國外門診按人頭付費比較及啟示

趙 寧 高廣穎,2 吳妮娜,2 顧 梅 楊 佳,2

（1首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069；2首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

據WHO 統計數據顯示，全球約36.5 億人得不到滿足其健康需求的保健服務，8 億人承擔了極高的醫療費用，1 億人因支付醫療費用陷入貧困[1]。隨著醫療費用的持續上漲，各國衛生決策者日漸關注醫療保險支付方式改革，希望通過創新支付方式合理調配衛生資源、規范醫療行為、提高服務效率，從而降低醫療服務成本[2]。在各國支付方式改革探索中，逐步從對醫療服務需方控費轉變為對醫療服務供需雙方控費，從傳統的按服務項目付費轉變為門診以按人頭付費為主，住院以按病種付費為主，按單元付費、按床日付費為輔的多元復合式支付方式。隨著我國經濟的迅速發展和醫療水平的不斷提高，醫療費用呈現逐年上漲趨勢，醫保基金支付壓力也持續增加。在我國支付方式改革進程中，以DRG、DIP為主的住院醫保支付方式改革已全面推進，而門診醫保支付方式的改革仍在探索中。為應對門診費用劇增給醫保基金帶來的壓力，以及住院費用向門診轉移的風險，亟須加快對門診支付方式改革的探索。

本文通過對部分國家按人頭付費支付方式改革的實踐與研究進行梳理，總結各國門診按人頭付費實踐的共性趨勢，以期為我國門診按人頭付費支付方式改革提供借鑒。

1 部分國家門診按人頭付費的實踐經驗

部分國家醫保支付方式改革起步早于我國，在首診制度下，對全科醫生初級保健服務的支付以按人頭付費為主[3]。按人頭付費是指醫保機構按照醫療機構的簽約服務人數和預先確定的個人付費標準向醫療機構撥付費用，用于支付居民發生的醫療費用[4]。目前按人頭付費不僅在英國、法國、美國、比利時、荷蘭等發達國家普遍應用，在一些發展中國家（如泰國）也取得了較好的效果。

1.1 英國

英國是典型的按人頭支付初級衛生保健服務的國家。國家衛生服務體系（National Health Service,NHS）實行三級醫療服務體制，即初級衛生保健服務、二級醫療服務和三級醫療服務。初級衛生保健涵蓋了全科醫生診所和一些社區醫院服務，是NHS 的基礎。政府采取與全科醫生診所簽訂合同的方式為居民購買醫療服務，支付一定費用的同時，對全科醫生診所的醫療服務范圍、服務質量、服務內容等進行監督。全科醫生是NHS 的主體，擔當著“守門人”的重要作用。NHS 規定居民需要到全科醫生診所注冊，并指定一名全科醫生作為家庭醫生，只有和全科醫生簽約的居民才能夠享受“免費的”初級醫療保健服務。患者在指定診所就診只需支付6.94 英鎊的處方費，退休者、兒童、產婦和低收入家庭成員等可以豁免[5]。

醫療服務費用由地方臨床委托小 組（Clinical Commissioning Groups,CCGs）負責具體的支付和管理工作，該委托小組具有調整當地醫療支付價格及醫療項目的權力[6]。NHS 根據基于加權的人口需求法向各地的CCGs 分配醫療支出預算，再由CCGs 為居民購買醫療衛生保健服務。在對醫療機構的支付方面，英國對初級醫療機構實行總額預付制，地區的CCGs 按照預先設定好的金額向初級醫療機構支付，初級醫療機構獨立經營，結余部分歸自己所有，虧損也自行承擔，并且以初級醫療機構所轄片區的醫療服務質量為考核標準。在對全科醫生的支付方面，實行以按人頭付費為主的按項目付費、按達標付費和工資制的混合支付方式。

