分點，最高報銷金額111.6 萬元，有效緩解了城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題[1]。

大病保險是“三重保障制度”的重要組成部分，政策對其保障科學性及保障成效具有重大影響。隨著我國脫貧攻堅戰取得圓滿勝利，防返貧問題將成未來一段時間的工作重點。如何充分發揮醫療保障化解重特大疾病患者支出型貧困的作用，建立醫療保障反貧困長效機制，是新時期鞏固拓展脫貧攻堅成果、有效銜接鄉村振興的關鍵。在這樣的背景下，迫切需要采取專業的方法檢視各地實施的大病保險政策效果，并據此提出進一步完善我國重特大疾病醫療保障機制的政策建議。

因此，本研究采用PMC（Policy Modeling Consistency Index，PMC）指數模型及定性比較分析方法QCA（Qualitative Comparative Analysis，QCA），對2012年以來開展大病保險的55項省級政策進行特征識別，并構建PMC 評價指標體系，通過PMC 指數評分和曲面圖對2015年全面實施大病保險以來的28 個政策樣本進行評估，對大病保險政策進行多維度量化評價。然后采用定性比較分析QCA 方法，分析多種政策要素與大病保險制度運行效果間的關系，探討政策方案設置的合理性及存在的不足，探尋優化大病保險制度的組合路徑，為今后大病保險制度的完善提供借鑒，優化醫療保障防返貧的長效機制。

2 分析框架與文獻回顧

2.1 分析框架

本研究旨在對不同省市大病保險政策設計進行評價，進而結合風險預判、兜底強度、保障效能、市場機制等多重因素，探究大病保險制度的運行效果及其因果關聯路徑。由于PMC 指數的變量設置建立在對政策文本進行全面分析的基礎上，賦值嚴格依據政策內容，可提升政策量化評價的精確度。所以，將首先利用PMC 指數對大病保險的政策設計進行分析，比較不同政策文本內容的一致性，評估不同省市的政策質量等級，明確其特征和優缺點。運行效果部分采用定性比較分析方法進行探究。QCA 由拉金提出，以集合和布爾代數等技術手段為基礎，通過繪制真值表 ( Truth Table)對案例進行綜合式描述，根據一致性和覆蓋率指標來判斷結果與解釋條件之間的邏輯關系，推導結果發生的因果路徑。QCA 結合了定性與定量分析的優勢，能較好地避免數據轉換過程中的信息損失，對案例進行深度檢驗，比較適用于大病保險這樣的小樣本分析，能夠對大病保險制度的運行效果給出更優良的因果路徑。

綜上，研究首先運用PMC 指數對大病保險的政策文本進行系統分析和比較，探討政策方案間的差異、優勢與不足。其次，整體考察大病保險制度運行效果，反思經驗與不足。再次，結合大病保險的運行實踐，采用 QCA 方法進行跨案例比較分析，探尋影響大病保險制度運行效果的多重條件，識別實現良好防返貧效果的因果路徑。最后，提出優化大病保險制度防返貧機制的政策建議。

2.2 關于大病保險的減貧成效

伴隨大病保險實踐的開展，學界對其減貧成效及不足進行了理論分析。減貧成效方面，多名學者的研究證明了大病保險有效減少了因病致貧、因病返貧的現象，保障了脫貧成果。陳中南、孫圣民采用CFPS 微觀入戶調查數據進行的研究表明，大病保險政策會顯著降低家庭處于絕對貧困的可能性，而且政策的減貧效應具有時間上的延續性，是保障脫貧成果的重要制度支撐[2]。羅浩、周延亦發現城鄉居民大病保險具備顯著的減貧效應，可使家庭災難性醫療支出發生率降低1.95%[3]。高健、丁靜發現大病保險使農村家庭貧困脆弱性顯著降低[4]。還有學者以老年群體和低收入群體為對象研究大病保險對特定人群的保障狀況，如許新鵬、 顧海運用CHARLS 數據進行的實證檢驗證實，大病保險制度對中老年居民的住院服務利用和健康起到積極作用，但對于低收入群體的效應仍有待進一步改善[5]。相似地，黃家林、傅虹橋研究亦發現大病保險能夠改善老年人的心理狀態，增加醫療服務利用，從而顯著降低老年人月死亡率[6]。李亞青、羅耀則通過分析地區的醫療保險數據說明大病保險顯著提高了弱勢和低收入者醫療服務利用水平[7]。

