試從“肝體陰用陽”理論探討慢性藥物性肝損傷治療*

龐浡仚，王秋虹，魏軍平

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷[1]。研究顯示，我國大陸地區普通人群的年發病率估計為23.80/10萬[2]。雖然DILI通常表現為急性過程[3]，具有自限性，但仍有20%的患者可發展為慢性[4]。血清學或影像學異常持續超過6個月者稱為慢性藥物性肝損傷[5]。其預后不佳，嚴重者可發生肝功能衰竭甚至死亡[3]。目前其臨床治療尚存在難點，有待深入研究。“肝體陰用陽”是中醫肝生理的概括，本文將從此入手討論慢性藥物性肝損傷。

1 肝體陰用陽

“肝體陰用陽”首見于《臨證指南醫案》。秦伯未將其內涵發展，在《謙齋醫學講稿·論肝病》中曰：“以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。”用肝血和肝氣解釋肝體陰用陽。血是由營氣和津液兩部分組成的[6]，行于脈，藏于肝。血因營氣而運行溫煦，因津液而貯藏于肝。營氣為血中之陽，津液為血中之陰。肝血之中的營氣當屬于肝氣范疇，而肝血之中的津液則獨立于肝氣之外，由于其性屬陰，故稱之為“肝陰”。陰成形，而為肝體；陽化氣，而為肝用。因此，“肝體陰用陽”是以“肝陰”為體，以肝氣為用。肝體與肝用的關系，就是肝陰與肝氣的關系。肝氣屬陽，具有溫煦、運動的疏泄功能；“肝陰”屬陰，具有滋潤、潛降的貯藏功能。肝陰有賴于肝氣疏泄，才能均勻輸布于自身肝體和機體全身；肝氣有賴于肝陰貯藏，才能疏泄有度。肝陰和肝氣相互為用，相互依存，是肝的正常狀態的有力保障。

2 從肝體陰用陽探析藥物性肝損傷發生機制

藥物性肝損傷的發生雖與所服用的藥物密切相關，但和肝體肝用自身狀況不可分離。因此，在探究其病因病機時，應當從肝體陰用陽深入分析。

2.1 肝虛是藥物性肝損傷發病的條件藥物不同于食物，《類經》云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，以氣味之偏也。”藥物能發揮治病作用關鍵在于本身的“毒”性，也就是藥物的氣味偏性，簡稱為藥毒；藥毒是在合理用藥過程中出現的一類致病因素，而用藥不當造成疾病的一類致病因素稱為藥邪，二者有本質的區別[7]。

在臨床中發現同一藥物作用于不同機體，出現損傷的概率不相同，其損傷的具體臟腑和臨床表現輕重程度也不相同。正如《素問·刺法論》所云：“正氣內存，邪不可干。”以及《靈樞·百病始生》記載：“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”從藥物作為病邪的角度來看，藥物同“疾風暴雨”一樣在作用于人體時，如果人體陰陽平衡，正氣充足，則不會引起疾病；如果人體陰陽失衡，正氣不足，則容易引起疾病。人體是以臟腑為中心，外絡形體官竅、四肢百骸的一個有機整體。人體正氣不足往往凸顯在某一部位，邪氣也會尋此部位乘虛而入。藥物性肝損傷就是藥毒乘人體肝正氣不足而侵入形成的疾病。肝正氣不足，簡稱肝虛，是肝氣肝陰虧虛。在正氣不能勝邪氣而發病時，正氣相對邪氣略弱時則病輕，正氣相對邪氣很弱時則病重。故肝虛相對較輕時則病輕，肝虛相對較重時則病重。因此，肝虛是藥物性肝損傷發病的條件。

2.2 肝的體用俱損是慢性藥物性肝損傷的主要病機慢性藥物性肝損傷病程已經大于6個月，引發肝損傷的藥物一般已被代謝清除，其藥毒也不復存在。臨床仍然可見的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素持續異常[3]，甚至出現肝功能衰竭的系列表現實為肝用功能出現的問題，是肝用虛弱或失能的表現，是肝氣不斷虧虛的體現。因此，慢性藥物性肝損傷存在肝用受損，肝氣虧虛。另外，臨床亦可見慢性肝內膽汁瘀積和膽管消失綜合征[1]，甚至肝纖維化、肝硬化的表現。這些臨床表現都是遺留在肝體的損傷點不斷發展變化的結果，是肝體不斷老化的改變，也是肝陰不斷虧損的體現。因此，慢性藥物性肝損傷存在肝體受損，肝陰虧虛。

慢性藥物性肝損傷病程日久，則容易耗傷氣陰，使肝陰肝氣虧虛加重，損傷程度加劇，肝體肝用更難康復。而且日久則陰損及氣，氣損及陰，最終導致氣陰互損，不斷螺旋式耗傷，肝的體用俱損越來越重。因此，肝的體用俱損是慢性藥物性肝損傷的主要病機，更是治療時不容易解決的核心難點。

