鼻咽癌放療患者應(yīng)用放射治療皮膚保護(hù)劑治療皮膚反應(yīng)的效果

劉萌 常威威

鼻咽癌是發(fā)生在鼻咽部位的一種惡性腫瘤，病理類型以鱗癌為主，患病的男性患者多于女性，南方發(fā)病率高于北方，廣西、福建等省份的發(fā)病率可以達(dá)到15/10萬～30/10萬。既往有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1]，患者自己很難發(fā)現(xiàn)患上鼻咽癌疾病，即便是發(fā)現(xiàn)一些癥狀前往醫(yī)院檢查時(shí)，80%左右的患者病情已經(jīng)發(fā)展至晚期[2]。放射療法是當(dāng)下臨床醫(yī)治鼻咽癌的常用手段，皮膚反應(yīng)是鼻咽癌患者放療過程中一種常見的治療毒性，患者通常在進(jìn)行20～30 Gy劑量照射后出現(xiàn)皮炎反應(yīng)，局部紅斑、瘙癢、疼痛等是早期癥狀表現(xiàn)，晚期會(huì)形成水泡、潰瘍等，影響患者的日常活動(dòng)，降低生活質(zhì)量，情節(jié)嚴(yán)重事導(dǎo)致治療中斷。目前臨床針對放射性皮膚反應(yīng)的治療方法并不多，以對癥消炎為主。降低鼻咽癌放療患者皮膚反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者的主觀疼痛，確保放射治療計(jì)劃順利實(shí)施，是腫瘤科醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐中追求的一個(gè)共同目標(biāo)。筆者所在科室運(yùn)用放療皮膚保護(hù)劑對鼻咽癌患者放射野實(shí)施臨床干預(yù)，取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月—2021年7月泰安市腫瘤防治院放療中心收治的80例鼻咽癌放療患者病例資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合鼻咽癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢查后確診。（2）病理類型都是未分化非角化癌。（3）具有明確的放射治療指證。（4）患者意識(shí)清晰，認(rèn)知正常。（5）知情本次研究目的、過程等并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、精神類疾病家族史者。按照治療方法分為傳統(tǒng)組及試驗(yàn)組，傳統(tǒng)組（n=40）男24例，女16例；年齡25～76歲，平均（56.94±3.26）歲；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期22例，Ⅳ期6例；文化程度：小學(xué)及以下4例，初中及中專9例，大專15例，本科及以上12例。試驗(yàn)組（n=40）男26例，女14例；年齡24～78歲，平均（57.85±3.40）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中及中專10例，大專15例，本科及以上10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)泰安市腫瘤防治院放療中心鼻咽癌臨床路徑設(shè)計(jì)情況編制鼻咽癌患者的治療方案，早期運(yùn)用單純放射療法，局部中晚期運(yùn)用同期放化療策略。放射治療運(yùn)用常規(guī)放療技術(shù)，統(tǒng)一運(yùn)用常規(guī)分割方法，2 Gy/次，5次/周。鼻咽部、陽性淋巴結(jié)區(qū)、淋巴結(jié)預(yù)防區(qū)域DT分別控制在70～76 Gy、60～66 Gy、50～60 Gy。同期化療運(yùn)用順鉑 30 mg/m2，靜脈滴注，每周方案。