然而在實踐過程中，大病保險還存在許多問題影響著保險效果的發揮。一是政策碎片化較嚴重，如唐興霖、黃運林、李文軍比較31 個省（市）城鄉居民大病保險政策發現各地政策在資金運作、待遇補償及統籌層次等方面存在較大差異[8]。二是保障科學性尚待提高，朱銘來、謝明明的研究揭示大病保險制度對重特大疾病的保障力度有限[1]；戴偉分析了福建、湖北、吉林、青海四省多個城市大病保險運行狀況，指出大病保險存在起付線設置標準過低、發展定位不明確等問題[9]。田文華基于RE-AIM 模型，從可及性、有效性、采納性、實施性和可持續性5 個維度對具有代表性的上海、太倉和湛江三地的大病保險模式進行了綜合評價，指出保障對象不夠精準、待遇差異性較大、商業保險公司經辦的優勢未充分發揮是目前大病保險模式存在的共性問題[10]。還有學者則以某一省市的大病保險制度運行狀況為例，說明地區大病保險存在不同人群保障公平性差異大、和其他制度銜接不充分、兜底保障不足等問題[11-15]。

2.3 關于大病保險政策評價

政策評價是應用科學的方法理清政策條款的概念內涵，并對政策的充分性、可持續性和實施效率予以綜合考察[16]。多項研究從不同角度對我國大病保險相關政策進行了梳理與分析，為進一步推進我國大病保險政策調整提供了借鑒。吳升華、鐘志剛、馮俊等運用政策工具對城鄉居民大病保險政策進行二維框架分析，結果發現環境型政策工具運用最多，供給型、需求型政策工具占比較少[17]。顧海、朱曉文、錢瑛琦通過構建大病保險政策評價指標體系,對江蘇省太倉市、蘇州市本級、宿遷市和射陽縣等四地區的大病保險政策進行了制度目標、運行過程、實施效果三個方面的系統評價，據此提出完善大病保險政策的相關建議[18]。趙鑫利用模糊測度和模糊積分的方法建立政策評價模型，且對天津市大病保險政策進行實證評價分析，得出天津市大病保險政策的綜合評價結果較好，但是政策的輻射度、適用性、執行的配合度、公平性和基金籌集存在一定問題的結論[19]。

2.4 關于PMC和QCA在衛生健康研究領域的運用

PMC 指數模型作為公共政策的評價工具，QCA 作為質性比較分析方法，已被運用到多個領域進行政策量化評價。由于本研究討論的是醫療衛生政策問題，所以將主要關注醫療衛生領域PMC 指數模型和QCA 分析方法的運用。

首先，是運用PMC 指數模型進行的相關研究。趙思琦、劉棟梁、夏毓琦等建立PMC 指數評價模型對中央典型慢病管理政策進行量化評價分析，發現可從政策時效、政策內容以及激勵方式層面進一步完善[20]。于雪、鄧晶、譚華偉等構建PMC 指數模型，對國家健康扶貧政策進行文本量化評價，得出健康扶貧現有政策時效短、內部系統耦合度不夠、外部系統聯動性不足的結論[21]。張文靜、張麗、姚俊基于PMC 指數模型研究首批長期護理保險制度政策，得出可從激勵機制建立、醫護資源配置等方面著手完善政策體系的建議[22]。陳嘉歆、吳婷婷、付蔓霞等建立PMC 指數模型對典型DRG 付費政策進行量化評價分析，發現政策總體處于可接受水平，我國DRG 付費政策框架已基本成形，可從延長政策時效、總結推廣試點城市的成功經驗等方面進一步完善[23]。