2004年，英國為全科醫師引入了一項新的國家綜合醫療服務合同，主要有兩個收入部分，即按人頭付費部分和按績效付費部分。按人頭付費的收入部分使用人頭費計算公式（Carr-Hill formula）計算得出，根據注冊患者數量、患者因素（包括年齡、性別、流動率、發病率和死亡率）和當地情況（員工市場力量和農村地區）進行調整[7]。另一收入部分是按績效付費，采用質量與結果付費機制（Quality and Outcomes Frame-work,QOF）評價全科醫生的服務質量，并對于得分高者予以一定金額的獎勵[8]。QOF 每年修訂1 次，新版（2021/22年度）QOF 從臨床領域、公共衛生、質量改進三方面考核全科醫生，共包含147 項指標，總點數為635 點，每一點價值201.16 英鎊[9]。目前全科醫生的收入中，大約75%的收入來自按人頭付費，20%來自QOF框架下的按績效付費，5%來自特殊服務（例如為濫用藥物的人提供服務）[10]。

2019年，NHS 發布十年長期計劃，其概述部分增加按人頭支付的提議，基于支付方式的改進推動NHS 從響應式醫療向積極的人群健康管理模式轉變，并通過建立新的整合醫療體系（綜合護理模式）來實現這一目標。與此同時，NHS正在實踐新的按人頭付費模式，將初級保健機構和二級醫療機構納入同一預算系統，其中包括一次性支付總額預算、醫療機構盈虧共享以及促進質量改進和整合醫療服務等激勵措施。

可以看出，英國的門診支付方式改革主要圍繞按人頭付費展開，向以健康為導向的按人頭付費與以改善質量為目標的按績效付費的混合支付方式轉變。

1.2 法國

法國全科醫生主要實行按項目付費，付費標準由衛生部與醫生工會協商確實。為控制醫療費用飛速上漲，2004年，法國在《健康保險法》中引入“守門人”制度，要求每位參保人確定一名首診醫生，患病時必須先到全科醫生處就醫，由其做出診斷治療，如果病情確實需要轉至高等級醫院就醫，則全科醫生會推薦患者到指定的專科醫院就醫。患者個人需要支付30%診療費、35%藥品費以及40%實驗室檢查費用。如果患者未經轉診直接就診，報銷待遇將下降40%[11]，專科服務也將加收17.5%的費用，且補充醫保不報銷[12]。而經全科醫生首診的患者，則可以實現診療費100%報銷，藥品費與檢查費95%報銷的待遇。

對于提供轉診服務的全科醫生，法國實行按人頭付費[13,14]。這類全科醫生負責長期管理患者疾病、健康檔案并提供轉診服務[15]。作為“守門人”角色的回報，全科醫生根據風險調整的人頭費用獲得補償：2019年，一般患者（7 歲至79 歲）為5 歐元/人/年，6 歲以下兒童為6 歐元/人/年，80 歲以上或患有慢性病的患者為42 歐元/人/年，80 歲以上且患有慢性病的患者為70 歐元/人/年[16]。自2009年起，法國對全科醫生引入了按績效支付的付費方式。全科醫生還可以選擇與社會健康保險簽訂協議，通過改進疾病預防和慢性病（如高血壓、糖尿病）患者的隨訪服務，提高醫療服務質量和效率來獲得額外收入，該項收入由服務人數和16項質量指標共同決定[17]。

