美國醫保經辦管理費用水平探究

呂蘭婷 王 知

（1中國人民大學公共管理學院 北京 100872；2中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心 北京 100872）

相對醫保治理現代化背景下“精細化管理”的新要求，醫療保險經辦管理在人力資源、服務理念、信息化應用等方面上尚存在許多不足[1]。為此，我國嘗試借助市場力量參與大病保險等的經辦管理，但未發現明顯優勢[2]。除了醫療保險經辦機構內部管理機制有待加強外，管理費用投入水平也是影響醫療保險經辦管理效率的重要因素[3]。管理費用過低易打擊經辦管理人員積極性，管理費用過高可能會給“灰色營收”創造空間，增加資金浪費風險，實際醫保經辦效率反而較低。美國是以商業醫療保險為主的典型國家，本文通過對美國各類醫保項目管理費用進行統計和比較分析，總結商業保險公司承擔醫保業務經辦的管理費用相關特點，為我國合理設計醫保經辦管理費用投入、完善醫療保險經辦管理服務體系建設提供參考。

1 研究指標和數據來源

美國的衛生支出統計方法有別于國際組織（如WHO、OECD 和EU）和大多數國家，其管理費用根據美國國家衛生總費用（US NHE）口徑進行整合計算。美國是以商業醫療保險為主的醫療保險體系，而同時也有一些聯邦或者州層面的公共醫療保險，這些公共醫保項目由政府進行籌資主辦，但政府本身不負責實際運營，具體事項管理由商業保險公司承辦[4]。因此，美國醫保項目的管理費用包含兩個層次，一是由聯邦或者州政府主導的公共醫療保險，項目管理費用包括行政管理和商業保險公司經辦兩部分；二是而私人醫療保險，管理費用即商業保險公司的經辦管理費用。

本研究相關數據均來自美國醫療照顧與醫療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）官網，以保證數據口徑的一致性。

2 美國各類醫保項目管理費用的差異分析

2.1 私人醫療保險項目管理費用水平高于政府公共醫療保險項目

美國雖然一直以商業醫療保險體系著稱，但其醫療保障體系包括私人醫療保險和各類政府公共醫療保險兩大類，所運行的醫療保險項目有多種形式，較為復雜。為分析其政府主導的醫療保險項目與私人醫療保險項目的管理費用差異，本研究對美國的各類醫保項目進行了橫向比較（見圖1）。但需要注意的是，本研究中美國私人健康保險項目的管理費用只能代表其平均水平，具體細化到各私人健康保險項目，其管理費用可能參差不齊。

圖1 美國各項醫療保險管理費用占比變化情況

本文進行各類醫保項目管理費用的差異分析使用的數據為2010年—2020年間每年度管理費用占醫保支出的比例。數據顯示，2010年—2020年間，美國私人健康保險的管理費用所占其醫保支出的比例（以下簡稱“占比”）在10.89%—13.12%之間上下波動，其峰值出現在2020年的13.12%，期間該比例的年平均增長速度為1.55%。與政府主導的各類公共醫療保險項目相比，美國私人健康保險項目的管理費用占比一直高于其他醫保項目（主要為各類政府主導的公共醫療保險項目），在1.04 倍—2.72 倍之間波動，平均約1.66 倍。

不過對比其他國家，即使是美國政府主導的公共醫療保險項目，其管理費用也明顯偏高。2020年，美國的Medicare 管理費用占比為9.04%，Medicaid 為12.56%，而德國公共醫保管理費用占比為4.78%，與Medicare 和Medicaid 相比分別低4.26 和7.78個百分點。究其原因，美國作為世界上醫療保障體系市場化程度最高的國家，其公共醫保項目的具體事務仍然是交由商業保險公司進行經辦，因此管理費用仍然居高不下。

2.2 政府主導的醫療保險統籌層次越高管理費用越低

美國醫保體系主要包括商業保險和社會保險兩大體系，其中社會保險主要包括Medicare 和Medicaid 兩大由政府運行的公共項目。Medicare 是美國為65 歲以上老人或殘疾人所提供的醫保計劃，Medicaid 是由聯邦政府和州政府合作為低收入人群提供醫療服務的保險計劃。