其次，是運用QCA 分析方法進行的相關研究。趙云輝、徐曉敏、李亞慧等運用模糊集定性比較分析（fsQCA）和必要條件分析（NCA）方法，分析大數據技術、政府注意力分配、制度環境等前因條件的聯動效應，探討民族地區政府提升公共衛生治理績效的路徑[24]。王永偉、王德軍、孔凡玲等證實QCA 分析技術可以用于疾控人員職業緊張高危風險因素集的篩選，同時框定職業緊張的易感人群[25]。王晨、吳群紅、孫明雷等運用fsQCA 模糊集定性比較方法分析醫務人員薪酬滿意度的影響因素組合[26]。

可見，PMC 指數模型和QCA分析方法在健康治理、健康扶貧、慢性病管理、長護險、DRG 付費政策、薪酬滿意度的評價上均有所運用，且都是單獨運用，目前尚無將PMC 指數模型和QCA 分析方法相結合運用于大病保險政策評價和運行效果分析的綜合研究。

綜上所述，目前國內學者對我國大病保險政策的研究分定量和定性兩種方式展開。一種是采用微觀面板數據，通過構建模型定量考察分析大病保險和災難性醫療支出兩者的關系，揭示大病保險對不同地區和人口的保障情況；另一種是運用大病保險的相關資料，定性分析大病保險制度的結構、模式和運行機制。由于實施時間比較短，定量與定性相結合，從政策分析的角度、結合新時期的社會背景審視大病保險的防返貧效應的研究較少。與以往研究相比，本文的邊際貢獻在于：第一，采用PMC 指數模型對政策樣本進行評估，對大病保險政策進行多維度量化評價，明確政策質量和特征；第二，采用定性比較分析方法QCA，分析多種政策要素與大病保險制度運行效果間的關系，探尋調整、優化大病保險政策的組合路徑，為提升城鄉居民大病保險的防返貧成效提供依據，給出完善城鄉居民大病保險制度的政策性指引。

3 大病保險政策量化評價——基于PMC指數模型分析

3.1 模型設定

PMC 指 數 源 于“Omnia Mobilis”假說，認為事物存在普遍聯系且處于不斷運動中，政策亦然。因此，可以聚焦于某類政策，評估其質量等級，并比較不同政策文本內容的一致性。相較于傳統的主觀型專家打分法，基于PMC 指數模型進行文本挖掘分析，能保證文本量化結果的客觀性。PMC 指數分析主要包括三個步驟，第一，收集政策文本并挖掘統計文本高頻詞數，據此設置研究變量；第二，構建PMC 評價指標體系，計算各項大病保險政策的PMC 指數；第三，分析指標，對政策文本進行量化評價，提煉政策特征，明確政策優點與不足。

3.2 資料收集

本研究通過在各省（區、市）政府官網、各省（區、市）醫保局及北大法寶等網站搜索自2012年開展城鄉居民大病保險試點以來各省（區、市）出臺的與大病保險相關的政策，最終共收集到55 份省級政策文件進行關鍵詞挖掘和高頻詞提取。然后以2015年8月國務院發布的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》為時間節點，綜合考慮政策的相關性和完整性，最終篩選出28 份2015年以來各省（區、市）發布的關于全面實施及鞏固完善大病保險制度的政策文件進行量化分析（見表1）。

3.3 關鍵詞挖掘與高頻詞統計

本節采用內容分析方法研究提煉大病保險政策基本特征，并為下一步政策評價維度選取提供依據。本研究使用ROSTCM6.0 軟件，對2012年以來的55 項大病保險政策進行預處理，導入政策文本內容之后進行關鍵詞挖掘并提取高頻詞，最終得到表2所示的前50 位高頻詞統計表。

