傅金英治療多囊卵巢綜合征經驗*

徐琳琳，傅金英，李瑞麗，劉杉杉

1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002

傅金英，教授，主任醫師，博士研究生導師，河南中醫藥大學中醫婦科學科主任，教研室主任，國家中醫藥管理局“十二五”重點學科、國家臨床重點專科帶頭人。傅教授從醫執教30余載，潛心專注于婦科疾病的診治與研究，對月經病、帶下病、妊娠相關疾病、產后疾病及婦科雜病等積累了豐富的臨床診治經驗，對多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的診療有著獨特的見解。筆者有幸跟隨傅金英教授學習，親聆傅師之教誨，收獲頗豐。現將傅師診治PCOS經驗擷取如下。

1 “化痰行滯，活血祛瘀”治其標，時刻不忘“補腎健脾”治其本

傅金英教授認為，脾腎虧虛是導致PCOS發病的根本病機。究其原因，PCOS主要臨床表現癥狀之一即月經不調和不孕不育癥。中醫認為，月經的產生與“腎”和“脾”的功能關系密切，尤其是腎，對月經的產生發揮主導作用。清代《傅青主女科》曰：“經本于腎……經水出諸腎。”腎者，水臟，先天之本，主生殖，司月經，有固胎系胎的作用。腎氣充盛、五臟陰陽調和、天癸成熟泌至，任脈通太沖脈盛，是保障月經正常來潮及受孕育胎的基本條件。脾者，土臟，后天之本，主運化，氣血生化之源，氣血充盈調和，胞宮按時滿溢，月經才能正常來潮。妊娠期，氣用來承載胎元，血用來濡養胎元，氣血旺盛調達，才能保障懷孕后胚胎正常生長發育，避免胎停育或者流產。傅教授認為，PCOS患者脾腎虧虛，多與自身體質有關，先天稟賦不足，加之后天不健康的生活方式和飲食習慣，促使該病的發生。隨著社會發展，生活水平提高，高糖高脂飲食、體力活動減少、安逸懶動、熬夜、社會競爭加大、思慮過重等不良的生活方式暗耗人之腎精腎氣，致腎氣虧虛，天癸匱乏，女子血海空虛，致月經稀發、量少，甚則閉經、不孕。“腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土而化精微，故腎安則脾愈安也”。腎氣虧虛，脾氣必虧，脾虛則化源不足，胞宮不能按時滿溢；脾虛運化失司，痰濕內生，脂膜壅塞，沖任氣血受阻，致月經紊亂、不孕、面部痤瘡。“陽化氣，陰成形”，腎陽不足，命門火衰，溫煦脾陽功能失司，致脾陽虧虛，水濕痰飲在體內積聚，壅滯沖任，胞宮藏瀉失常，致月經后期、閉經、不孕、肥胖；腎陽虧虛，沖任虛寒，胞宮失于溫養，致月經后期、閉經、不孕。

“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”。痰飲、瘀血作為疾病演變過程中的病理產物，與脾腎二臟功能失調存在密切關聯。同時，痰飲、瘀血留滯體內，互結成瘕，又可阻滯沖任胞宮，致使經血不能下達，表現為女子月經停閉、不孕；痰瘀蘊結，日久化熱，加重疾病病理變化，干擾機體的正常機能。濕為有形之邪，易聚集成痰，阻遏氣機，且濕郁日久化熱，致月經后期、量少，甚則經閉；痰瘀、濕熱影響PCOS患者機體的氣血運行。氣為血之帥，血為氣之母，瘀血阻礙氣機順暢，氣滯亦可使血行不暢，且痰瘀互結，影響卵子的發育與排出。基于此，傅金英教授認為，脾腎虧虛是導致PCOS發病的根本病機，痰瘀濕熱互結是PCOS的臨床表現形式，屬于標證。故對于PCOS應以“化痰行滯，活血祛瘀”治其標，時刻不忘“補腎健脾”治其本。

