基于玄府-絡脈學說探討兒童過敏性紫癜病機及用藥規律*

徐婷婷，張霞，丁櫻，任獻青，代彥林，馬涵琳，張帥，李一凡

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；3.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南 鄭州 450000

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)又名IgA血管炎(immunoglobulin A vasculitis，IgAV)[1]，為全身性白細胞破裂性小血管炎，以皮膚可觸及紫癜、關節炎/關節痛、消化道癥狀、血尿和(或)蛋白尿為主要特點[2]，是兒童、青少年最常見的免疫系統疾病。根據其臨床表現，本病可歸屬于中醫“紫癜”“血證”“紫斑”等范疇[3]。玄府、絡脈是人體最細小的結構單元，是病邪首侵部位。正所謂“玄府郁閉乃百病之根”，玄府啟閉開闔失司，則周身氣血運行不暢，滋生病邪，阻滯絡脈。本文基于“玄府-絡脈”學說探討兒童HSP的病機及用藥規律，以期為臨床治療提供新思路。

1 玄府-絡脈學說

1.1 玄府學說“玄府”最早見于《素問·水熱穴論》，曰：“所謂玄府者，汗空也[4]。”玄府指的是汗孔。《素問·調經論》闡釋了玄府“以通為用”的功能特點，曰：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”劉完素提出了“玄府氣液理論”，在《素問玄機原病式》中指出“玄府”不僅包含機體汗孔、氣門、腠理等結構，還包括氣血、津液、營衛、精神、氣機升降出入的通路，分布廣泛，具有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機等重要作用[5]。可見，玄府具有分布廣、形態微、司開闔、貴通利的特點[6]。開闔有度是生命活動有序進行的基礎。王永炎教授等將玄府理論總結為：玄府為氣血津液運行的最小結構和功能單位，是氣機升降出入的門戶[7]。眾多玄府可在各腔隙“空間”結構上循環連接，氣液流通，構成津液微循環系統，與血液微循環系統(絡脈)互相為用，共同完成“行血氣、營陰陽”和“內灌臟腑、外濡腠理”的功能[8-9]。

1.2 絡脈學說“絡脈”最早載于《靈樞·經脈》，言：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”《黃帝內經》對其功能進行了論述：“絡能貫通營衛，并通過營衛氣血滲灌津液，使經脈和臟腑肌腠間氣血流通。”絡脈按其粗細、深淺劃分，可依次分為十五絡脈、孫絡、浮絡，具有溝通內外、聯絡臟腑、運行氣血、防御外邪等作用。《靈樞·百病始生》指出絡脈有陰陽表里之別，陽絡為在上在表之絡；陰絡為在下在里之絡，并云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”清代葉天士將“絡”的概念引入內傷雜病的論治中，提出了“久病入絡”“久痛入絡”等觀點，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，形成對絡脈獨特的病機認識。吳鞠通則提出“初病在絡”，但同以往醫家一樣均未對絡病理論進行系統整理。吳以嶺院士在前人基礎上，梳理了中醫絡病體系，并提出了“三維立體網絡系統”，從絡脈的網絡層次和空間位置、絡脈的生理功能、絡脈的運行時速和常度，多角度反映中醫絡脈的運行分布和生理功能，指出絡脈具有運行血氣的功能，是精、氣、血、津液形氣轉化的處所[10]。

1.3 玄府-絡脈學說玄府、絡脈是機體氣血津液運行的微觀通路，是其代謝的重要場所。“玄府”以“司開闔”為主要特點，起著“門戶”作用；而“絡脈”以“滲灌諸節、溝通內外”為主要功能，發揮“通道”作用。二者既有不同，又有相通之處。張介賓言：“凡人遍體細脈，即皆膚腠之孫絡也。”清代周學海提出“細絡即玄府也”，認為玄府即絡脈。行于脈內之氣血與脈外之津液可通過玄府發生流通與交換，共同發揮氣血運行、津血互滲的作用，形成“玄府-絡脈”學說。

2 兒童HSP病機與玄府-絡脈學說

HSP是兒童常見的全身性免疫性血管疾病，病理表現為胃腸道、關節滑膜、腎臟等部位的小動脈、小靜脈、毛細血管的炎癥和局部水腫，血管壁可見IgA免疫復合物沉積。HSP病變部位在小血管，免疫復合物沉積其中，與玄府-絡脈學說的玄府郁閉、絡脈不通高度吻合。