整體上，法國的門診支付方式改革經歷了由傳統的按項目付費向按項目付費、按人頭付費和按績效付費的混合支付方式改變。

1.3 美國

美國的醫療保險主要包括兩大類：第一類是私營醫療保險，是美國醫療保障制度的主要構成部分；另一類是社會醫療保險，以醫療照顧制度（Medicare）和醫療援助制度（Medicaid）為主。其中，Medicare 是支出總額和占比最大的醫療服務購買者。Medicare 由A、B、C、D 四個部分構成，A 部分覆蓋所有老年人，用于支付住院服務。B 部分由老年人自愿選擇參加，用于支付門急診服務、診斷檢查、精神疾病診療等。高收入老年人可以從A、B 部分退出，繳納更高的費用以加入C 部分，由Medicare 批準的私立醫保機構提供醫療保險，被稱為健康維護 組 織（Health Maintenance Organization,HMOs），是美國最常見的一種醫療保險形式[18]。HMOs 是以雇傭醫生或與醫生、醫療機構合作的形式將醫療服務提供者整合在一起，為參保人提供一套完整的醫療保健服務，并按人頭或按保障計劃支付費用。參加HMOs管理的參保人必須指定一名全科醫生，負責參保人的醫療保健服務和轉診。同時，HMOs 中的醫療機構為參保人提供全過程健康管理，積極開展健康教育、預防、體檢等服務，提高參保人的健康水平。在支付方面，HMOs 與Medicare 簽訂協議，承諾向參保人提供醫療服務，以換取每個參保人每月的固定費用（按人頭）[19]。Medicare 的D 部分為參保者支付處方藥費用[20]，以“每人每月”的形式由醫療機構替參保人購買藥物治療管理服務，如建立個人用藥清單、制訂藥物治療計劃以及后續隨訪等。對于全科醫生的收入，由保險公司按協議進行支付，采用的支付方式包括按服務項目付費、按人頭付費、工資制等。

辣椒病害主要有疫病、根腐病、炭疽病、白粉病、青枯病和病毒病。蟲害主要有斜紋夜蛾、蚜蟲、棉鈴蟲和煙青蟲。

近年來，美國醫療保險與醫療補助服務中心提出了基于價值的支付方式改革，并推出兩種新型替代支付模式[21]。一類是基于按服務付費的替代支付模式，如共享儲蓄計劃。另一類是基于人群的替代支付模式，包括整合型醫療衛生服務體系下的總額預算按人頭付費和針對慢性病的打包付費等。其中，總額預算下按人頭付費的實行機構以可問責醫療組織（Accountable Care Organizations,ACOs）為代表。ACOs 與HMOs 有所不同，ACOs 是由不同專業、機構的執業醫師或醫療組織自愿組合成立醫療團體，共同為參保人提供醫療保健服務。此外，ACOs 不設轉診限制，參保人可以自由選擇Medicare 注冊機構就診。美國醫保管理機構在ACOs 的支付中引入了按人頭付費的要素，為所有ACOs 設定了控費目標，由上年度人均醫療費用、上漲率和標準化風險系數確定。Medicare 將按照ACOs 當年的醫療服務量計算出實際醫療費用，如果低于所設定的控費目標，ACOs將獲得結余分配。通過這種方式，美國的醫療保健市場從“無管理”轉向了“管理型”保健，將患者所需的各種醫療服務整合起來，從而達到控制費用的目的。

總體而言，美國支付方式改革正由關注醫療服務數量向關注醫療服務質量轉變，從傳統的按服務項目付費、按人頭付費，逐步轉變為與基于價值的支付方式相結合的復合型支付方式，強調通過以績效為代表的經濟激勵措施促使全科醫生提供更高質量、有效率的醫療服務。

1.4 比利時

比利時的醫療服務體系基于強制性醫療保險，強制性醫療保險覆蓋了99%的比利時居民，并為他們提供廣泛的醫療服務。全科醫生和居民在選擇服務利用和服務提供者方面享有高度自主權，即居民可以自由選擇全科醫生并獲得服務，全科醫生可以自主選擇薪酬支付方式。為引導居民的就醫行為，自1999年起，比利時的居民可以自愿在全科醫生處登記并獲得免費醫療保健服務[22]，且轉診無需經過全科醫生的事先評估[23]。同時，為60 歲以上老年人建立完整健康檔案的全科醫生可以獲得通用醫療檔案（General Medical File,GMF）津貼，GMF 津貼可以看作是一種人頭費[24]。2002年，健康檔案的建檔范圍擴展到全人群，2010年該類按人頭付費獲得的收入達到全科醫生收入的11%。除此以外，全科醫生工作時間外的咨詢需要支付每次3 歐元的附加費[25]。