《景岳全書·婦人規》云：“調經之要，貴在補脾胃以滋血之源，養腎氣以安血之室。”張景岳闡釋了補脾養腎為調經之大法，通過補脾胃以資氣血生化之源，養腎氣以固攝沖任血海，從而氣血充盈，血海按時滿溢，經水按期而來[1]。傅師深知其中之奧秘，故在治療本病時，時刻圍繞補腎健脾為主，其補腎健脾經驗方，臨床療效顯著。方中主以桑寄生、淫羊藿、巴戟天、白術、茯苓補腎健脾；姜厚樸、佩蘭、香附、木香、陳皮化痰行滯；車前子、澤瀉、黃芩、連翹、蘆根清熱祛濕。其中，桑寄生具有補益肝腎、安胎、強筋骨之功效。現代藥理學證實，其主要化學成分為槲皮素，而槲皮素是減輕PCOS并發癥的潛在藥物，可通過降低PCOS婦女胰島素抵抗、雄激素及促黃體生成素水平，上調脂聯素受體的表達，改善 PCOS 患者的代謝紊亂狀態[2-3]。淫羊藿與巴戟天常相須為用，淫羊藿有溫補腎陽之功效，具有雌激素樣作用，可有效促進卵巢顆粒細胞的增殖活性，提高顆粒細胞分泌雌二醇的水平[4]，改善PCOS。巴戟天專入腎經補腎陽，研究證實能夠逆轉腎陽虛SD大鼠的生理及代謝狀況，同時還可以調節腸道菌群[5]。白術、茯苓是健脾祛濕的常用組合，白術健脾益氣，其活性成分能夠改善胃腸道功能紊亂，起抗炎殺菌之效；茯苓淡滲利濕，二者配伍，能夠調節機體糖脂肪代謝，改善胰島素抵抗[6-7]。厚樸的主要活性成分有降血糖血脂、抗抑郁、改善胃腸運動障礙、抗炎等作用[8-9]；佩蘭化痰降濁，有明顯的降血脂作用，有效調節脂代謝，增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗[10-12]；香附為婦科要藥，降血糖血脂，調節雌激素過高，從而改善PCOS患者的內分泌及代謝異常[13-14]；車前子與澤瀉相伍，利水滲濕、化痰降濁的同時，降血糖、降血脂，改善PCOS患者的糖脂代謝紊亂[15-16]；黃芩味苦、性寒，清熱燥濕，其主要成分黃芩苷具有良好的抗氧化防御機制，可顯著增強人體谷胱甘肽過氧化物酶活性，降低三酰甘油與總膽固醇水平，降低人體血糖，改善胰島素抵抗[17-18]，連翹味苦，性微寒，可在一定程度上調節脂肪代謝、改善腸道菌群紊亂[19-20]。若脾腎陽虛癥狀明顯，傅師會酌加干姜、肉桂、黑順片等大辛大熱類中藥，溫腎助陽、激發鼓動卵子成熟并排卵；若陰血耗傷，陰常不足，傅師常配伍酒萸肉、麥冬、枸杞子滋陰養血。同時，傅師善用益母草，經期活血化瘀、調經止痛，非經期則利水化濕祛痰；若肝氣郁結偏甚，酌加郁金、合歡皮以疏肝理氣，調和氣血。

2 清熱苦寒藥物不可過度應用，以免進一步耗傷陽氣

PCOS患者容易出現痤瘡、肥胖、口苦、口氣不爽、帶下多、色黃等濕熱表現，臨床治療時，部分醫者選用清熱祛濕的藥物治療，殊不知，這些癥狀與脾腎陽虛、陽不化陰，痰濕在體內積聚，濕蘊化熱有關，若采用“熱則寒之”的方案，過用苦寒藥物治療，只顧及標證，忽略了本證，必然本末倒置。苦寒藥物克伐胃氣，影響脾的運化，消耗人體陽氣，加重脾腎陽虛，不但無益于身體恢復健康，反而會加重病情，觸犯“虛虛實實”之戒。《辨證錄》中有言：“夫寒冰之地，不生草木。重陰之淵，不長魚龍。胞胎寒冷，又何能受孕哉?”婦人特有的經、帶、胎、產、乳等生理活動均以血為用，耗傷陰血，使其呈現“陰常不足”的狀態。然“陰陽相濟，陰基陽主”，陰血的生成、輸布及盛衰，均以陽氣的功能為主導，陽氣是推動生長發育的動力，是婦女生理活動的主導，陽氣虛衰是多種婦科疾病發生的主要原因之一。過服清熱寒涼之品，損傷臟腑陽氣，寒從內生，使陰寒內盛，血脈凝澀，沖任虛寒；苦寒藥物藥性寒涼，易傷脾胃，易化燥傷陰。脾胃為后天之本，惡濕又主化濕，此經一傷，氣血生化無源。故臨證要時刻固護陽氣。《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮。”傅師在臨證用藥上注重調補陰陽，常告誡清熱苦寒藥物不可過度應用，以免進一步耗傷陽氣。傅師在使用清熱藥時為避免克伐陽氣，同時佐用菟絲子、桂枝、干姜、小茴香、淫羊藿、鹽杜仲、巴戟天、補骨脂、益智仁等補腎溫陽，減緩寒涼藥品之藥性，并結合女子特有的月經周期節律之陰陽氣血變化，順陽氣消長之規律溫陽、護陽，在補陰的基礎上固護陽氣，使陽旺而陰充，溫陽而不傷陰，補陽而助陰長，使陰陽充盈平和，達“益火之源，以消陰翳”“壯水之主，以制陽光”之效。