傳統(tǒng)組接受常規(guī)干預(yù)。當(dāng)觀察到放射野出現(xiàn)濕性皮炎時(shí)局部采用生理鹽水清洗以后運(yùn)用暴露療法干預(yù)，結(jié)合皮損嚴(yán)重程度及局部是否合并感染問題等遵醫(yī)囑用藥。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用放療皮膚保護(hù)劑，放射治療開始時(shí)就使用，每次用藥之前，利用清水適當(dāng)清洗放射野皮膚，督導(dǎo)患者不能用力擦洗，利用棉簽蘸取藥物輕輕涂擦放射野，每天2次，早晚間分別進(jìn)行，直到放射治療療程結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）皮膚反應(yīng)：放射治療腫瘤學(xué)組（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：皮膚未見改變記作0級(jí)，出現(xiàn)濾泡狀暗色紅斑，掉發(fā)，局部干性脫皮，出汗量減少記作Ⅰ級(jí)；形成觸痛性或者鮮紅紅斑，濕性脫皮，水腫程度達(dá)到中度記作Ⅱ級(jí)；皮膚褶皺之外位置發(fā)生融合樣的濕性脫皮情況，水腫呈現(xiàn)出凹陷性特征記作Ⅲ級(jí)；局部皮膚發(fā)生潰瘍、滲血或壞死情況記作Ⅳ級(jí)。（2）疼痛情況：利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍0～10分，0分代表無痛，1～3分、4～6分、7～10分分別表示輕度、中度、重度疼痛。分別測評各組放療首日、放療結(jié)束日的疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均發(fā)生了不同程度的皮膚反應(yīng)，發(fā)生率均為100%。試驗(yàn)組Ⅰ級(jí)皮膚反應(yīng)33例，Ⅱ級(jí)7例，尚未觀察到Ⅲ、Ⅳ級(jí)皮膚反應(yīng)的患者；傳統(tǒng)組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)皮膚反應(yīng)的患者分別有21例、15例、4例，未見皮膚反應(yīng)達(dá)到Ⅳ級(jí)的患者。試驗(yàn)組皮膚反應(yīng)Ⅱ、Ⅲ級(jí)例數(shù)占比低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者皮膚反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者疼痛評分比較

化療首日，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療結(jié)束時(shí)，兩組患者VAS評分均降低，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組患者疼痛評分比較（分，±s）

注：和本組化療首日比較，*P＜0.05。

組別 化療首日 化療結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組（n=40） 7.24±1.02 1.95±0.50*傳統(tǒng)組（n=40） 7.30±1.23 4.21±1.20*t值 0.842 6.241 P值 0.084 ＜0.001

3 討論

鼻咽癌是一種高發(fā)惡性腫瘤，鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力降低及頭痛等是患者主要的癥狀表現(xiàn)，迄今為止國內(nèi)外針對鼻咽癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為其和以下因素相關(guān)：一是遺傳因素，有調(diào)查顯示[4]，鼻咽癌患者家人的罹患率是14.5%；二是飲食因素，有研究發(fā)現(xiàn)[5]，每周吃1次咸魚者的鼻咽癌患病率比每月吃1次者高出37.3倍；三是環(huán)境因素，主要是指居家或工作環(huán)境差，例如吸入甲醛、煙、粉塵等；四是EB病毒感染，鼻咽癌患者血清內(nèi)人皰疹病毒（epstein-barr virus，EB）抗體含量高于正常人群，醫(yī)學(xué)認(rèn)為其和鼻咽癌疾病的發(fā)生之間存在著一定關(guān)聯(lián)性。

當(dāng)前，臨床治療鼻咽癌疾病的方法主要有放射治療、中醫(yī)藥、外科手術(shù)及免疫治療等，其中放射療法是治療本病的首選方法。鼻咽癌對放射線具有一定敏感度，放射治療能殺滅鼻咽癌腫瘤細(xì)胞，放射性引起的皮膚黏膜損傷是放射治療中急需處理的難題[6]。放射性皮炎是因?yàn)槠つw吸收了高能量的物理放射線，對機(jī)體的表皮細(xì)胞構(gòu)成直接損害，放射劑量抵達(dá)20～40 Gy時(shí)，基底層中的干細(xì)胞無法再生新細(xì)胞，前期成熟的上皮細(xì)胞不斷丟失，毛細(xì)血管發(fā)生不同程度的擴(kuò)張、迂曲以及小血栓形成缺血、壞死等狀況，最后造成局部上皮脫落，形成潰瘍面等。尤其是鼻咽癌患者在炎炎夏日接受放射治療時(shí)，在短短的2 h中就可能波及整個(gè)照射野的皮膚，使患者主觀上承受很大的痛苦，部分患者治療依從性顯著降低，影響疾病的整體治療效果。針對放射性皮炎，既往臨床上主要進(jìn)行對癥消炎處置，為患者使用有修復(fù)上皮組織功能的藥物，比如金因肽等。但是放射性皮炎通常涉及到十分復(fù)雜的生物化學(xué)鏈反應(yīng)，以致采用以上干預(yù)方法不能十分有效的處理放射性皮炎問題[7-8]。

