袁海波從心肝辨治冠心病穩定型心絞痛經驗*

韓朋朋，陳亞南，李亨達，韓夢陽，袁智宇

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

冠心病穩定型心絞痛屬慢性心肌缺血綜合征范疇，是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄，心臟負荷增加，病變冠狀動脈供血無法滿足心肌需要，從而引起的心絞痛。根據流行病學資料顯示，推算我國目前冠心病患者大約有1 139萬，因心血管疾病導致的死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位，且呈持續上升態勢[1]。中醫學并無冠心病穩定型心絞痛的相關論述，根據疾病特點，大致歸屬中醫的“胸痹”“心痛”“脈痹”等范疇[2]。袁海波教授是第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，于心血管臨床工作50余載，在長期臨床實踐過程中，基于“心肝相關”[3]理論，提出心肝失和為本病的重要病機。本文以袁海波教授基于“心肝相關”理論治療冠心病穩定型心絞痛為出發點，對該病的病因、病機及辨證、治法進行探討，以期為中醫藥治療冠心病穩定型心絞痛提供思考與借鑒。

1 “心肝相關”的理論基礎

1.1 五行相生，母子相連心為肝之子，心屬火，肝為木，《素問·陰陽應象大論》中言：“風生木……肝生筋，筋生心?！备螌亠L木，具有升發、條達之性，心為君火，溫熱、上升，主通明，“肝生筋，筋生心”即肝生心，木生火也，明確兩者五行之間的母子關系。木生火顯現于肝對心的滋養作用。《素問·五臟生成》提出：“肝藏血，心行之?！薄端貑枴ち澆叵笳摗分赋龈巍捌涑湓诮睿陨獨狻薄Ｄ臼t火旺，肝藏血的功能正常，血液充盈，有益于心血運行、心陽溫煦功能的正常發揮；心陽得旺，則君火“奉心化赤”的功用正常，血液化生充盈，有助于肝藏血生理功能的正常發揮[4]。木火相生得宜，則人體協調平衡，若木火之間失和，則出現“母病及子”“子病犯母”“風火相扇”“子母俱盛”“子盜母氣”“子母俱虛”等。

1.2 經絡相連，精氣相通經絡是運輸調節氣血、聯絡臟腑、溝通內外的通道[5]，基于《靈樞·經脈》關于心肝經脈循行的描述，“手少陰之別……去腕一寸半，別而上行，循經入于心中，系舌本，屬目系?！?“肝足厥陰之脈……絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”?？梢娪谛男?、乳脅、目系、舌咽等諸多位置，手少陰心經、足厥陰肝經及所屬之絡脈、經別、經筋多有交互貫通。根據足少陽膽經“入季脅之間，循胸里，屬膽，散之肝，上貫心”的論述，可知兩經由足少陽膽經所連通，且手足厥陰經交會于天池穴，亦與足少陽膽經相交，精氣流通，增強了心肝兩經的經絡聯系[6]。后世《醫貫》言：“凡脾、胃、肝、膽……各有一系，系于心包絡之旁，以通于心。” 李中梓的《醫宗必讀》提出：“肝者，將軍之官，位于膈，其系上絡心肺?！本鞔_了心肝經脈相關的認識，兩經的經絡聯系為“心肝相關”理論提供了重要的基礎。

1.3 氣血互調，血脈共主氣血調和仰賴于心肝生理功能的正常運轉，心主血脈、肝主疏泄以及肝主藏血的生理功能正常，則血脈暢順，氣血平和[7]。心為周身血脈之主，心陽則 “奉心化赤”以為血，促進血液生成；心氣則推動血液循脈而行，肝主疏泄，主“升”“動”，調暢氣機，以輔助心氣推動血液輸布運行，肝主藏血，心血得藏，以濡養肝氣，則肝氣得養，氣機得暢，兩者相輔相成，亦如《血證論·臟腑病機論》所言：“木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈得暢。”心肝之氣血關系，一者于血液運行而言，肝氣條達，疏泄適度，氣機調暢，可助心行血，使血脈和順；一者于血液濡養功能而言，肝所藏之血濡養肝體心脈，以助肝為用，則氣機調達，血脈充暢。若肝主疏泄功能異常，氣機郁結，氣血津液代謝失常，從而生成水濕、痰濁、瘀血等導致疾病產生，正如《素問·調經論》言：“血氣不和，百病乃變化而生。”