2.1 玄府郁閉、開闔失司是HSP發病的關鍵“玄府”是氣血津液交換的最小結構單元，遍布全身。王明杰教授指出，玄府以開為貴[11]，人體各項生理活動均賴于玄府開闔的協調[12]。小兒屬稚陰稚陽之體，素體正氣虛弱，易受外邪侵襲。若感受六淫之邪，易使五臟之玄府閉塞，氣失宣通，陽氣郁而不達，津液阻而不運。肺玄府開闔失司，邪毒蘊于肌膚，熱傷血絡，溢于脈外，滲于皮下，發為紫癜。脾玄府開闔失司，水液運化失常，外邪與內濕相合，濕熱邪毒損傷血絡，血溢脈外，泛溢肌膚，發為紫癜；邪毒留注四肢關節，阻滯經脈，出現關節腫痛。腎玄府開闔失司，封藏失職，精微滲出脈外，可見蛋白尿。肝之玄府開闔失司，氣化失常，氣不行血，氣血瘀滯，阻于腸絡，可致腹痛。心玄府開闔失司，邪熱由表入里，或飲食素有蘊熱，熱入血分，灼傷血絡，迫血妄行，血不循經，可見皮膚紫癜、便血、嘔血、尿血等癥。可見，五臟之玄府郁閉，開闔失司，使得臟腑功能失調，氣血津液運化失常，是HSP發病的關鍵。

2.2 絡虛邪瘀、阻滯不通是HSP反復的因素絡脈是營衛氣血津液輸布貫通的樞紐，具有滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛、保證經氣環流的作用，其充盈通暢是保證氣血輸布周身的前提。絡脈與玄府相通，玄府為絡脈的“門戶”，玄府郁閉，開闔失司，邪氣經由玄府至絡脈，致氣血運化失常，血液瘀滯，絡脈不通，損傷絡體。邪熱侵襲絡脈，煎熬津液，陰液受損，血脈失濡，絡脈失充，損傷加重。總之，邪氣客于絡脈，氣、血、津液運化失常，滯于絡中，形成絡熱、絡痰、絡瘀等病理產物。絡體具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點，上述病邪更易瘀滯于體內，難以清除，致病情加重。HSP患者感受外邪侵襲，玄府開闔失常，損及絡脈，氣血津液不能滲灌于周身，不能發揮濡養血脈的作用，病理產物瘀滯絡體，成為新的致病因素，致絡體更虛，加重絡脈損傷，故絡虛邪瘀、阻滯不通是病情進展、遷延難愈的關鍵因素。

3 絡熱、絡痰、絡瘀是HSP的病理產物

玄府郁閉，開闔失司，氣血津液運化失常，病邪阻滯絡體，精微滲出脈外，加重玄府閉塞，使得HSP發生發展；絡體細小迂曲，易滯易瘀，病邪久留，形成絡熱、絡痰、絡瘀等病理產物，損傷氣絡血絡，甚至腎絡，致疾病遷延反復，病情進展。

3.1 絡熱與HSP的炎癥損傷HSP發病初期，外邪侵襲玄府，衛陽浮盛，護衛肌表，抗邪入侵。小兒素體正虛，抗邪力弱，易受邪侵，損傷氣絡、陽絡，正氣奮起抗邪，故熱勢漸盛。邪氣入里化熱，蘊結于血絡、陰絡，形成“絡熱”，損傷絡中氣營，營氣損傷則陰絡失養。正邪交爭，絡熱傷營的過程與現代醫學所論述炎癥反應相似，是機體與致炎因子在體內進行抗爭的體現。當機體受到細菌、病毒等病原體侵襲，或飲食不當，或用藥不適，激活免疫系統，周身小血管可見多形核細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，相關炎癥因子，如腫瘤壞死因子-β、腫瘤壞死因子-α、核因子-κB、白細胞介素-8等釋放入血[13-14]，漿液和紅細胞外滲致間質水腫，毛細血管壁可見免疫復合物沉積[14]，并出現發熱、水腫等表現。代彥林等[15]研究發現，HSP和過敏性紫癜性腎炎患者可溶性血管內皮生長因子受體-1和血管性血友病因子水平較健康對照組升高，可溶性血管內皮生長因子受體-1和血管性血友病因子是內皮細胞損傷標志物，其水平升高，提示在HSP的發病過程中，內皮細胞出現損傷。HSP病情發展過程對小血管及內皮細胞的影響，與正氣抗邪形成絡熱損傷絡脈具有相似之處。