3 重視情志因素及生活調攝對PCOS發病及轉歸的影響

3.1 重視情志因素對PCOS的影響人體是一個極其復雜的有機體，七情六欲，人皆有之，正常的精神活動，有益于身心健康。七情太過，臟腑功能紊亂，氣血失常，氣機升降失常，影響沖任，則導致婦科疾病發生。因此，傅師重視情志因素對PCOS的影響。

《景岳全書·婦人規》言：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”喜傷心，怒傷肝，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎，七情內傷可致婦科疾病，而婦科疾病反之亦可引起情志變化，如PCOS患者，出現肥胖、痤瘡、閉經、崩漏、滑胎、不孕癥等，患者常情緒低落、抑郁、悲傷等，使病情倍加難治。另外，育齡期的女性，一方面常在此年齡階段經歷學習、就業、結婚、生子的大事件，在多重身份與角色中不斷的轉換，易導致情志失常，肝氣郁結，沖任氣機不暢；另一方面，受自身疾病PCOS的影響，月經不調、稀發排卵，不能順利妊娠，妊娠后易流產等，加重患者心理負擔，造成患者體內肝氣失于疏泄，肝氣橫逆犯脾，濕從內生，蘊久化熱，沖任氣血失調。腎藏精，肝藏血，精血互化，肝臟的功能失調必然影響腎臟的功能，形成惡性循環。

中醫學內治法中特別強調精神修養，“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。心情舒暢，氣血調和，臟腑安順，疾病自難發生。故傅師在患者就診時，酌加理氣行滯類中藥疏肝養肝的同時，主動開導患者，推薦患者多聽積極向上的革命歌曲，引吭高歌，振奮精神，提升陽氣，樹立戰勝疾病的信息和勇氣，遠離消極憂郁等靡靡之音，凡事泰然處之，無所畏懼，保持心情舒暢。

3.2 重視生活調攝對PCOS的影響

3.2.1 適寒溫，節飲食，忌寒涼生冷傅教授常說，衣、食、住、行皆與健康有關，若失于常度，或生活環境突然改變，可使臟腑、 氣血、沖任的功能失調引起婦科疾病。現代降溫設備的出現，改善了原有落后的生活方式，同時，使得過食寒涼冰鎮食物和飲料的機會增加；空調溫度過低，寒邪侵入體內的機會增加；年輕女性隨著社會開放及審美眼光改變，當外環境氣溫已經降低時，依然穿著暴露，導致寒邪入侵機體，傷人陽氣，引發和加重PCOS。因此，傅師常告誡患者適寒溫，注意天氣變化，及時添加衣服，勿用冷水洗頭、洗腳、沐浴，牢記時時顧護好身體的陽氣。另外，傅師也常常告誡患者，不可暴飲暴食，飲食要有節制。《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”PCOS患者多脾胃虛弱，若寒溫不調，饑飽失常、飲食不節，易損傷脾胃陽氣，加重疾病，形成惡性循環。故傅師往往叮囑患者，要糾正不良的飲食習慣，食飲有節，反對暴飲暴食，不可貪涼飲冷、過食辛辣甜膩之品。

3.2.2 多運動，鍛煉身體，控制體質量《呂氏春秋·盡數》曰：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。”傅師注重鼓勵患者加強自身體質的鍛煉，常鼓勵患者持之以恒、堅持不懈地進行適當運動，鍛煉身體，控制體質量，保持氣血流通。研究發現，對于肥胖型PCOS患者，當患者體質量下降7%～15%，可以改變 PCOS 患者的胰島素抵抗，并可使糖耐量受損好轉，部分患者可以自行恢復正常排卵，正常月經，自行孕育成功，故減肥是PCOS患者的首選。我國傳統的健身術五禽戲、太極拳、八段錦，以及散步、健步走、慢跑，甚至廣場舞等有氧運動都可以使人體各部位得到充分的鍛煉，使百脈暢通、氣血調和，各系統機能活躍，五臟功能維持正常，改善和減輕PCOS的臨床病理癥狀。