1.4 神魂相連，共主情志心主神明，是人體臟腑機能與精神活動的主宰，《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！薄端貑枴ち澆叵笳摗费裕骸靶恼?，生之本，神之變也?！备鶕靶牟厣瘢尾鼗辍薄半S神往來者，謂之魂”等論述，可知情志心理活動中，心肝關系密切。張景岳《類經》言：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼該志意……此所以五志惟心所使也?！笨芍谇橹净顒又猩窕昝芮邢嚓P。基于“五臟及形神一體”理論[8]，情志活動與臟腑生理功能密切相關，心神調節情志活動，肝氣疏泄以調暢氣機，從而對情志舒暢起到協調輔助作用。此外，氣機暢達，氣血津液輸布得利，使精氣得生，心神得養，從而形神俱備；若心肝臟腑功能失調，亦可出現情志方面的失調。心肝血虛可相互影響，營血虧虛無力濡養心神，于情志方面則見驚悸不安、少寐多夢、記憶力下降等心病癥狀，或伴隨出現焦慮、抑郁等肝病癥狀[9]。若氣郁化火，而致心肝火旺，則表現為火擾心神之心煩失眠、急躁易怒等癥狀。正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“主明則下安，主不明則十二官危。”

2 “心肝相關”理論與冠心病穩定型心絞痛病因病機的關聯

2.1 本虛標實為發病之基礎冠心病穩定型心絞痛的病理實質為“本虛標實”“陽虛陰勝”[10]。本虛為心之陰陽氣血的虛損，是本病的內因、根本；標實是指痰濁、瘀血、寒凝等?！瓣柼撽巹佟奔礊椤瓣栁㈥幭摇盵11]，陽微即正氣不足，上焦陽氣衰微無以防御陰邪乘虛上犯，以致邪痹心胸?！瓣幭摇奔葱皻獾目菏ⅲ幒?、氣滯、痰濁、血瘀等有形實邪盤踞胸陽。本病多見“因損致虛”“因虛致瘀”，心之陰陽氣血虧虛，臟腑功能失調，痰濁、瘀血等有形實邪瘀積脈絡，致心脈瘀阻，發為本病[12]；脈絡瘀阻，加重氣機阻滯，而致肝失疏泄更甚，津血凝滯，則病情加重，形成惡性循環，因此本病的起病可概括為“病因虛起，邪因虛成”[13]。

2.2 心肝失和為重要病機之一冠心病穩定型心絞痛的病機為心脈痹阻[14]，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，尤其與肝臟關系密切[15]。于病因而言，風寒痹阻胸陽，《素問·舉痛論》言：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”可見寒邪致病多為脈絡，寒凝血滯，脈絡瘀阻，而肝主筋，筋脈密切相連[16]，寒凝脈絡亦出現筋脈失養之肢體癥狀；七情內傷、勞逸失度等因素，導致心肝脾功能損傷，脾氣損傷，失于健運，水液失調，肝郁氣滯，肝失疏泄，氣機阻滯，津液代謝異常，致痰濁、瘀血產生，故而發病[17]。就病機而言，袁教授認為本病心虛為本，情志為重要病因，病理產物始為氣滯，繼而痰濁、瘀血，終則痰瘀互結。在心氣血陰陽虧虛基礎上由肝主疏泄異常而致氣機失調貫穿本病始終，肝失疏泄：一則致氣機不暢，全身臟腑經絡之氣運行不利，氣能行血，氣阻則血滯，形成血瘀；二則肝失疏泄而木旺乘土，脾土無力運化水濕，氣血津液代謝、輸布障礙，津液聚集，化濕為痰，痰阻脈絡，而成痰濁血瘀，痰瘀互結，痹阻心脈[18]；三則致情志失調，心藏神與心主血脈密切相關，《靈樞·營衛生會》言：“血者，神氣也?！备问栊梗瑲鈾C失暢則血液運行不利，心血不充則心神失養，心神不明，則無以馭氣而調控心血，濡養臟腑官竅及心脈自身[19]。

