心臟手術患者術中壓力性損傷護理研究進展

經麗 鄒愛國 蔣維連

壓力性損傷是局部損傷，主要位于醫療和骨隆突以及別的一些設備下的軟組織以及皮膚[1]。組織缺氧和缺血以及變形是其產生機制[2-3]。在術中出現的急性損傷就是壓力性損傷[4]，主要是在術后的幾個小時至6 d內發生，以1 ～ 3 d最為常見[5]。對于患者來說，圍手術期并發癥經常發生的就是壓力性損傷。壓力性損傷對于心血管手術患者有24.8%的出現率[6]，出現的概率因心臟手術類型的不同而有一定差異，如果患者是大血管手術，則出現的概率為50%[7]。患者在這個過程中往往不得不忍受身心痛苦，對后期的恢復產生不利影響，延長住院時長，提高并發癥出現的風險，進一步增加護理的工作量以及難度，而且還會導致大量的額外費用[8]，對其進行治療所產生費用大概是對其預防產生費用的3.6倍[9]。風險評估是對其進行預防的關鍵因素。本文對壓力性損傷的風險評估方法以及相關因素進行分析，以期讓護理人員的認知水平得以增強，對護理措施的預防提供一些參考。

1 心臟手術患者壓力性損傷的原因

1.1 心血管疾病

風濕性以及先天性心臟病瓣膜結構出現異常將導致很多病理生理發生改變，將減少動脈血氧飽和度以及血氧分壓，還會導致患者全身缺氧。伴隨著病情的發展，心輸出量會因為心功能下降而有所減少，對組織灌注產生一定的影響，導致組織缺血以及缺氧。

1.2 心血管手術

1.2.1 體外循環的影響

心血管手術進行的情況主要有3種，分別是體溫過低和體外循環以及心臟驟停，將會傷害全身各系統，如體溫過低和隨后的復溫。陳沅等[11]研究顯示，缺血再灌注損傷由停循環導致，缺血缺氧情況由不良的組織灌注引起，是出現術中壓力性損傷的主要因素。所以說護理人員可以在風險管理應激性損傷的人群中把心血管外科患者列入[12]。

1.2.2 手術中各種醫療器械的應用

對于醫療器械有關的壓力性損傷，心臟手術患者往往出現較高的風險，主要原因是患者在進行治療以及監測時往往需要多臺設備一并使用，如氣管插管、外周以及留置導尿管等；還有直腸溫度探頭及其導聯線、創動脈血壓監測管線、鼻、心電監護電極及其導聯線等；還有對大腦進行保護的冰帽；微創心臟手術是通過股、頸內靜脈，在腔靜脈中插入插管進行，形成封閉式體外循環；還有體外除顫電極以及導聯線；主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）設備以及插管；約束帶以及姿勢框架用于定位。董婷婷等[13]對大量的醫療機構研究發現，因醫療器械出現壓力性損傷情況的占比為29%。壓力性損傷會因為增加一個醫療器械使用而提升2.4倍的出現概率[14]。將醫療器械定期的進行評估，器械應規范放置，將聚氨酯泡沫敷料使用在醫療器械的表面，且對接觸的皮膚定期檢查，將受壓部件交替使用，可以將醫療器械的一定壓力進行減少。由于患者在手術后被無菌床單蓋住，因此很難將醫療設備進行移動。若操作設備不當都會導致壓力性損傷的出現。

1.2.3 術前絕對臥床休息

臥床休息是在手術前一定要做的，主要是對主動脈瘤破裂以及主動脈夾層進行預防。但是長期的臥床休息會讓患者的皮膚受壓，不活動四肢，不良循環的皮膚組織血液。對于心血管手術患者經常會產生不穩定的血流動力學，主要是不穩定的血壓、全身性低血壓、心動過速、低氧血癥[15]。防止劇烈的血流動力學變化，在圍手術期患者應絕對臥床休息，引起干預措施不能執行，如翻身延誤或遺漏，造成壓力性損傷。國外研究人員指出產生壓力性損傷的主要因素也包括[16]不穩定的血流動力學引起的翻身。臥床休息在術前是絕對的，長時間的讓患者處于一個姿勢和固定不動，導致部分部位持續受壓未解除，促進術中壓力性損傷的發生，采用緩增翻身法，在10 min內讓心率、血氧等達到基線水平的患者體位具有一定的改變，能夠對壓力性損傷進行預防。

2 心臟手術患者術中壓力性損傷的相關因素

2.1 人口社會學及疾病相關因素

OLIVEIRA等[17]研究136例接受擇期心血管手術的成年患者骶骨壓力損傷的發生率及影響因素，對應激性損傷造成影響的因素是否有患者年齡、患者是否具有糖尿病史和呼吸系統疾病史、血清白蛋白以及血細胞比容降低、手術時長等進行研究。陳沅等[7]對1 163例心血管手術患者壓力性損傷相關因素進行研究，表明成人心血管手術壓瘡的風險預測模型包括術前血紅蛋白、前白蛋白、血鈉、血鉀、平均體溫、最低平均動脈壓、吸煙頻率、高血壓病史、年齡≥70歲等因素是壓力性損傷的相關因素。但上述研究主要是針對心血管手術患者，沒有對影響應激性損傷的一些因素進行研究。ENGELMAN等[18]對危重心臟手術患者術中壓力損傷的一系列因素提出意見，最終得出出現壓力性損傷的因素有脊髓損傷、皮膚在危險區域的問題、以往的壓力性損傷、限制活動、年齡、大便失禁、疾病程度、血管疾病、惡性腫瘤、貧血、營養不良、疼痛、使用的鎮痛劑、Branden評分低、進行手術的總次數、進行手術的時長、使用類固醇藥物的情況、使用血管加壓藥的情況，但均未對體外循環溫度以及時間進行討論，也未討論一系列相關因素。但是手術進行的方式對于不同的心血管疾病患者是不同的，因此具有較大差異的影響因素。