由表中的50 個高頻詞可以看出，大病保險、機構、保障、商業保險、城鄉居民、部門、承辦、醫療費、服務、管理等是各省政策文件中關注的高頻詞，也說明政策明確了大病保險的重點關注方向包括報銷水平、保障范圍、支付方式、報銷結算、基金監管、商保承辦、服務管理等內容。

3.4 變量設置與指標體系

本研究將表2 中的50 個高頻詞進行歸類，并定位到高頻詞所對應的政策文件中。在此基礎上，參照Estrada[27]和吉爾伯特、特勒爾的方法以及國內多位學者的設計模型[28-30]，構建大病保險政策的評價指標體系，其中包括10 個一級變量和30 個二級變量（見表3）。

表2 大病保險政策高頻詞統計

表3 大病保險政策PMC評價指標體系

4 大病保險政策的PMC指數評級

以表1 篩選出的大病保險政策為研究樣本，計算28 項省級政策的PMC 指數。具體步驟為：第一，選定待評價的政策文本（見表1）；第二，根據二進制規則對各個二級變量Xij進行賦值；第三，根據公式1、2 確定二級變量的取值；第四，根據公式3 計算出一級變量Xi；然后根據公式4 計算出各項政策的PMC 指數。再根據28 項大病保險政策的PMC 指數分值，以埃斯特拉達（Estrada）的評價標準（見表4）為依據對政策進行評級。各項政策的PMC 指數得分、排名及等級見表5。

表1 大病保險政策研究樣本

表4 PMC指數評級標準

式1中，i表示一級變量，j表示二級變量，i，j=1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,...∞

根據表5 中28 項大病保險政策的PMC 指數計算結果、排名及等級制作示意圖（見圖1）。由圖1可知，在28 項大病保險政策中，達到9 分以上的優秀級的政策數量為0，7 分—8 分的良好級政策共16 項，5 分—6 分的可接受政策共11 項，5 分以下的較差政策有1 項。說明各省大病保險政策具有一定的差異性。

圖1 大病保險政策文本PMC指數排名及等級示意

表5 28項大病保險政策PMC指數得分、排名及等級

4.1 政策等級為優秀的政策情況分析

由PMC 指數結果可知，達到9 分以上的優秀級的政策為0。通過分析各政策一、二級變量得分情況，發現參保范圍、籌資渠道、保障范圍、商險承辦、資金運作5 項是影響PMC 分值的主要因素。參保對象，僅覆蓋城鄉居民的政策有20 項，占比71%，而職工與居民都覆蓋的政策只有8 項，占比29%，參保范圍主要以城鄉居民為主。大病保險資金籌資來源，主要是從基本醫保基金劃出一定比例或額度，僅有少數省份涉及個人繳費，如浙江省大病保險政策提出城鄉居民基本醫療保險參保人員以及未建立個人賬戶的職工基本醫療保險參保人員由其個人繳費；也有一些省份規定大病保險的資金可來源于福彩公益金和社會捐款，但大多未落到實處。在保障范圍上，有61%的政策主要執行現行的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，僅有39%的政策將對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥納入醫保支付范圍。在業務承辦上，政府負責政策制定，合規商業保險機構進行具體的業務承辦，商業保險以核保、報銷等事務性工作為主。最后在資金運作方面，28 項政策中僅有4 項提出建立風險調劑金，少數政策并未提出建立醫保與商業保險共擔盈虧風險的動態調整機制。各省大病保險的統籌層次方面，僅有10 項政策提出逐步過渡到省（自治州）級統籌或已達到省（自治州）級統籌，而有18 項政策為市級統籌，占比64%。由于28 項政策在這5 項中得分差異較大，存在各自的不足，因此均未達到優秀級政策。