目前，比利時的全科醫生可以選擇兩種支付方式：按服務付費或按人頭付費。大部分全科醫生（94%）選擇按服務付費，只有6%的全科醫生實行按人頭付費[25]。在按人頭付費模式下，居民必須注冊一名全科醫生，而全科醫生根據所注冊人數收取費用，費用數額每年根據其患者的風險狀況確定。風險狀況由40 個變量計算得到，包括年齡、性別、社會地位、殘疾和主要慢性病等。2009年，比利時開始推廣一體化付費模式，將糖尿病和慢性腎病護理服務費納入一體化的按人頭付費系統，服務內容包括注射包扎、用藥監測、慢病管理、預防保健、健康教育與健康促進等。

實際上，比利時的門診支付方式仍然是以按服務付費為主，近年來逐漸轉變為按服務付費、按人頭付費和一體化付費的混合支付方式。

1.5 荷蘭

2006年以前，荷蘭醫療保險由強制保險計劃和自愿保險計劃組成，對于參加自愿保險計劃的患者，荷蘭實行按服務付費，服務價格標準由衛生局制定。在強制保險計劃中，荷蘭根據全科醫生的患者注冊人數支付費用，付費標準根據患者的年齡、居住地等因素協商確定。2006年，荷蘭出臺強制性健康保險法案，取代了以前的醫療保險制度，要求所有居民必須購買包括基本服務包的健康保險。全科醫生服務是基本服務包的重要內容，居民必須與全科醫生簽約，并經全科醫生轉診（急診除外）[26]，全科醫生按人頭付費方式收取費用，按服務項目收取電子醫療、電話咨詢和遠程醫療的費用。其中，人頭費的支付標準由保險公司與全科醫生協商確定，根據服務對象的年齡和居住地而定，老人和邊遠地區人群的付費標準相對較高[15]。目前，對按人頭付費的全科醫生，按每位注冊居民每年52 歐元的注冊費補償[27]。另外還有額外津貼用于照顧老年患者和低收入地區的患者，以及參與慢性病患者的計劃性護理。在荷蘭全科醫生的收入占比中，按人頭付費達到42%[28]。

2010年，荷蘭引入了綜合護理薪酬，即針對糖尿病、慢性阻塞性肺病和腦血管意外的護理一體化服務支付，包括對每位患有其中一種疾病的患者一次性付款。通過這筆錢支付對患者的所有護理費用以及二級醫療服務提供者提供的護理費用，將會產生16800 歐元的額外報酬，約占全科醫生總收入的6%。

可以看到，荷蘭的門診支付方式是由強制與自愿并行醫療保險下的按人頭付費與按服務付費，轉向強制醫療保險下的按人頭付費、遠程服務按項目付費和一體化付費的混合支付方式。

1.6 泰國

2002年泰國頒布《全民健康保險法》，在全國內推廣全民健康覆蓋計劃，即“30 銖計劃”，凡是沒有其他保險計劃的泰國公民均可以參加。參加該計劃的居民需要登記注冊并選擇首診的基層醫療機構，在社區衛生中心首診時只需支付30 銖（約合人民幣6 元，12 歲以下兒童、60 歲以上老人、月收入低于2800 泰銖的公民免繳）掛號費，即可獲得免費的健康檢查、疾病預防、計劃免疫、婦幼保健、門診和住院等醫療保健服務[30,31]。2012年增加了新的豁免條件：包括急診、預防和宣傳活動、沒有任何處方藥的患者，以及前往社區醫院以下任何醫療單位就診的患者[32]。

“30 銖計劃”由泰國衛生委員會作為醫療服務購買方與定點醫療機構簽訂合同，為參保人購買醫療服務。無論公立還是私立，獲得資格認證的醫院都可以成為定點醫療機構，這使泰國98%的地區均被“30 銖計劃”覆蓋。“30 銖計劃”針對不同的服務采用不同的付費方法。其中，公立醫院門診實行按人頭付費，住院實行按病種付費，預防保健實行按人頭付費與按績效付費相結合的支付方式，而私立醫院門診和住院均按人頭付費[33]。支付標準由政府根據醫院的簽約人數確定，5 萬人以下的醫院按每人每年1000 銖，5 萬人以上的醫院按每人每年900 銖的標準進行補償[34]。參保“30 銖計劃”的居民除非緊急情況，必須去其注冊的醫療機構就診、轉診，否則需要支付100%的自付費用[35]。