3.2 絡痰與HSP的脂質代謝異常患兒感受外邪，玄府開闔失司，邪氣入里化熱，不能運化水液，致津液輸布異常、排泄障礙，熱邪與內濕相合，形成痰、飲、水、濕等產物，統稱“絡痰”，損傷絡體。HSP最嚴重的并發癥是腎臟損傷。劉睿等[16]對111例行腎臟病理檢查的過敏性紫癜性腎炎患者進行橫斷面研究，將其依照脂質代謝水平分為總膽固醇升高組、三酰甘油升高組、低密度脂蛋白升高組、高密度脂蛋白降低組及血脂正常組，對不同血脂異常的過敏性紫癜性腎炎患者的臨床特點進行分析，發現與血脂正常組比較，總膽固醇升高組、低密度脂蛋白升高組患者血清白蛋白水平顯著降低，24小時尿蛋白定量明顯升高；三酰甘油升高組、總膽固醇升高組、低密度脂蛋白升高組血壓顯著升高；總膽固醇升高組病理分型程度較重。劉睿等[16]認為，在疾病早期，應積極給予調脂治療，以防因脂質異常致臨床及病理表現加重。韓姍姍等[17]對兒童HSP腎損傷與脂質代謝異常的相關性進行Meta分析，納入16篇文獻，共5 286例，對不同患者的脂質代謝水平進行分析，發現高水平的總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白是HSP進展為過敏性紫癜性腎炎的危險因素。HSP患者脂質代謝異常，津液不能運化，形成絡痰，易瘀滯于孫絡及腎絡，出現腎臟損傷。

3.3 絡瘀與HSP的血液高凝狀態邪氣經玄府入絡，先損氣絡，致氣機升降失常，后損血絡，使血液運行不暢，正如《醫林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。”絡脈狹窄迂曲，致血行緩慢，加重瘀滯。HSP患者受外邪侵襲，五臟玄府郁閉，血絡受損，血行不暢，血瘀阻滯絡脈，形成絡瘀，損傷絡體。虞軍勇等[18]對150例HSP患兒進行檢測，發現HSP患兒凝血酶時間、活化部分凝血時間、血小板、D-二聚體、纖維蛋白原等水平升高；將150例患兒進行分組治療，普通組給予抗感染、抗組胺等基礎治療，治療組在普通組治療基礎上加用抗凝(肝素、雙嘧達莫)治療，隨訪6個月，普通組復發14例，12例進展為過敏性紫癜性腎炎；治療組復發8例，4例進展為過敏性紫癜性腎炎，間接證實HSP患兒早期給予抗凝治療對保護腎臟具有積極意義。楊曉慶等[19]發現，HSP的抗凝纖溶系統處于高活動狀態，體內纖維蛋白原、血小板、D-二聚體均呈高表達。HSP患者血液呈高凝狀態，血液黏滯性增加，形成絡瘀，阻滯絡脈，早期給予抗凝藥物治療，可有效緩解病情。

4 從“開玄通絡”探討HSP用藥規律

HSP以玄府郁閉，絡虛邪瘀為基本病機；玄府郁閉，開闔失司是發病關鍵；絡熱、絡痰、絡瘀阻滯絡脈是HSP反復的因素，臨床應善用辛味藥、藤類藥、蟲類藥、活血化瘀藥以開通玄府、疏通絡脈。

4.1 以辛味藥疏通絡中瘀滯針對玄府郁閉，劉完素提出“以辛散結”，主張“辛藥通玄”，葉天士亦提出“絡以辛為泄”，要善用辛味藥對玄府-絡脈病開泄宣通。《靈樞·九針論》載：“五走：酸走筋，辛走氣，苦走血，咸走骨，甘走肉。”辛可行氣，使肺氣升降有常，脾氣輸布津液，心腎之氣相交，一身之氣運行不怠。運用辛味藥可開通五臟之玄府郁閉，調節臟腑功能。辛為五味之一，能行、能通、能散、能斂，具有發散、行氣、行血等作用。辛芳香走竄，“非辛香無以入絡”，既可入在表之氣絡(陽絡)，又可入在里之血絡(陰絡)。HSP外感風邪，玄府郁閉，常以銀翹散為主方，以金銀花、連翹為君，此二味芳香清解，既能辛涼透邪清熱，又可芳香辟穢解毒；牛蒡子、薄荷辛涼，疏散風熱且清利咽喉；荊芥、豆豉辛溫，助君藥透散以祛邪。全方主用辛涼，輔以小劑量辛溫之品，以加強透表散邪之功[20]。