3.2.3 禁忌熬夜按照中醫陰陽理論劃分，白天為陽，夜晚為陰。陽主動，陰主靜，日常生活應順應陰陽變化規律。而當今社會，由于工作原因或者不良的生活習慣，熬夜已成為許多年輕人的常態。熬夜耗傷陽氣，引發人體免疫功能失調、生物鐘紊亂。研究發現，熬夜使人體利用脂肪獲取能量的能力降低，導致脂肪累積，出現肥胖。并且熬夜增加患胰島素抵抗型2型糖尿病和心血管疾病的風險。清代養生學家李漁言：“養生之決，當以睡眠居先。”睡眠作為人體經絡氣血、陰陽五行互相協調的一個重要表現，是人體正常生理功能的一種外在表現。故傅師強調重視生活調攝，規律作息，要保持充足的、優質的睡眠狀態，勞逸有節，即便由于工作或者學習等原因，也要盡量提高效率，切記不可打疲勞戰。

4 遵循月經周期中氣血陰陽變化特點遣方用藥

女性月經周期的循環往復，不是簡單的重復，每一次的循環往復都會受陰陽消長和氣血盈虧變化規律的支配，運用中醫藥調整月經周期恰是根據月經周期中臟腑陰陽氣血的生理性變化，在不同時段采用相應的治法，因勢而治，以達到調整月經周期節律和恢復排卵的目的。故傅師在日常臨證中，除了重視辨證論治外，常依據女性月經周期中氣血陰陽變化之特點遣方用藥。

傅師認為，行經期子宮呈現“重陽轉陰”的特征，重陽則開，血海滿盈而溢下，瀉而不藏，排出經血。此時沖任氣血變化急驟，治療上當因勢利導、和血調氣，或引血下行，著重運用當歸、川芎、赤芍、肉桂、牛膝、香附、益母草等活血化瘀調經、溫經通絡、疏肝理氣，推動氣血運行，祛瘀生新，使月經血排出順暢。此期慎用大辛大熱大寒之藥，以免滯血或動血。經后期胞宮血海空虛，子宮藏而不瀉，治療上宜滋腎養血，予以調補，勿濫攻，傅師著重運用黃芪、白術、茯苓、當歸、枸杞、山茱萸、覆盆子等滋陰養血，佐以助陽，促進卵泡發育成熟和子宮內膜修復。經間排卵期屬重陰轉陽，陰盛陽動之際，陰精盛，沖任氣血活動顯著，正是排卵種子的時候，應重視促排卵，治療上給予皂角刺、川芎、五靈脂、紅花、桂枝、巴戟、丹參、當歸等疏通沖任氣血，激發興奮腎陽，補腎活血以促發排卵。經前期陰陽俱盛，陰陽俱長，尤其是陽長尤為重要，這樣才能使胞宮具備種子育胎的功能。治療上宜補腎溫陽，維持黃體功能。傅師著重運用淫羊藿、巴戟天、酒蓯蓉、菟絲子等補腎助陽藥溫腎暖宮，佐以當歸、香附養血理氣。若已受孕，補腎養血，利于胎元生長發育；如未受孕，利于重陽轉陰，血海由滿盈而溢瀉，月經正常來潮。

5 綜合治療，提高臨床治療效果

5.1 重視外治法的應用傅師常說，中醫外治法也是一種行之有效的治療方法。因此，傅師會根據患者體質、病癥特點，從整體觀念出發，內外合治，讓患者進行督脈灸、平衡火罐、刮痧、臍火療法、葫蘆灸、推揉腹部等中醫外治法的治療，以增強療效。對于PCOS患者，傅師尤其重視督脈和膀胱經調理。督脈為“陽脈之海”，主一身之陽，與任脈共同維系一身陰陽脈氣之平衡。督脈灸通過大面積作用于人體背部督脈、膀胱經，起到溫通經絡、溫陽補虛、益腎、培元固本、振奮陽氣、調節陰陽之目的[21-23]，患者往往自覺效果良好。平衡火罐主要作用于患者背部，通過運用傳統火罐中的閃罐、走罐、擠壓等良性刺激，配合推拿手法，使局部毛細血管擴張，經脈氣血運行通暢，達到改善微循環、調整臟腑陰陽、增強患者機體代謝、提高免疫力的作用[24-26]。