2.3 “祟邪惡性循環圈”加劇肝用阻滯慢性藥物性肝損傷的肝氣虧虛，可導致肝氣郁滯，全身氣機無力，氣行緩慢或停滯的氣滯現象。氣滯又可作為體內致病因素，使津液血的運行受阻。津液的運行阻滯，可導致津液聚而成痰濁；血的運行阻滯，可出現血瘀，甚則形成瘀血。氣滯日久會郁而化熱，譬如堆積之麥垛，久之則內腐生熱[8]，所以郁熱必兼腐，更應稱郁熱為腐熱。痰濁、瘀血和腐熱雖是肝氣虧虛形成的間接病理產物，但也像氣滯一樣又可作為體內致病因素，阻滯氣機，形成氣滯。氣滯、痰濁、瘀血屬于繼發性病邪，腐熱屬于內生五邪。內生五邪和繼發性病邪都具有不正當性，是非正常體內所有，且隱匿形成，故總稱為祟邪[7]。

氣滯和痰濁、瘀血、腐熱相互促生，惡性循環，形成“祟邪惡性循環圈”。“祟邪惡性循環圈”是在肝體用俱損基礎上進展而來，使慢性藥物性肝損傷更加復雜，促進祟邪叢生，加劇肝氣不暢，肝用阻滯。因此，“祟邪惡性循環圈”是慢性藥物性肝損傷病情復雜的重要因素，是慢性藥物性肝損傷恢復肝用舒暢的阻礙點。

2.4 “肝虛祟邪惡性循環圈”加劇體用俱損慢性藥物性肝損傷肝用受損，肝氣虧虛導致氣滯，進而痰濁、瘀血和腐熱生成。機體為對抗氣滯，會不斷調動肝氣加力推動氣機運行，以期恢復正常。因此氣滯也在不斷地暗耗肝氣，使肝氣虧虛加劇。痰濁的生成來源于津液，津液自然被暗耗，津液又皆為陰液，故痰濁暗耗陰液；瘀血的生成來源于血，血被暗耗，血由津液和營氣組成[6]，故瘀血暗耗氣陰；腐熱的生成本是氣陰的自燃，熱邪自身又容易耗氣傷陰，故腐熱暗耗氣陰。

慢性藥物性肝損傷肝體受損，肝陰虧虛容易產生體內虛熱。虛熱與腐熱皆屬于內熱，若兩熱相合，協同相助，內熱之勢更著，耗氣傷陰加劇，肝虛和肝體損傷更加嚴重。

肝體用俱損產生氣滯、痰濁、瘀血和內熱4種祟邪，4種祟邪又會耗傷氣陰，使肝氣肝陰虧虛加劇，從而形成“肝虛祟邪惡性循環圈”。因此，“肝虛祟邪惡性循環圈”是“祟邪惡性循環圈”所有祟邪融入虛熱與肝體用俱損相互作用的結果，是慢性藥物性肝損傷肝體用難以恢復的重要影響因素，是慢性藥物性肝損傷復原肝體肝用的阻礙點。

3 重視體用俱損，首推養肝法

肝體用俱損是慢性藥物性肝損傷治療的核心難點，是“肝虛祟邪惡性循環圈”的重要環節。治療方面以肝體用俱損為出發點，首當應用養肝法，同補氣陰，恢復肝體肝用。依據《醫學心悟》所云補法：“有正補之法，有相生而補之法”“補益本臟之法為正補”。將正補法和相生補法聯合應用，促使肝的體用恢復。

3.1 正補養肝法針對慢性藥物性肝損傷肝陰虛，首當應用正補肝陰的治法，臨床常用生地黃、枸杞。《本草綱目》中記載生地黃和枸杞子皆直入肝經，具有滋陰作用，從而起到正補肝陰的作用。

針對慢性藥物性肝損傷肝氣虛，首當運用正補肝氣的治法，使用直入肝經的補氣藥治療。補氣藥中沒有直入肝經的藥物，張錫純云：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃芪皆能補之，而以補肝經之氣虛，實更有同氣相求之妙。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，一切補肝之藥不效者，重用黃芪為主……是知謂肝虛無補法者，非見道之言也。”臨床中常用黃芪以同性相求直入肝經，實為補肝之藥，可達到正補肝氣的作用。

慢性藥物性肝損傷的氣陰互損，相互影響，故在治療中亦應當補肝陰與補肝氣相互支撐以養肝，修復肝體肝陰。臨床中常用當歸和白芍，兩藥雖在《本草綱目》未提及養陰作用[9]，但具有補血功效。補血就是補營氣和津液，就是補肝氣和肝陰。故當歸和白芍作為慢性藥物性肝損傷正補養肝的臨床首選藥。