筆者所在科室在長期的臨床觀察及實(shí)踐探索中，最后選用了放療皮膚防護(hù)劑去防治皮膚反應(yīng)，本次課題研究中選擇80例患者作為研究樣本，將其分成傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組，分別采用常規(guī)皮膚臨床干預(yù)、放射皮膚保護(hù)劑干預(yù)，試驗(yàn)組皮膚反應(yīng)Ⅰ、Ⅱ級(jí)例數(shù)占比分別是82.50%、17.50%，傳統(tǒng)組依次為52.50%、37.50%；療程結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組VAS評分為（1.95±0.50）分，傳統(tǒng)組為（4.21±1.20）分，組間數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見為鼻咽癌患者放療野涂擦皮膚保護(hù)劑，有益于減輕皮膚反應(yīng)程度，緩解疼痛。研究中運(yùn)用的放療皮膚保護(hù)劑主要成分有蘆薈凝膠提取物、硬脂酸、羊毛脂、透皮因子等，以上均是有利于皮膚再生、修復(fù)的成分，維持肌膚水分均衡，不僅防控發(fā)生局部細(xì)胞損傷問題，還有助于表皮細(xì)胞的修復(fù)[9-11]。蘆薈凝膠是皮膚保護(hù)劑的主要成分構(gòu)成，是由蘆薈提取精致制成的，蘆薈屬于百合科植物，性寒，自身具備涼肝、解毒等功效。蘆薈凝膠內(nèi)含有的氨基酸和復(fù)合多糖物質(zhì)組成了天然保濕因子，能夠較有效補(bǔ)充皮膚內(nèi)丟失的水分，促進(jìn)膠原蛋白功能的恢復(fù)過程，維持皮膚柔潤、光滑；并且其內(nèi)的一些物質(zhì)對黑色素細(xì)胞合成過程還能起到一定抑制作用，進(jìn)而更好地發(fā)揮美白皮膚的作用；內(nèi)含的甘氨酸、絲氨酸等有利于皮膚代謝，且具備一定抗輻射的能力；蘆薈內(nèi)含有大量人黃素甙，有抗炎抑菌、殺菌等功能，促進(jìn)局部新陳代謝活動(dòng)，防止皮膚角化，且還能收斂瘡口，促進(jìn)細(xì)胞再生過程，減少或者規(guī)避瘢痕；蘆薈凝膠內(nèi)的部分成分具備還原性與清除自由基的功效，故而長期堅(jiān)持使用能提高細(xì)胞對氧化損傷的抵抗能力，延緩皮膚衰老進(jìn)程。站在中醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，蘆薈具備清熱解毒的功效，是一種適宜度很高的外用藥物[12]，特別是在防控肌膚發(fā)炎過敏，細(xì)菌生長等方面表現(xiàn)出良好效能，減輕疼痛與瘙癢程度，可以用于治療面皰、青春痘、過敏、紅腫等病癥。羊毛脂是由羊毛身上提取而來的一種物質(zhì)，適用于皮膚干燥的人群，羊毛脂能使皮膚更加光滑細(xì)嫩，化妝品內(nèi)的羊毛脂有冷霜、抗皺霜及防裂霜等之分，是人體一種優(yōu)良的滋潤物質(zhì)。羊毛脂具有鎮(zhèn)靜安神、美容養(yǎng)顏的功效，其可以清理皮膚，尤其是當(dāng)皮膚較為干燥時(shí)，羊毛脂是一種含有天然成分的皮膚潤滑劑，能有效進(jìn)行補(bǔ)水，防控水分過度流失，減輕人體的干燥程度，能起到良好的防老化作用；羊毛脂內(nèi)含有的維生素E成分有清理有害酸物質(zhì)的作用，還能清除掉體中部分自由基、抗氧化、清理掉一些有害酸性物質(zhì)、增加肌膚的彈性、延遲衰老，改善細(xì)胞的再生能力，還能抵御一些有害物質(zhì)給皮膚造成的損害[13-14]。透皮因子是醫(yī)藥及化妝品行業(yè)內(nèi)廣泛應(yīng)用的一種輔助原料，作用機(jī)制相對較簡單，主要是為輔助提升醫(yī)藥化妝品產(chǎn)品的吸收與滲透效果，縮短見效時(shí)間，節(jié)省成本，減少損耗。整體上講，放射性皮膚保護(hù)劑有使用便捷，不油膩，容易清洗等優(yōu)點(diǎn)；并且能夠顯著增強(qiáng)放射野皮膚對輻射的耐受能力，減輕皮膚損傷程度，降低嚴(yán)重皮膚損傷問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)用過程中不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者主觀上的接受度整體較高，能確保鼻咽癌臨床放射治療活動(dòng)順利進(jìn)行，在患者群體中獲得較高的滿意度，顯著優(yōu)化他們的生活質(zhì)量，增強(qiáng)疾病治療信心與依從性。

