運用PDCA提高食管癌營養不良患者營養支持合格率

杜亞娟 林慧娟 林勤

中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會INSCOC研究表明：食管癌位居惡性腫瘤患者中，營養不良發生率居首位[1]。營養不良可降低腫瘤細胞對放療及化療的敏感程度；增加放療擺位的誤差，而影響放療的療效；增加治療過程中的不良反應發生率；延長患者住院時間，延緩患者身體的康復；同時增加醫療相關費用，乃至降低患者治療療效及其生活質量[2]。目前，PDCA已運用于多個領域，在改進護理質量方面也是有效的[3]。為提高食管癌放療期間營養不良患者營養支持合格率，廈門大學附屬第一醫院腫瘤放療科從2020年1—6月開展提高食管癌營養不良患者營養支持合格率PDCA活動，取得了良好的效果，現將相關內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月—2020年6月在廈門大學附屬第一醫院腫瘤放療科住院的食管癌放療患者作為研究對象。（1）納入標準：①病理確診為食管癌；②放療中；③經營養評定確定為營養不良的患者[患者提供的主觀整體營養狀況評量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）[4]評分≥4分]；④精神、認知正常；⑤知情同意參與本研究。（2）排除標準：①合并全身其他系統嚴重并發癥；②合并甲狀腺功能亢進癥、胃腸道疾病。將2019年7—12月收治的46例食管癌放療中營養不良的患者作為對照組，將2020年1—6月收治的52例食管癌放療中營養不良的患者作為試驗組。對照組年齡52～79歲，平均（67.36±6.25）歲，其中男29例，女17例；試驗組年齡51～81歲，平均（68.58±6.13）歲，其中男30例，女22例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廈門大學附屬第一醫院醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規的營養干預手段，（1）入院后護士使用PGSGA評定患者的營養情況，評分≥4分者早會進行交班；（2）醫生開具相應的口服補充營養：腸內營養粉劑（商品名：安素，廠家：雅培，注冊證號H20130320，藥品規格：400 g/罐）、整蛋白型腸內營養劑（商品名：能全素，廠家：紐迪希亞，國藥準字H20170172，藥品規格：320 g/聽）、腸內營養混懸液（商品名：能全力，廠家：紐迪希亞，國藥準字H20030011，藥品規格：500 mL/瓶）、腸內營養混懸液（商品名：百普力，廠家：紐迪希亞，國藥準字H20010285，藥品規格：500 mL/瓶）、腸外營養支持（醫生根據患者營養需求開具）及管飼營養支持（能全力、百普力等）；（3）護士常規給予營養宣教：飲食宣教；指導口服營養素的沖泡方法、每次引用的量、時間及可能出現的不良反應；管飼營養者由護士使用營養輸液泵進行持續輸注并關注是否存在喂養不耐受癥狀。

1.2.2 觀察組

采用PDCA對患者進行營養干預的管理。

1.2.2.1 計劃階段 （ 1）分析營養支持合格率低的原因。成立PDCA管理小組：由2名臨床醫師，1名營養醫師，1名藥師，7名護士，1名行政管理人員組成。通過小組討論、頭腦風暴法深入分析營養支持合格率低的原因，運用80/20原則選定要因并對要因進行驗證后得出營養支持合格率低的真因：①醫護人員不了解營養支持具體執行方案及營養未達要求時的處理方案；②醫囑中熱卡不能滿足患者營養需求；③符合置管條件者無置入胃管醫囑；④營養（藥品、食品）醫囑未開具；⑤未做個體化的飲食指導；⑥患者因素，知識缺乏、拒絕管飼營養支持。

（2）制定整改措施。PDCA小組成員根據營養支持合格率低的真因擬定相應的干預對策，組員對干預對策的有效性、經濟性、可行性、可靠性進行評價，最終確定了5個有效的相關對策：①制定規范化診療流程、信息化辦公化繁為簡；②開展醫護營養知識培訓、重點關注營養不良患者；③改善不良反應、積極腸內營養治療；④落實多元化健康宣教、跟蹤患者營養狀況；⑤加強患者的護理及相關健康教育，開展同伴教育[5]，并且重視患者的心理護理，針對性地給予心里支持，從而提高患者治療的依從性。

1.2.2.2 實施階段 （ 1）制定標準化的營養干預實施流程，按照規范化的腫瘤營養示范病房標準[6]：以建立營養支持小組、建立腫瘤多學科綜合診治（multidisciplinary team，MDT）工作模式對患者進行營養狀況的三級診斷及按五階梯治療模式進行營養干預，建立健全腫瘤患者營養隨訪制度、患者營養教育制度，具體的工作流程見圖1。

圖1 腫瘤患者營養治療流程圖

（2）信息化辦公化繁為簡。與信息科合作制定電子化PG-SGA自評表單并制定表單預警功能，當PG-SGA評分≥4分時，醫生醫囑信息系統自動彈跳預警。

（3）開展醫護營養知識培訓、重點關注營養不良患者。①開展營養篩查評估工具運用培訓；②開展營養病房啟動會；建立腫瘤營養患者的評估流程；③啟用PG-SGA評分量表，PG-SGA評分≥4分患者晨會交班；④對于營養狀況差的患者醫生采取營養干預措施并于24 h內請營養科會診。

（4）改善不良反應，積極腸內營養治療。及時評估患者放化療不良反應情況給予相應的對癥處理；吞咽困難患者，護士根據改良洼田飲水試驗[7]進行吞咽程度分級，給予相應的飲食指導，3級及以上予置入胃管，給予腸內營養支持。