圖2 展示了2010年—2020年間Medicare 和Medicaid 的管理費用水平。數據顯示，2010年—2020年間Medicare 的管理費用占比從5.91%增長至9.04%，該占比的年平均增長速度為4.69%。而除2017年、2019年 外，Medicaid的管理費用占比從7.97%逐年遞增至12.56%，年平均增長速度為5.03%，2020年Medicaid 管理費用占比達到Medicare 的1.39 倍。

圖2 美國Medicare和Medicaid管理費用占比水平對比

Medicaid 的管理費用占比無論是在數值還是在增長速度上都高于Medicare。聯邦政府管理的Medicare，其總體管理費用占比遠低于籌資和管理層級降到各州的Medicaid，一定程度上說明，政府主導的醫療保險統籌層次越高其管理費用占比越低。

2.3 商業保險公司參與經辦的比例對管理費用有一定影響

除了私人醫療保險、Medicare和Medicaid 這三大主流醫療保險項目外，美國還有Other Health Insurance Programs 和Other Third Party Payers 等一些其他醫療保險項目。其中，Other Health Insurance Programs 包括兒童健康保險計劃、國防部保險計劃、退伍軍人事務部保險計劃三大類，主要由政府負責運行；而Other Third Party Payers 主要包括公共場所醫療保健、其他私人收入、印第安人健康保健、工人賠償、一般援助、婦幼保健、職業康復、其他聯邦計劃等等其他第三方支付機構參與的醫療保健計劃，大部分由商業保險機構參與運行。也就是說，Other Third Party Payers中商業保險公司參與經辦的比例要高于Other Health Insurance Programs。

圖3 展示了這兩類醫療保險項目的管理費用水平。數據顯示，Other Health Insurance Programs 的管理費用占比要明 顯 低 于Other Third Party Payers，2010年—2020年間占比在4.44%—5.54%之間上下波動；2010年—2014年間占比從5.54%下降至4.44%；2014年—2016年間有所回升，從4.44%逐步增長至5.02%；2016年—2019年再次呈下降趨勢，從5.02%逐年下降至4.62%；2020年為4.83%，仍不及2010年水平。Other Health Insurance Programs 管理費用占比年平均增長速度為-1.20%，整體呈下降趨勢。

圖3 美國Other Health Insurance Programs和Other Third Party Payers管理費用占比水平對比

Other Third Party Payers 的管理費用占比在6.18%—10.45%之間上下波動，其中2010年—2014年間呈逐年上升趨勢，峰值為2014年的10.45%；除2018年略有回升外，2014年—2020年間Other Third Party Payers 的管理費用占比整體呈下降趨勢，從2014年的10.5% 下降至2020年的6.18%，年平均增長速度為-1.54%。進一步對比發現，美 國Other Health Insurance Programs 和Other Third Party Payers 這兩類非主流醫療保險項目的管理費用水平相對于私人健康保險、Medicare 和Medicaid 較低，其管理費用占比均保持下降趨勢，這可能與這些醫保項目主要由國家層面進行管理有一定關系。

從Other Third Party Payers這類醫保項目可以看出，美國的醫療保障體系實際上是混合運行的，不少政府牽頭的醫療保險項目實際上是由商業保險公司負責經辦。Other Third Party Payers 下 各類醫療保健計劃管理費用情況見圖4。數據顯示，以商業保險公司承辦為主的醫療保健計劃的管理費用遠高于其他由政府牽頭的醫療保健計劃，也再一次印證了在Medicaid 和Medicare 項目上的發現，即政府主導的公共醫療保險項目的管理費用要低于私人醫療保險項目。