既往有研究指出[14-15]，為鼻咽癌患者放射野外涂皮膚防護(hù)劑對皮膚能起到良好的保護(hù)作用，促進(jìn)皮膚的代謝過程，補(bǔ)充丟失的表皮細(xì)胞，降低皮膚反應(yīng)發(fā)生的概率，本研究與其觀點(diǎn)相一致。

從現(xiàn)階段臨床研究鼻咽癌放療者應(yīng)用放射治療皮膚保護(hù)劑治療皮膚反應(yīng)來看，主要為：有文獻(xiàn)研究證實(shí)[16]：放射性皮炎疾病的發(fā)生和皮膚吸收高能量物理放射線有關(guān)。這些放射線會(huì)對人體表層皮膚細(xì)胞造成損害。如果放射線的劑量達(dá)到20～40 Gy時(shí)，基底層之中的細(xì)胞就不會(huì)再產(chǎn)生新的細(xì)胞，已經(jīng)成熟的上皮細(xì)胞則會(huì)持續(xù)性丟失。在這樣的情況下，患者皮膚表面會(huì)出現(xiàn)迂曲與小血栓形成缺血壞死，毛細(xì)血管擴(kuò)張等等引發(fā)上皮剝脫及潰瘍。現(xiàn)如今，臨床針對于放射性皮炎的治療方式仍舊以對癥消炎為主。從藥物選擇方面來講，針對于此病患者工作人員需要?jiǎng)t取具有促進(jìn)人體皮膚上皮組織修復(fù)的藥品，例如說金因肽等。此外針對此類患者應(yīng)用，具有防治燙傷燒傷功能的中成藥治療疾病，也能夠取得一定成效。比如燒傷黃水等。但值得注意的是，放射性皮炎通常會(huì)涉及到相當(dāng)復(fù)雜的生物化學(xué)鏈反應(yīng)。所以單純對患者使用以上藥物治療疾病，在改善放射性皮炎損傷方面的效果仍不盡如人意。該學(xué)者研究證實(shí)：對于放射性皮炎患者來講，應(yīng)用皮膚保護(hù)劑治療疾病能夠取得不俗成效。其指出：蘆薈內(nèi)含有很多人體必需的氨基酸與活性酶，放射性物質(zhì)涂抹在皮膚表面之后能夠加速皮膚代謝。此外不容忽視的是，蘆薈內(nèi)包含了高水平黃素甙，這種物質(zhì)可體現(xiàn)出殺菌抑菌抗炎的功能。本研究體現(xiàn)了中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容與美學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組中關(guān)于發(fā)射性皮炎診療專家共識(shí)中的內(nèi)容。

綜上所述，鼻咽癌患者放療時(shí)在放療野涂擦皮膚保護(hù)劑，有益于減輕放療野皮膚反應(yīng)程度，緩解患者主觀疼痛，值得推廣。