（5）落實多元化健康宣教、跟蹤患者營養狀況。①與營養科、中醫科合作每2周開展1次線上/線下集體患者宣教會。②每周開展1次同伴宣教的座談會：首先，由同伴教育者向患者進行自我介紹，建立友好、信任的關系，并且可以互留聯系方式；其次，告知患者放療過程中可能出現的不良反應、留置胃管的感受及自行腸內喂養過程中碰到的問題及相關對應措施指導。③責任護士給予個體化健康宣教。④運用食物模型、膳食自評表[8]等進行個性化飲食指導。⑤每周復評營養狀況，及時營養給予指導。⑥指導患者記錄每日進食情況。

（6）自行設置問卷調查。調查內容包括：①是否了解營養支持的重要意義；②營養支持具體執行方案內容；③個體化的飲食指導內容；④營養未達要求時的處理方案。

1.2.2.3 檢查階段 PDCA管理小組采用自行設計的評價表定期對營養支持合格率、健康教育知曉率、腸內營養管置入率進行查檢、總結與考核，并對查檢結果進行詳細的記錄。

1.2.2.4 處理階段 PDCA管理小組每月召集小組會議，反饋、討論、分析及總結食管癌患者營養支持管理狀況的相應查檢結果，并對存在的不足之處制定整改措施、及時督導落實；對沒有解決的問題，進入下一輪PDCA循環。

1.3 觀察指標

（1）營養支持合格率指患者每日的營養攝入或營養干預能夠滿足腫瘤患者每日所需的營養[9]：能量需求量為25～30 kcal/（kg·d）；蛋白質需求1.5～2.0 g/（kg·d）。營養支持合格率=營養支持合格人數/總人數×100%。②患者腸內營養支持率：本研究使用患者提供的主觀整體營養狀況評量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）進行營養評定，PG-SGA≥4分即定為營養不良，患者腸內營養支持率即進行腸內營養支持的總人數占營養不良患者的百分比。③比較PDCA實施前后患者血清白蛋白丟失差值。④醫護人員對營養干預相關知識的掌握率。對腫瘤放療科21名醫護人員進行調研，自行設置問卷調查，調查內容包括：a.是否了解營養支持的重要意義；b.營養支持具體執行方案內容；c.個體化的飲食指導內容；d：營養未達要求時的處理方案。問卷計分方式如下：了解1分，不確定或不了解0分，總分0～4分，得分4分者代表掌握。醫務人員對放化療患者營養支持的知識掌握率=得分4分的人數／調查總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析，計數資料以n（%）表示，組間的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養支持合格率比較

試驗組營養支持合格率為42.3%，對照組營養支持合格率為21.7%，試驗組營養支持合格率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養支持合格率比較

2.2 兩組患者腸內營養支持率比較

試驗組腸內營養支持率為67.31%，對照組腸內營養支持率為26.09%，試驗組腸內營養支持率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸內營養支持率比較

2.3 兩組患者血清白蛋白比較

放療前及放療后兩組患者血清白蛋白比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組放療前后血清白蛋白丟失值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清白蛋白比較（g/L， ±s）

表3 兩組患者血清白蛋白比較（g/L， ±s）

組別 例數 放療前 放療后 丟失值試驗組 52 43.89±5.37 42.16±2.33 1.13±0.62對照組 46 44.32±4.26 41.52±3.45 2.26±1.01 t值 - -0.44 1.09 -6.77 P值 - 0.665 0.292 ＜0.001

2.4 PDCA實施前后醫護人員對營養干預相關知識的掌握率

為了解醫務人員對放化療患者營養支持的知識掌握情況，對腫瘤放療科21名醫護人員進行調研，PDCA實施前醫務人員對放化療患者營養支持的知識掌握率為23.8%（5/21），PDCA實施后醫務人員對放化療患者營養支持的知識掌握率為80.9%（17/21）。醫護人員對營養干預相關知識的掌握率提高了57.1%。

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據2018年的全球癌癥數據報告，食管癌新發和死亡病例分別為572 034例和508 505例，分別居所有惡性腫瘤的第9位和第6位[10]。放射治療是當今惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，研究表明，60%～80%的腫瘤患者在治療中會接受放療[11]；患者放療后營養不良風險與放療前相比增加64%[12]。營養治療目前已成為抗腫瘤治療的一線治療方案[13]，據相關研究顯示，腫瘤患者放療后營養不良風險與放療前相比增加64%[12]。近3年來在對住院腫瘤患者的營養狀況調查中顯示，存在營養風險的有51.3%～68.6%[14-16]，而存在營養風險的患者中營養支持率也僅為13.2%[15]，與本研究執行PDCA前相似，主要與臨床醫務人員對營養狀況的忽視、未重視營養對疾病預后的影響及未積極采取營養支持措施有關[17]。

本研究通過PDCA提高營養支持的合格率，結果顯示，試驗組患者營養支持合格率、患者腸內營養支持率均高于對照組，而血清白蛋白丟失值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；醫護人員對營養干預相關知識的掌握率也提高了57.1%。說明PDCA可以有效提高臨床營養干預的合格率，改善患者營養不良狀況。

本研究借助營養病房開展之契機，聯合多個部門組建營養干預小組，在營養會診、營養多學科診治、營養健康宣教、營養隨訪等均健體相關的管理制度及評價體系，運用PDCA取得較好成效。

綜上所述，PDCA規范臨床醫護人員營養評估治療流程、提高營養不良患者的腸內營養支持合格率。