圖4 美國Other Health Insurance Programs和Other Third Party Payers管理費用水平對比

3 討論

綜合美國各類醫保項目的管理費用數據分析來看，商業保險公司參與經辦的程度越高，其醫保管理費用水平越高。以商業醫療保險體系為主的美國，無論是私人健康保險還是公共醫保項目，其管理費用水平相對其他國家都較高。其中，以商業保險公司經辦為主的私人健康保險管理費用的支出水平更是遠高于由政府主導的醫保管理費用的支出水平。一方面，商業醫療保險經辦機構一般追求高質量的服務水平，在用人制度、薪酬管理、信息化建設等方面給予的資金激勵彈性較大。商業醫療保險經辦機構在用人數量上不受行政編制約束，經常需要高薪聘用各類專業人才；在薪酬設置上商業醫療保險機構傾向于通過績效獎勵來激勵員工積極性，在一定程度上導致管理成本上漲。另一方面，由于商業醫療保險體系下缺少內部監管機制，商業醫療保險經辦機構可能存在較大的“灰色地帶”，醫保管理效率低下。美國一項研究表明，1985年—2012年間，商業保險公司經辦Medicare，與同期假設的政府經辦情景相比，會導致國家多開支2 826 億美元[5]。說明雖然商業醫療保險體系下醫保管理費用較高，但并不意味著醫保經辦管理業務效率的提升，也不意味著醫保基金使用效率的提升，而可能存在很大一部分的資金浪費。

此外，政府主導的醫療保險統籌層次越高，其管理費用占比越低。政府主導下，醫療保險經辦機構的人員配備、薪酬設置等由政府統一規定，受財政預算的影響，其薪酬水平往往不如商業保險公司，降低了人力成本，并進一步壓縮了醫保經辦運行的管理費用。而統籌層次提高有利于實現扁平化的垂直管理，在保證制度統一、高度運行的同時，與借助市場力量經辦醫保業務相比，能夠有效降低醫保經辦機構管理成本和協調成本。

4 啟示

隨著我國全民醫保的實現，醫療保險經辦管理的工作量與日俱增，社會醫療保險經辦機構人員、經費預算不足等問題逐漸凸顯，嚴重影響了我國醫療保險運行效率[6]。因此，一些新增醫療保障項目，如居民大病保險等，很多地區選擇委托商業醫療保險經辦。根據對美國數據的分析，我們需要警惕社會化資源引入帶來管理成本不合理上漲的風險[7]。可以采取三方面措施：一是加強對于商業醫療保險經辦機構的監管機制，明確商業醫療保險經辦機構的責任范圍，將商業醫療保險機構信用記錄納入綜合評估指標；二是實地考察被委托機構配備人力數量、辦公支出規模等，合理制定經辦費用預算撥款；三是引入第三方監管機構對商業醫療保險經辦機構進行財務審查等。

在社會醫療保險制度國家，基本醫保或由政府經辦機構承擔，或由非營利性基金會承擔，商業醫療保險公司參與經辦或多或少會造成參保人的福利損失[8]。黨的二十大明確提出“以中國式現代化全面推進中華民族偉大復興”的中心任務，中國式現代化對醫療保障體系的精準性、公平性提出了更高要求。而商業醫療保險公司的自帶屬性導致其難以成為我國醫保經辦管理主流機構，未來我國仍應堅持由政府主導的社會醫保經辦管理模式，加強社會醫療保險經辦機構能力建設。對于我國醫保經辦機構人員配備不足、經辦人員服務水平較低等問題，應考慮加大對于社會醫保經辦機構能力建設的經濟投入。一方面，加快醫保經辦信息化和標準化建設，適量加大經濟投入，推動醫保服務智能化開發及應用，優化資源配置，從而減少醫保經辦機構工作人員工作量，提升醫保經辦效率。另一方面，注重提升醫保經辦人員的業務水平和服務質量，基于“醫保精細化管理”的目標合理確定醫保經辦機構的人員編制，保持經辦能力和業務增長的平衡[9]。同時，適當加大醫保相關經辦和管理人員的薪酬待遇，完善績效激勵機制，以提升社會醫保經辦機構工作人員積極性，增強工作動力，提高我國醫療保險經辦管理效率，提升廣大參保群眾的醫保獲得感。