心肝之間的經絡、氣血、神魂關系，皆系于其臟腑母子關系基礎之上，脫離臟腑談其余必然落到“無水之源，無本之木”的境地。故袁教授認為，臨床常見因心肝失和而出現冠心病穩定型心絞痛的病理演變主要有兩點。一則心病及肝：心主血脈，其功能正常有賴于心氣充沛、心血充足、心脈通暢，若心陽損傷、心氣不足、心血暗耗、心脈瘀阻，則心主血脈的功能失常，總致心之氣血本虧，心失血養，子盜母氣，肝血亦損，肝失血養，情志不暢，氣機失調，此因心病及肝，治以補心血以養肝血，暢心脈以疏肝氣。一則肝病及心：肝主疏泄、主情志，若情志不遂，疏泄失司，則木郁化火，甚則動風，風火為陽，更耗陰血，藏血匱乏，行血澀少，母病及子，初則肝血虛而肝陽亢，久則終致心肝俱虛，此因肝病及心，治以資陰血以補心脈，疏肝氣、平肝陽以護心血。

3 基于心肝失和病機的辨證論治

基于心肝相關的理論基礎，心肝失和的病機，結合《難經》“虛則補其子，實則瀉其母”的理論，常采用疏肝解郁、活血通脈法，平肝安神、鎮心止痛法，滋陰柔肝、養血榮心法，溫化寒濕、化瘀通脈法，養心健脾，養肝止痛法。

3.1 疏肝解郁、活血通脈法本法臨床適用于肝郁氣滯、心脈瘀阻者，臨床多因情志損傷而引起，七情所傷，肝失疏泄，氣機郁滯，血脈瘀阻[20]。常見癥狀為心胸滿悶，呈脹痛或刺痛，痛無定處，精神抑郁，喜太息，與情志因素密切相關，舌質暗紅或紫暗，苔薄膩，脈弦或弦澀。常選用柴胡疏肝散或越鞠丸合血府逐瘀湯、丹參飲加減：柴胡15 g，郁金12 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮20 g，麥冬15 g，當歸15 g，川芎 12 g，延胡索15 g，丹參20 g，制香附12 g，陳皮10 g，炒枳殼12 g，炙甘草6 g。

3.2 平肝潛陽、鎮心止痛法本法臨床適用于肝陽上亢，風火擾心者，臨床或因情志焦慮惱怒，氣火內郁，耗傷陰液，陰虛則陽亢；或因體虛勞倦等耗傷肝腎之陰，陰虧不能潛陽，而致肝陽上亢，化火化熱，木旺火盛，耗傷心氣，氣虛則帥血無力，痹阻心脈而為病。臨床常合并高血壓疾病。常見癥狀為胸部悶痛，或見灼痛，頭目脹痛，心慌，急躁易怒，頭重腳輕，舌質暗淡或見瘀斑，苔紅少津，脈弦細數。臨證常用天麻鉤藤飲合柴胡加龍骨牡蠣湯[21]加減：人參 10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，益母草20 g，桑寄生20 g，鹽杜仲15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，焦梔子12 g，黃芩12 g，川牛膝12 g，制首烏藤12 g，炙甘草6 g。若遇腸燥失潤，大便秘結者，加桔梗、炒決明子以通利大便；目赤重者，加夏枯草、白蒺藜以清肝明目。

3.3 溫化寒濕、化瘀通脈法本法臨床適用于寒凝肝脈、血脈瘀阻者，臨床或因素體陽虛，或因風寒邪氣侵襲，而致寒客脈絡，筋脈拘急，肝主筋，心脈攣縮，血行不暢；寒其性主收引、凝滯，易使氣血津液凝滯不通，寒邪傷陽，心陽不振，“寒性凝滯而主痛”之說即言此。常見癥狀為心前區卒然而痛，常因寒冷天氣或風寒外襲而發作或加劇，伴畏寒肢冷，手足不溫，苔薄白，脈沉緊或沉細。臨床常用當歸四逆湯合枳實薤白桂枝湯、暖肝煎化裁：黨參15 g，生黃芪 20 g，茯苓20 g，桂枝10 g，枸杞子20 g，當歸15 g，赤芍15 g，薤白15 g，姜厚樸12 g，木香12 g，小茴香 6 g，炙甘草6 g。若濕邪流于肢體關節，見四肢疼痛者，多加徐長卿、羌活、葛根等藥物以祛濕通絡。