4.2 政策等級為良好的政策情況分析

在16 項良好級政策中，有5項政策的PMC 指數達到8 分及以上，依次為P22、P6、P8、P13、P3 共五項政策。其余11 項得分7 分—8 分的良好級政策為P28、P15、P9、P14、P20、P4、P24、P7、P5、P19、P11。綜合來看，良好級大病保險政策內容在籌資方式、商業保險承辦、監督管理等政策細則上的內容設定較為規范充分，但在籌資渠道、保障范圍、待遇支付及管理服務方面有待加強。

總體來說，該級別政策在一定程度上存在籌資渠道較為單一、病種保障范圍較窄且保障對象缺乏精準度、各省政策間待遇保障差異較大的問題，要達到優秀級別還需進一步完善。

4.3 政策等級為可接受的政策情況分析

P18、P26、P17、P27、P1、P12、P10、P23、P21、P25、P16 共11 項政策等級為“可接受”。通過分析可接受政策的PMC 指數發現，它們在參保范圍、籌資方式、商業保險承辦、監督管理的內容上設定得較好，而在籌資渠道、保障范圍、待遇支付、基金運作、服務管理、統籌層次方面存在不足。主要表現為：籌資渠道缺少多元化，保障范圍上未將重特大疾病特殊用藥納入醫保支付，對起付線、封頂線及支付比例等待遇標準的設定不夠明確，并未提出建立醫保與商業保險共擔盈虧風險的動態調整機制以及在服務管理上不支持異地即時結算。

4.4 政策等級為較差的政策情況分析

在28 項政策中，等級為較差的僅有一項P2，其在政策內容上主要以各市州的前期準備、工作步驟及各部門職責分工的說明為主，未提出具體的大病保險政策方案，而主要是給各市州下達任務為主。原因是該省已在2014年發布相關政策文件，對籌資繳費、起付標準、購買服務等內容作出了規定。

大病保險政策內容的差異與各省經濟發展狀況、醫保基金的可持續性以及政府對大病保險政策的理解密切相關，政策方案的制定也反映出各省的大病保險政策實踐及發展方向。針對PMC 指數較低的政策應該結合各級指標得分及各省實際，完善政策方案，從而更好地指導大病保險政策實踐。

5 大病保險制度運行效果及優化研究——基于QCA組態分析

5.1 研究方法

采用定性研究方法（QCA）探索大病保險制度運行的成效及影響因素的組合路徑。QCA 分析的主要步驟為：確定分析案例、設置變量和模型、構建真值表并進行數據處理、得出結果并分析。本研究根據前文PMC 指數評級結果，選取良好級政策中的16 個省份的政策作為案例，分析影響大病保險制度運行效果的因素及探索優化大病保險的有效路徑。

5.2 變量的設計與賦值

5.2.1 結果變量。本研究旨在分析16 個省份大病保險制度的運行成效及減貧效應。由于大病保險的報銷比例直接反映了保障水平和受益效果，因此選用各省份規定的報銷比例進行研究設計，考察15個省份的保障效果。結合《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）中“大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔”“按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高”以及“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”的規定，滿足條件賦值為1，否則賦值為0。

5.2.2 條件變量。參保范圍。大病保險參保對象為城鄉居民基本醫保參保人。國家還鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度，因此參保范圍涵蓋居民及職工可縮小城鄉之間、制度之間大病保險待遇差距。參保范圍既包括居民又包括職工時賦值為1，否則為0。

籌資機制。籌資來源主要從醫保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，根據醫保基金結余情況，支付壓力，籌資標準一般設定為當年籌資總額的一定比例或額度；相對單一的籌資方式不利于制度的可持續性，因此還需考察籌資來源的多樣性，完善政府、單位、個人分擔的大病保險多渠道籌資機制。兩項均滿足時賦值為1，否則為0。

保障范圍。保障范圍的大小直接影響了大病保險在緩解城鄉居民大病保險負擔方面的作用，保障范圍與基本醫保相銜接的同時，納入重特大疾病特殊用藥或醫保目錄外高值藥品可有效防范因病致貧返貧；另外，應確定保障對象的精準度。有部分重大疾病患者就醫費用自負比例較高，家庭承受能力有限，導致因大病致貧、返貧的情況依然存在，因此確定保障對象的精準度至關重要。三項均滿足時賦值為1，否則為0。