4.2 以藤類藥祛除絡中滯邪清代張秉成提出：“凡藤類之屬，皆可通經入絡。”藤類植物生長走向纏繞蔓延，縱橫交錯，其形如絡脈，取類比象，對于邪氣入絡，久病不愈，絡脈瘀阻者，可加藤類藥以理氣活血、散結通絡，如雞血藤、絡石藤、海風藤、青風藤、忍冬藤類。藤類藥具有暢通經脈的作用，可祛邪外出，正如《本草綱目》言：“藤類藥易通利關節而達四肢。”丁櫻教授經過多年臨床經驗，將HSP可分為初期、遷延期、后期三期，在不同時期辨證運用藤類藥物具有較好的療效[21]。HSP疾病初期，多為急性起病，以邪實為主，除皮膚紫癜外，伴有發熱、咽紅等表證，其治療應以祛邪安絡為則，可用青風藤、海風藤等以祛風清熱，解毒通絡；在遷延期，外邪入里化熱與內濕相合，伴有腹痛和關節疼痛等癥狀，以濕熱痹阻為主要特點，其治療應以祛濕清絡為則，可用忍冬藤、絡石藤等以清利濕熱、通絡止痛；至疾病后期，病程日久，病邪瘀滯不通，脈絡受損，以養血通絡為治則，可用雞血藤、首烏藤以活血補血，榮養絡脈[22]。

4.3 以蟲類藥搜剔絡中伏邪縱觀絡病學說的發展，歷代醫家不斷完善，醫圣張仲景除對絡病進行闡釋外，更是創造性地提出蟲類搜剔法治療絡病。吳鞠通認為，“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”[23]，蟲類藥性攻逐走竄，可通經達絡，搜剔疏利且無所不至，可有效祛除絡中瘀滯，且屬血熱有情之品，具有補益臟腑的功能，在發揮活血化瘀、搜剔散結功效的同時，兼具通補絡脈之功。鄒燕勤教授治療HSP時善用蟲類藥物，在疾病初期注重清利咽喉，善用蟬蛻以疏散風熱，利咽透疹；在治療蛋白尿型過敏性紫癜性腎炎患者時，善用蟲類藥物降低尿蛋白，優先選用無毒之僵蠶、蟬蛻，若未見療效，可加全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣等品[24]。暴連英等[25]在治療過敏性紫癜性腎炎時發現，重用蟬蛻，對治療皮膚紫癜、血尿、蛋白尿有確切療效。蟲類藥攻邪力強，常具毒性，在應用時需慎重選取劑量，以防出現肝、腎損傷。

4.4 以活血化瘀藥貫穿始終HSP主要病變為玄府郁閉，開闔失司，病邪首侵氣絡，影響機體氣機運行，氣滯致血行受阻。熱邪由表入里，侵入血絡，熱入營血致血熱搏結；熱邪與內濕相合致濕熱痹組絡脈等均是血瘀形成的原因，“瘀”是HSP基本狀態，瘀毒貫穿疾病的始終。在HSP的不同時期，應根據機體的不同表現靈活運用活血化瘀藥。王艷秋等[26]對近20年HSP的治療用藥類型進行分析，發現目前治療HSP最常用的藥物是活血化瘀藥和涼血藥。活血化瘀藥味多辛、苦，性多偏溫，具有通暢血行、消散瘀血的作用。朱曄教授在治療HSP時善用丹參、當歸、牛膝、白茅根等藥性平緩的活血化瘀藥，既可涼血散瘀，又可補益肝腎，助正抗邪[27]。丁櫻教授認為，活血化瘀法應該貫穿HSP治療的始終，在辨證治療基礎上善用活血化瘀藥，氣滯血瘀證常選用郁金、三棱等以活血行氣；尿血者可加用三七、蒲黃炭等以化瘀止血；瘀邪重者可加用水蛭、虻蟲等以破血逐瘀，強調在HSP治療過程中注重活血止血，切忌止血留瘀傷正[28]。

5 結語

HSP以玄府郁閉、脈虛邪瘀為核心病機，其病位在“玄府”“絡脈”。玄府-絡脈是維系機體氣血津液有序運行的微觀結構，也是形成絡熱、絡痰、絡瘀的關鍵部位，因其獨特的結構，病邪具有易入難出的特點，因此病程纏綿，易反復。結合現代醫學大家的臨床經驗，HSP的治療應善用辛味藥、藤類藥、蟲類藥祛除絡中瘀滯之邪，活血化瘀藥貫穿疾病始終。