綜上，以上國家開展門診按人頭付費的主要做法見表1。

表1 部分國家開展門診按人頭付費的主要做法

2 部分國家按人頭付費模式改革趨勢分析

20世紀70年代以來，發達國家基本上建立了比較完備的醫療保險制度。與此同時，隨著醫療服務需求不斷增加，醫療衛生費用快速上升，醫保基金壓力較大。在此背景下，各國政府紛紛推進醫療保險制度改革，優化醫保支付方式，以期控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險制度運行效率和效益。具體而言，改革有以下共性趨勢。

2.1 付費方式：從按項目付費轉向總額打包付費

英國、法國、美國、比利時、荷蘭以及泰國的醫療保險制度在改革之前采取的都是按服務項目付費。國際上有較多學者就按服務項目付費的影響進行研究，普遍認為按服務項目付費會產生誘導需求并增加醫療費用[36,37]。實際上，按服務項目付費導致醫療費用過快上漲的原因在于難以有效約束醫療服務提供者的逐利行為。回顧文中六個國家醫療保險支付方式的改革歷程，均已確立打包付費制，通過預先確定的標準支付給醫療服務提供者，由于醫療費用的總量是確定的，醫療服務提供方在改革背景下強化自我約束，從而有效抑制醫療服務提供方的誘導行為，對控制醫療費用發揮了積極的作用。

2.2 支付范圍：包括門診和住院費用

部分國家全科醫生的“人頭費”不僅為簽約居民提供門診服務的醫療費用，還包括為簽約居民購買專科或住院服務的醫療費用[38]。有研究認為，初級保健醫生角色的一個關鍵組成部分是充當醫療資源的“守門人”，以確保患者得到適當和及時的治療，而轉診對醫療成本、醫療質量、患者安全以及獲得醫療的機會有顯著影響[39]。在轉診環節通常由全科醫生提供初級保健并充當“守門人”，負責確定患者是否需要二級保健，其轉診系統被定義為“將醫療問題從全科醫生轉給專科醫生的組織結構”[40]。一些國家（如英國和荷蘭）建立了正式的轉診系統，由提供初級保健服務的全科醫生負責確定哪些患者需要專科醫療服務，并依托循證醫學建立了明確的轉診標準，從而規避“住院化”問題。

2.3 付費標準：醫保方與醫療方協商談判

部分國家以政府的形式將安排醫療保健服務的責任交給各種購買者，比如美國的商業保險、英國的地方臨床委托小組，這些購買者負責為指定人口購買特定類型的醫療保健，然后在規定預算內向面臨風險的人群提供所需的醫療保健。而支付方式作為服務購買方對服務提供者所提供服務進行費用支付的方式，與醫保基金、全科醫生和居民的利益息息相關，繞不開以醫療保險方和全科醫生協會為代表的利益集團。英國、法國、美國、比利時和荷蘭全科醫生的付費標準均是由醫保機構為代表的服務購買方和全科醫生協會為代表的服務提供方協商確定，如英國人頭費標準是由NHS 與全科醫生聯盟協商確定，法國全科醫生收費標準目錄是由醫保機構與全科醫生協會協商確定，美國的人均人頭費是健康維護組織與醫療服務機構協商定價。

2.4 薪酬支付：采取混合支付方式

部分國家的實踐表明，不同支付方式對醫療服務提供者的行為有不同的影響，單一的支付方式很難實現其預期的效果。目前，大部分國家對全科醫生采用以某一付費方式為主的混合支付，大致可以分為以下三類。一是按項目付費、按人頭付費和按績效付費的混合付費方式，如英國、法國等。另一種是按人頭付費為主，以激勵初級衛生保健的發展，比如泰國。第三種是以按服務項目付費為主，輔以按人頭付費和一體化付費，比如比利時、荷蘭等。可以看出，為規范全科醫生服務行為，控制醫療費用，并提高醫療衛生資源的利用效率，采用按項目、人頭、績效等多種支付方式的混合付費方式，是國際醫保支付方式改革的共性趨勢。