待遇支付。主要考察四個方面：一是是否對高額醫療費用進行了明確界定；二是在起付標準及封頂線的設置上是否有明確標準；三是待遇支付是否向特困人員傾斜；四是是否考慮患者個人的經濟狀況及醫療費用的承受能力，綜合考慮醫療費用及患者的經濟狀況進行保障才能有效發揮大病保險在減輕大額醫療支出、緩解家庭經濟壓力的功能。

承辦機制。采取公開招標方式，不斷完善大病保險商保機構承辦服務的協議管理機制，推動商保承辦大病保險工作；科學制定長效考核機制，引入競爭機制，以提高服務效率、服務質量為出發點，對大病保險經辦服務開展滿意度測評，督促商保機構提高管理服務效能；通過平等協商，實行風險分擔，完善風險調整機制，保障基金安全運行；推動商保公司參與基本醫保經辦服務，作為第三方力量參與醫保基金監督，補充醫保服務管理力量。四項滿足三項時賦值為1，否則為0。

資金運作。一是考慮資金是否單獨建賬管理；二是是否按照收支平衡、保本微利、共擔風險、持續發展原則的原則，同步建立大病保險盈余合理調控機制和虧損風險分擔機制；三是是否預留風險調劑金。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業保險機構合理運行成本及盈利后，結余部分用于大病保險的風險調節；四是目前統籌層次是否達到省級統籌，統籌層次越高，參與的個體越多，越有利于發揮保險的保障效能。四項滿足三項時賦值為1，否則為0。

服務機制。考察醫保管理部門、商業承辦機構、定點醫療機構以及大病患者間是否建立信息共享；在經辦服務上，建立基本醫保、大病保險、醫療救助及其他保障措施的“一站式”結算，減輕參保人員跑腿墊資負擔；在全面實現大病保險省內異地即時結算的基礎上，加快推進省際間大病醫療費用即時結算，基本實現跨省異地安置退休人員大病保險患者大病住院費用直接結算。三項滿足兩項時賦值為1，否則為0。

5.3 數據處理及分析

按照變量的設計及賦值標準，對16 個省份大病保險制度的條件變量和結果類型進行編碼匯總，建立案例真值表。在fsQCA 分析軟件中導入案例真值表并進行一致性（Consistency）和覆蓋率（Coverage）的計算，一致性達到或超過0.9 是必要條件的滿足標準，達到或超過0.8 以上即滿足充分條件的檢驗。據此判斷單個變量能否構成大病保險制度運行效果的必要條件（見表6）。

由表6 可知，在7 個條件變量中服務機制這一變量的一致性為1，超過了0.9，通過了必要條件的一致性檢驗。待遇支付及承辦機制的一致性為0.889，符合充分條件的標準且接近0.9，說明待遇支付水平及商業保險的承辦機制對大病保險制度的運行成效至關重要。再根據運行效果不佳的條件變量檢測發現，待遇支付、承辦機制的一致性大于0.8，服務機制的一致性達到1，說明待遇支付、承辦機制及服務機制的不完善容易導致運行效果不佳。

表6 必要條件分析

以0.8 為一致性閾值，對數據進行標準化分析運算，選取結合復雜解與簡約解的中間解作為討論對象，對不同變量組合的一致性進行分析，最終得到制度達到良好運行效果的四種最優的條件組合，組合覆蓋率為0.888889，組合一致性為1（見表7）。

表7 良好運行效果的條件組合分析（中間解）

對結果進行穩健性檢驗。將研究中的一致性閾值從0.8 調整到0.9，分析結果的變化情況（見表8）。調整一致性閾值之后，組合覆蓋率和組合一致性依然與之前一致，說明結果準確。