5.2 中西醫結合，衷中參西傅師認為，PCOS是一種慢性病，臨床治療需要時間，取得療效非一朝一夕之功。為提高療效，縮短療程，傅師往往采用中西醫相結合的方式，衷中參西，盡快解決患者急需解決的問題。作為現代中醫人，要與時俱進，既要傳承好、使用好中醫藥，又要博采現代科技成果，對于不同疾病或者同一疾病不同的發展階段，宜中則中，宜西則西，中西醫結合，才能更好地解決臨床問題，提高患者的治療效果。

5.2.1 激素聯合中藥，調整月經周期對于月經停閉時間較久，甚至閉經的患者，傅師運用激素聯合中藥進行人工周期治療，盡快取得臨床療效，緩解患者的癥狀。如對于長期月經不來潮的患者，給予地屈孕酮片等孕激素制劑，使子宮內膜發生撤藥性出血；某些患者子宮內膜薄，單純使用孕激素無法表現出撤退性出血，傅師會給予短效口服避孕藥，或者雌孕激素序貫治療，調整月經周期。同時，結合女性月經周期陰陽氣血變化辨證論治，給予中藥口服，起到標本兼治的作用。

5.2.2 降低雄激素，盡快改善年輕女性“痤瘡”傅師認為，臨床患者病情變化多端，需要遵循“急則治其標，緩者治其本”的原則，中西結合，綜合施治。對于高雄激素臨床癥狀明顯的患者，傅師除了應用中藥進行辨證論治外，給予患者短效避孕藥口服，如達英-35，起到快速降低雄激素、有效抑制痤瘡、多毛之目的，從心理上快速消除患者的緊張感。尤其是部分年輕愛美的患者皮膚變好后，心情豁然開朗，肝氣條達，疏泄正常，也利于PCOS的治療。

5.2.3 促排卵藥物應用，盡快實現生育對于生育要求急切的患者，若身體狀況允許，傅師給予患者來曲唑或克羅米酚促排卵。并且利用現代科技手段，通過超聲監測卵泡發育情況，若卵泡發育成熟后不能自行排出，卵泡不破裂的患者，傅師會在卵泡發育至18～20 mm，給予絨促性素1萬單位，肌肉注射，以誘導卵泡排出。同時，指導患者選擇合適的時機進行性生活，盡早順利懷孕。

5.2.4 孕后積極保胎，預培其損陳修園言：“水與土相調，則草木生；脾與腎相合，則胎息成。”PCOS患者因其脾腎臟腑失約，HPO軸處于紊亂狀態，其子宮內膜的容受性較差，宮腔環境類似于自然界中的“鹽堿地”，不適合胚胎著床種植，導致PCOS患者不易受孕或受孕后易發生流產、胎停育等。傅師認為機體內環境的調治對于有生育要求的患者至關重要，建議先進行機體的整體調理，預培其損，使身體呈現風清氣正的環境，具備生命生長的良好土壤，給予胚胎發育一個良好的機體內環境，切不可操之過急，盲目懷孕，以免再次發生胎停育或流產。此外，因卵泡的發育、成熟，約需85 d左右，應至少調經3個月經周期。

5.2.5 控制血糖及胰島素，糾正代謝紊亂PCOS患者往往容易出現高胰島素血癥和胰島素抵抗，甚至血糖或者糖耐量不正常的表現，使得廣大女性未來發生心腦血管疾病及糖尿病的幾率增加。對于合并有胰島素抵抗或者糖耐量不正常的患者，無論肥胖與否，傅師都會給予小劑量二甲雙胍進行治療。二甲雙胍作為胰島素受體增敏劑，可通過改善肝臟及外周組織的胰島素抵抗，抑制肝糖原的合成，增加周圍組織對葡萄糖的利用，從而改善高胰島素血癥，糾正代謝紊亂。

6 結語

綜上所述，傅師認為PCOS患者基本病機以脾腎虧虛為本，痰瘀濕熱互結為標。因此治療時“化痰行滯，活血祛瘀”治其標，時刻不忘“補腎健脾”治其本。清熱苦寒藥物不可過度應用，以免進一步耗傷陽氣。重視情志因素及生活調攝對PCOS發病及轉歸的影響，未病先防，既病防變。結合月經不同時期的陰陽氣血變化特點進行調治，改善患者體質及內環境。同時，中西結合，衷中參西，內外合治，提高療效，縮短療程。