2.2 急性應激性損傷相關因素

陳沅等[7]對1 163例心血管手術患者急性應激性損傷相關因素進行研究，導致應激性損傷出現的重要因素就是動脈血氧分壓和脈搏以及血管活性藥物，主要討論了ICU患者的壓力性損傷，然而在手術中其產生的因素肯定和手術的過程有關。此次沒有對這些因素進行研究，就像體外循環以及手術的時長，還有冷卻以及復溫等。霍春穎[19]對332例體外循環患者進行研究，最終得出影響因素有性別和術前動脈血氧壓、糖尿病，研究和分析了各種類型心血管手術中產生的壓力性損傷，對比各種類型心血管手術，其中出現概率最高的是大血管手術，然而未深入研究此差異。

3 心臟手術患者術中壓力性損傷風險評估

3.1 常用的臨床壓力性損傷評估量表

Braden、Waterlow以及Norton量表是臨床現在大量使用的量表。Norton在敏感性和特異性之間取得了良好的平衡[20]，用于預測手術患者壓力性損傷；Waterlow量表具有較高的靈敏度，但其特異性并不理想，其最佳診斷臨界值為14分，明顯偏低。該量表術前評估常規診斷臨界值，容易被高估，容易引起預防過度[21]，此量表對患者壓力性損傷進行預防，0.392是Cronbach's α的最高系數，0.624為AUC的值；對壓力性損傷進行預防的量表為Braden，0.518～0.743是Cronbach's α的系數范圍，0.635為AUC的值。這些量表在標準化條件下對住院患者不適合進行統一應用[20-22]。這三個量表沒有將術中的一些利因素進行分析，具有不全面的評估內容，較低的預測價值。

3.2 針對手術患者的壓力性損傷評估量表

相關風險評估量表已經在國內被制定，北京護理學會手術室專業委員會[23]制定了術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識，包括手術患者體重指數和年齡，還有受力點皮膚狀況以及術中施加的外力等。項目的設置以及評分主要參考了7個因素，根據每項所得總分分為3個等級，＜10為低危，10～11為高危，≥12為極高危。該量表應用的患者數量為9 684例，以評分為依據來進行分級護理干預，最終得出＜10分的患者數量為5 027例，沒有壓力性損傷出現；10～11分2 083例，壓傷1例；≥12分2 574例，壓傷6例，對于急性壓力性損傷的出現該量表可以很好的預測，對護理干預的針對性有所增強。陳嘉萍等[24]在2019年構建了包含年齡、身體質量指數、術前活動能力、受壓點皮膚類型、術前血紅蛋白、術前白蛋白、手術體位、手術時間、麻醉分級、麻醉方式、術中出血量、術中體溫、術中壓力13項一級評估條目的手術患者壓力性損傷風險評估表，量表得分≤20分為低度危險；20分＜量表得分≤25分為中度危險；量表得分＞25分為高度危險。然而該量表沒有被大范圍的使用，還需要進一步的驗證其權威性。

2016年，美國圍手術期護士協會提出了蒙羅壓瘡風險評估量表[22]。該量表由術前、術中組成，共15項，每項1～3分，風險強度和得分高低呈正比。手術相關因素都通過這個量表有很好的體現，還有就是對護理的連續性有了更深的描述。對護理的交接有益。對壓力性損傷在圍手術期患者的風險進行評估。但該評估表在評估時應結合麻醉師，在手術室等地方不容易獲取個別評估項目，沒有被大量使用，還需要修訂和完善，進一步的研究其使用的可靠性。

4 心臟手術患者術中壓力損傷的預防

《快速參考指南：壓瘡的防治》[25]建議手術患者預防壓力性損傷的首要就是進行第結構化評估，將實際情況結合起來，將術前持續的預期手術術中低溫、低血壓時間以及手術前的固定時間，對手術特定危險因素以及心血管疾病因素進行評估，以評估的結果為依據采取有效的措施進行預防。將患者的手術體位固定好，減少直接和醫療器械的接觸，敷料患者受壓的部位，沿著小腿抬高腳跟。

目前，國內針對手術患者制訂的各種壓力性損傷風險評估量表的權威性還有待驗證，尚未在臨床上被大量的使用。Munro壓瘡風險評估表目前仍處于翻譯階段。將來應進一步的修訂和完善，完成信效度檢驗，且將量表在心血管外科患者中開展測試，對量表在這種患者中的適用性予以明確。當風險評估工具相對匱乏時，當對應激性損傷在心臟手術患者身上出現的風險進行評估時，應對導致壓力性損傷出現的一系列因素進行研究。當前的研究中尚無對人群特異性因素進行的研究，對壓力性損傷在各種類型心血管疾病患者術中出現的相關因素研究仍較少，還需要進一步研究患者的臥床休息情況、使用深低溫停循環情況、復溫時間等因素。