3.4 滋陰柔肝、養血榮心法本法臨床適用于營血虛損、血脈遲滯者，臨床多因勞逸失調，損傷腎精或因久病傷正，正虛體弱，而致肝陰不足，肝陰虧虛而導致肝血不足，進而肝失疏泄而心血虧損，血虛則失于濡養，影響心主血脈的功能，故其常見癥狀為胸中疼痛，時伴灼熱感，心慌，失眠，情緒以急躁發怒，多夢，易驚，舌質暗紅，苔少，脈弦數。臨證常用一貫煎合六味地黃湯化裁以滋補肝腎之陰氣，養心通脈。基本方：生地黃15 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，麩炒山藥15 g，麥冬15 g，合歡皮20 g，百合20 g，山萸肉 20 g，枸杞子20 g，川楝子12 g，當歸15 g，川芎15 g，澤瀉20 g，炙甘草6 g。

3.5 養心健脾，養肝止痛法本法臨床適用于心脾兩虛，累及肝脈者，心主血脈，心血、心陽虧虛，心主血而肝藏血，子盜母氣，心血不足則肝失所藏，肝不藏血，最終發展為心肝俱虛，營血虛損，難以濡養心脈，不榮則痛[22]。常見癥狀為心悸怔忡，兼見頭目眩暈，少寐多夢，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔薄，脈細弱。臨證常用四物湯合歸脾湯化裁：人參10 g，生黃芪20 g，茯苓20 g，麩炒白術20 g，麥冬15 g，炒酸棗仁20 g，龍眼肉20 g，赤芍15 g，川芎 25 g，當歸15 g，木香12 g，遠志15 g，炙甘草6 g。

4 病案舉隅

王某，女，56歲，2020年8月31日初診。主訴：發作性心前區及后背疼痛1個月?，F病史：患者1個月前因勞累后始發心前區及后背疼痛，胸悶氣短，心慌，于當地醫院查24小時動態心電圖示：竇性心律，偶發房性早搏3次，偶發室性早搏74次，部分時間段ST-T改變。心臟彩超提示：二、三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退，左室壁運動協調，EF：63%。查冠狀動脈造影提示(2020年8月12日于當地醫院)：左前降支近段狹窄40%～50%，D1狹窄60%，右冠狀動脈50%～60%節段性狹窄。現口服酒石酸美托洛爾、瑞舒伐他汀鈣片、尼可地爾、復方丹參滴丸、泮托拉唑、纈沙坦等藥，效果欠佳?？滔掳Y見：心前區及后背疼痛，胸悶氣短，心慌，頭蒙頭暈，左側肩部發麻，右側脅肋部疼痛，倦怠乏力，納差，打嗝，噯氣，泛酸，眠差，入睡困難，易醒，醒后難寐，多夢，大便干稀不調，1～2 d 1次，小便正常。舌脈：舌質紫暗，舌體適中，苔薄白，脈細弦無力。既往史：高血壓病史9年、慢性胃炎病史。中醫診斷：胸痹心痛。證屬：心肝失和，瘀擾心神型，以養心平肝，活血化瘀，寧心安神，和胃制酸為治法，選用自擬方加減。處方：太子參15 g，黃精20 g，茯苓20 g，生白術20 g，麥冬 15 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮20 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，丹參20 g，檀香6 g，砂仁6 g，郁金12 g，延胡索15 g，煅瓦楞子20 g，清半夏12 g，麻黃根20 g，羌活 12 g，炙甘草6 g。取7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診(2020年9月7日)：服上方7劑后，心前區及后背疼痛發作次數及程度減輕，胸悶氣短好轉，心慌消失，頭蒙頭暈消失，左側肩部發麻消失，右側脅肋部疼痛偶有發作，腰痛好轉，納差、打嗝、噯氣，泛酸稍好轉，仍見眠差、入睡困難，易醒、醒后難寐、多夢，大便稀溏，每日2次，汗多。左側脅肋部脹痛。舌脈：舌暗淡好轉，苔薄白稍膩，脈細弦無力好轉。藥已中病，初見療效，不另立方，為提高療效，上方去煅瓦楞子、郁金、半夏，加烏賊骨20 g，廣木香10 g，刀豆子20 g。取7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診(2020年9月21日)：服上藥7劑，心前區疼痛未再發，后背疼痛明顯減輕，胸悶氣短明顯減輕，左側肩部發麻消失，右側脅肋部疼痛明顯改善，腰痛好轉，足心汗出消失，左側脅肋部脹痛消失。納差、打嗝、噯氣、泛酸好轉，睡眠基本正常，大便基本成形，舌暗淡明顯好轉，苔薄白，脈細弦。藥證相符，病機良轉，療效尚可，為鞏固療效，繼服上方7劑以鞏固。