表8 一致性為0.9的條件組合分析（中間解）

最后，歸納16 個省份的大病保險制度取得良好運行效果的微觀組合路徑（見表9）。

表9 良好運行效果的條件組態分析

覆蓋率最高的兩條路徑為路徑1 和路徑3。在這兩種路徑中，待遇支付、承辦機制、服務機制變量始終存在，且與單變量必要性分析的結果相符。這反映出：待遇支付制定的全面性是保證大病保險發揮其防返貧作用的關鍵，商業保險承辦機制的合理性是實現大病保險良性運行及可持續發展的有效路徑，服務機制的可及、完善是確保待遇能精準落實到參保人，減輕大病患者大額醫療費用負擔及緩解家庭經濟壓力的重要保障。廣東省、福建省、陜西省、云南省、安徽省、內蒙古自治區的政策制定符合該路徑，同時與其PMC 指數的分析相吻合。如廣東省在待遇支付上建立了待遇動態調整機制及分段支付機制，綜合考慮地區大病保險資金籌集、醫療費用分布等因素，按醫療費用高低合理分段，科學設置大病保險支付比例，并對困難群體下調大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設年度最高支付限額。陜西省在承辦機制上通過具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容建立招投標機制，還建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，實行城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構的風險共擔。福建省在服務機制上建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行信息共享，及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況。同時提供大病保險理賠的“一站式”即時結算服務，并建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，為參保人提供更加高效便捷的服務。

在4 個條件組態路徑中有3 個路徑不存在參保范圍及籌資機制兩個條件，與PMC 指數的分析相吻合，目前各省的大病保險政策在參保范圍上大部分都只覆蓋居民，尚未探索出覆蓋職工、居民的政策統一的大病保險制度，籌資機制也較為單一，主要還是以基本醫保基金劃撥為主，還未建立起多渠道、多樣化可持續的籌資機制。

6 結論與建議

6.1 結論

本研究首先運用PMC 指數模型，對2012年開展城鄉居民大病保險以來的55 項省級政策文件進行詞頻統計并設置指標評價體系，又以2015年全面實施大病保險以來的28 項省級政策為樣本，量化評價政策文本質量。結果表明，良好級政策共16 項，可接受政策共11 項，較差政策有1 項，28 項政策中沒有一項達到優秀級，主要由于各省大病保險政策在參保范圍、籌資渠道、待遇保障、承辦機制、資金運作方面存在較大的差異。基于此，選取評分最高的5 項省級政策繪制PMC 曲線圖，使政策維度的評分可視化，比較各省大病保險政策方案間存在的差異、優勢與不足。再采用QCA 方法，分析多種政策要素與大病保險制度運行效果間的關系，探尋優化大病保險制度的組合路徑。研究得到4 條良好運行效果的條件組態路徑，說明大病保險政策設計與運行效果存在因果關系，運行效果受多重政策因素的影響。其中，待遇保障、承辦機制及經辦服務是保障大病保險運行效果的重要因素，參保范圍、籌資機制則存在設置不健全的問題。主要問題表現如下。

6.1.1 籌資渠道單一。相對單一的籌資方式，不利于科學厘定籌資及待遇支付水平[32]。28 項政策中，大部分都是從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，僅有少數政策涉及其他渠道繳費。總體來說籌資還是以基本醫保基金劃轉為主，缺少社會捐助、福利彩票公益金劃撥等多元化的籌資渠道。

6.1.2 保障范圍較狹窄，保障對象精確度不夠。過半的政策主要執行現行的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，而僅有少數政策將對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥納入醫保支付范圍。保障對象也主要按醫療費用的高低來劃分，未考慮患者個人的經濟狀況及醫療費用承受能力，一些貧困患者可能會因無法負擔基礎醫療費而未進行醫療行為，從而也享受不到大病保障。