3 對我國門診按人頭付費支付方式改革的啟示

3.1 確立打包付費為醫保支付方式改革的主流方向

傳統的按項目付費是根據實際支出對醫療機構進行補償，但由于缺少有效的成本約束機制，難以控制費用的快速增長。根據上述六個國家的支付方式改革過程，按項目付費均被打包付費所取代。由于總額是預先確定的，醫療機構承擔成本風險，形成一種自我約束機制，可以有效地抑制醫療機構誘導需求，并能更好地控制醫療費用。同時，由于基層醫療服務的長期責任性、基礎性特點，實行以總額預算管理下按人頭付費為主的支付方式有助于實現家庭醫生的功能。目前我國住院已全面推開DRG/DIP 支付，大部分地區門診仍以按項目付費為主，應盡快改變以按項目付費為主的支付方式，將打包付費作為改革的主要方向。另外還需要認識到，相較于部分國家打包付費下的按人頭付費，我國部分地區實踐的按人頭付費實質更多是總額控制下的按項目付費[13]。未來，這些地區也應逐步將“按人頭打包付費”作為改革方向。

3.2 門診按人頭付費改革可“慢病先行”

我國的“人頭費”是按門診醫保基金的總預算計算而來，支付范圍限于患者的門診醫療支出。究其原因，主要是我國醫院門診基金和住院基金采取分離管理的方式，所以對于門診支付方式改革中的“人頭費”支付范圍也只能限于患者的門診費用。患者的門診費用包括了患者在基層發生的診療費用以及由基層轉至上級醫院所發生的門診診療費用，需要進一步落實的是在“人頭費”中應包含轉診費，即從基層轉至上級醫院所發生的門診費用部分。由于按人頭付費以簽約人頭為付費標準，基層醫療機構容易通過不合理的轉診減少人頭費支出，將小病患者以大病的名義向上轉診住院。目前，我國已建立了包括高血壓、糖尿病等慢性病的分級診療技術方案，為基層醫療機構提供了規范的轉診標準。建議在推進門診支付方式改革時，可以先從評估指標、轉診標準以及治療策略明確的慢性病入手，通過開展慢性病按人頭付費，逐步擴大改革范圍。

3.3 建立醫療服務購買方與提供方的談判協商機制

目前我國通過醫療和醫保分開，實現了形式上“供給”與“購買”的分離，但醫保方作為基金持有者，更多時候是作為支付者而非購買方，在引導醫療服務供需雙方行為方面仍需加強。而確定一個醫保和醫療雙方均滿意的“人頭費”標準，必須由醫保和醫療雙方共同談判商定。因此，我國應允許并指導醫療服務購買方（即醫保基金持有者）與醫療服務提供方在充分尊重醫療成本和服務價值的前提下，通過談判協商機制制定較為合理的醫療費用支付標準。通過發揮醫保的監督管理和杠桿調節作用，按地區和人群分步分類測算人頭定額等費用標準，使協商價格能夠最大限度地反映醫療服務價值。這樣，才能促進醫保和醫療從非合作博弈轉向激勵相容，使醫保基金得到合理利用，醫療價值得到合理補償。

3.4 建立與醫保支付掛鉤的混合付費方式

研究表明，按人頭付費模式下全科醫生可能會出現減少服務提供數量或出現推諉患者的問題[41]。雖然醫生的初始動機是治療患者，但在選擇治療方式時容易響應財務動機[42]。因此，為保證支付方式改革最終的目標是促進患者健康，需要考慮支付方式如何通過激勵醫生的服務行為實現此目標。研究表明，單一支付方式不能有效激勵全科醫生，而混合支付方式比單一的支付方式更具優勢[43]，既可以兼顧控制成本的要求，又可以改善醫療服務的質量[44]。建議在支付方式改革中，結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費為主、兼顧績效的付費方式，在考核評價體系中納入更多質量性指標，逐步構建以健康結果為導向的考核機制。通過考核結果與醫保基金支付、家庭醫生績效分配掛鉤，促進支付方式改革對醫療服務提供方的正向激勵，實現支付方式和醫生薪酬制度的有效協同。