按語：患者屬老年女性，《黃帝內經》言：“年過四十，而陰氣自半?！标帤獗疽褲u虧。又因勞逸失調，損傷心脾，心脾氣虛，氣虛帥血無力，血行遲滯?！端貑枴づe痛論》言：“勞則氣耗，思則氣結?！睆埦霸姥裕骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則無滯，虛則無有不滯者?！备螢閯偱K，喜調達，而惡抑郁，患者平素性急躁易怒，郁則氣滯，久則化熱化火，肝陽上亢，干擾清竅，則現頭蒙、頭暈，勞傷心脾，木克脾土，胃氣失和，可見倦怠乏力、納差、打嗝等癥。氣滯血瘀，心脈內阻，胸氣不暢，故胸悶胸痛，氣短。營血虧虛，心神失養，則見不寐多夢。舌質紫暗，苔薄白，脈細弦無力，皆為心肝失和、瘀擾心神、胃氣失和之象。以養心平肝、活血化瘀、寧心安神、和胃制酸為治法。

方中太子參、黃精益氣養陰，氣陰得復，心肝得養；合歡皮解郁寧神，茯苓、白術 益氣健脾，祛濕助運；麥冬養陰潤燥，清心除煩；炒棗仁酸甘斂陰，寧心安神；龍骨、牡蠣鎮心安神；郁金活血止痛，疏肝解郁，善調氣中之血，氣順則血化；延胡索善調血中之氣，與郁金共奏活血化瘀、行氣止痛之效；丹參功同四物，活血補血，涼血除煩；檀香行氣止痛；砂仁溫味辛而香，理氣止痛，和胃醒脾；清半夏燥濕和胃，理氣降逆；麻黃根斂陰固表；羌活屬風藥，祛風除濕，通利止痛，《日華子本草》言其：“治一切風并氣，筋骨拳攣……五勞七傷，虛損冷氣，骨節酸疼，通利五臟”；炙甘草補益心氣，和中緩急，調和諸藥。二診服上方后，氣血漸復，血行漸利，心脈漸通，營衛漸榮，胸氣漸伸，故胸痛胸悶、氣短乏力明顯減輕；血脈漸暢，亢陽得平，陰氣得補，陰血得養，故頭蒙頭暈消失，左側肩部發麻消失，右側脅肋部疼痛好轉，舌暗淡好轉，苔薄白稍膩，脈細弦無力好轉。皆為氣血漸復，瘀血漸化，肝脾漸調，心脈漸通之征。藥已中病，初見療效，不另立方，為提高療效，上方去煅瓦楞、郁金、半夏，加烏賊骨、廣木香、刀豆子，以理氣醒脾，疏肝和胃，取7劑服用。三診服上方7劑后，氣血已復，血活瘀化，肝脾調和，氣機條達，心脈得通，心神安寧，故諸癥明顯好轉，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弦，已近臨床治愈。繼服上方，以鞏固療效。

5 結語

冠心病穩定型心絞痛的病理機制復雜，病程較長且遷延難愈，是目前較為常見的心血管疾病。袁海波教授在融匯古今醫家學術思想的基礎上，結合自身長期的臨床實踐，從冠心病穩定型心絞痛 “陽微陰弦”的病理實質出發，提出因心肝失和所致的氣機異常是本病的關鍵病機。在治療方面，袁教授立足心肝失和的病機特點，結合心肝兩臟的生理特性與病理聯系，倡導心肝同治，寒熱并用，虛實同調，協調陰陽，調暢氣機。臨證以疏肝解郁、活血通脈法，平肝安神、鎮心止痛法，滋陰柔肝、養血榮心法等為手段，取得了良好的臨床療效。本文總結、弘揚名老中醫的學術思想，拓寬冠心病穩定型心絞痛的辨證思路及用藥策略，以期能夠為中醫藥治療冠心病穩定型心絞痛提供借鑒。