6.1.3 資金運作的風險共濟能力較弱。在經營風險共擔方面，僅有4 項政策提出建立風險調劑金，通過將結余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風險調節。有少數政策未提出建立醫保與商業保險共擔盈虧風險的動態調整機制，不利于資金的安全運行。另外，大部分政策為市級統籌，僅有少數提出逐步過渡到省（自治州）級統籌或已達到省（自治州）級統籌，統籌層次整體偏低也將削弱大病保險資金的風險共濟能力。

6.1.4 大病保險的承辦機制有待進一步完善。在大病保險的業務承辦上，大多數政策只是明確主要通過政府招標選定商業保險機構進行承辦，商業保險以核保、報銷等業務工作為主，較少參與籌資待遇政策制定、醫療行為管控及基金監管，同時商保公司對定點醫療機構也無監督處罰權力。其次，關于收支結余和政策性虧損的動態調整機制，政策也大多規定：商業保險機構因承辦出現超過合同規定的結余，需返還至城鄉居民醫保基金，因政策調整等原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民醫保基金和商業保險機構分攤。在這樣的機制下，可能對商業保險公司的盈余激勵有限，導致積極性不高。

6.2 建議

6.2.1 探索多元化的籌資渠道。大病保險資金的主要來源為基本醫保基金，因此其籌資的穩定程度取決于基本醫保基金的穩定性和持續性。單一渠道的籌資方式不利于保障大病保險資金的可持續性，拓寬籌資渠道、提高籌資水平是維持大病保險可持續性的關鍵，建立一個由財政補助、個人繳費、基金結余、醫療救助、社會捐助等組成的長期、穩定、多渠道的籌資模式勢在必行。因此各地區應當逐步探索多元化的籌資渠道，如通過財政補貼、社會捐助、福利彩票公益基金劃撥等渠道來增強籌資的多樣性，確保資金來源的穩定性。

6.2.2 提高保障范圍及保障對象的精準度。優化保障標準，在以醫療費用確定保障范圍的基礎上結合病種、疾病嚴重程度、病程時間、患病家庭成員人數、參保人員家庭收入水平等因素，擴大保障范圍的受益面。進一步完善與基本醫保、醫療救助及醫療機構的信息通報制度，加強大病保險的信息交換和數據共享。

6.2.3 增強大病保險資金的風險共濟能力，保障基金安全。隨著經濟社會的發展，異地就醫的規模將會日益增大，基金不平衡和監管風險也會隨之增大。因此，需要增強大病保險資金的風險共濟能力和監管能力。省級統籌可以增強基金的抗風險能力，主要有兩種模式，其中調劑金模式可以進行區域互助共濟，統收統支可以根本性地增大基金盤子，需要根據當地情況選擇適宜的模式。保障基金安全方面，需要積極推進醫保基金監管制度體系改革，對醫保基金監管制度體系改革作出規劃部署；建立購買第三方監管服務機制，將基金監管部分事務性事項委托給獨立第三方；借助智能化技術手段和專業稽核力量提升監管質量和效率；創新基金監管約束機制，將定點醫療機構、定點零售藥店、醫師、藥師、參保人員等納入信用評價體系管理，強化評價結果的運用，彰顯懲戒效應。

6.2.4 進一步完善與商業保險機構的合作模式，充分挖掘商保公司的專業優勢。在合規條件下更多地讓保險公司參與到大病保險籌資等政策制定工作，發揮其精算優勢，使大病保險政策更精準科學；發揮商保公司的調查優勢，商保公司擁有較完善的調查制度和網絡，可依托商保公司的調查制度，補齊基本醫療保險外傷及他方責任的調查短板。推動商保公司作為第三方力量參與醫保基金監督，補充醫保服務管理力量；發揮商保公司的人力優勢，通過人力優勢強化醫保政策的宣傳，實現服務向鄉村、特別是村級延伸。最后，建議在國家層面的政策制定上進一步明確商保公司大病保險運營管理成本的指導標準，使各省各地區與商保公司的合作更為規范，有據可依。