3.2 相生養肝法

3.2.1 補母養肝法治療慢性藥物性肝損傷肝體用俱損難點，當按《難經·六十九難》“虛者補其母”以補肝母。肝屬木，腎屬水，水生木，故腎生肝，腎為肝之母。正如《素問·陰陽應象大論》所云：“腎生骨髓，髓生肝。”

針對肝陰虧虛，滋補腎陰，可使肝陰得生。臨床常用滋補腎陰藥物黃精、女貞子、墨旱蓮、桑葚、枸杞子、地黃、麥冬、龜板、鱉甲等。以上藥物既入腎經又入肝經，可達到補母旺子，母子同補的功效。而且黃精、女貞子、墨旱蓮、桑葚、枸杞子、地黃的藥味以甘為主，甘味恰多能滋養補虛[10]。至于龜板、鱉甲為咸寒之品，具有滋陰之功[11]，在《溫病條辨》中常用于治療溫病后期陰傷津枯，以求“存得一分津液便有一分生機”的育陰之效，是治療陰虛至極的重劑，是治療慢性藥物性肝損傷肝陰虧虛的重要藥物。咸寒育陰藥和甘味母子同補藥聯合使用可加大補腎陰以補肝陰的力度，以治療肝陰虛的難點。

針對肝氣虧虛，補益腎氣，以使肝氣得以充養。補益腎氣當遵循《金匱要略》腎氣丸“少火生氣”的用藥之義。腎氣丸雖重用干地黃滋補腎陰，但《醫宗金鑒》直言：“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣。”正如《景岳全書》所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”單純溫陽或滋陰都不能達到使腎氣蒸騰氣化的目的[12]。臨床常在補腎陰藥基礎上，配用少量鹿角霜、沙苑子、菟絲子等溫補腎陽，以取少火生氣，使腎氣生，肝氣得以充養。

在陰中求陽，陽中求陰的主導下，面對慢性藥物性肝損傷肝氣肝陰虧虛難點，運用既補腎陰又補腎陽的山茱萸更為恰當。《藥品化義》更云山茱萸為“補肝助膽良品”。故山茱萸不僅同補腎的氣陰，更可正補肝虛，是集正補肝虛養肝法和補母旺子養肝法于一身的藥物，常作為慢性藥物性肝損傷補母養肝的臨床首選藥物。

3.2.2 培土養肝法《素問·太陰陽明論》云脾者“常以四時長四藏”“生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也 ”。《醫學原理》更曰：“脾為五臟之本。”脾土效法天地生養萬物，在春夏秋冬四季分別長養肝心肺腎四臟。故脾作為五臟之本、后天之源，亦當能夠長養肝臟，補肝陰肝氣，以使肝木旺盛。補脾氣以旺肝氣。正如《時方歌括·補可扶弱》言：“參、術、苓、草從容和緩，補中宮土氣，達于上下四旁，而五臟六腑皆以受氣。”臨床常選用黨參、茯苓、山藥、白術等藥物補益脾氣，充養肝氣，治療慢性藥物性肝損傷肝氣虧虛。

補脾陰以養肝陰。這里的脾陰是指脾土的津液。欲補脾陰，當從胃陰中來尋，可應用益胃湯類方藥，臨床常選用沙參、麥冬、玉竹、山藥等藥滋補脾陰，長養肝陰，治療慢性藥物性肝損傷肝陰虧虛。

氣為陽，氣陰互根互用，臨床補益氣陰時應注重陰中求氣，氣中求陰。山藥既能補脾氣，又能補脾陰，實為補脾益肝氣陰之要藥，是臨床慢性藥物性肝損傷補脾益肝的首選藥物。但亦應注意山藥性澀容易助濕，濕盛中滿者不宜使用。

養肝法的運用重在正補養肝法聯合補母養肝法、培土養肝法相互促進，共同實現補養肝氣肝陰，破解慢性藥物性肝損傷“肝虛祟邪惡性循環圈”，消除復原氣陰的阻礙點，修復肝體肝用。

4 重視肝用阻滯，施用疏肝法

肝用阻滯既會使肝陰不能均勻輸布肝體和周身，又會使“祟邪惡性循環圈”加劇，更會沿著“肝虛祟邪惡性循環圈”加劇肝的體用俱損。治療時應著重從“祟邪惡性循環圈”入手，應用疏肝法，舒暢肝氣，消除祟邪，減輕肝用阻滯。

4.1 調暢龍虎疏肝法《素問·六微旨大論》言：“升降息則氣立孤危。”可見氣的升降對人體生命有至關重要的作用。五臟作為人體的藏象，與氣機升降休戚相關。只從升降單一方向過程來看，肺主肅降，肝主升發。人體也正是通過肺的肅降與肝的升發特性來統領氣機升降[13]。肝在左，應青龍，肺在右，應白虎，肝肺統領的氣機環狀循環稱為“龍虎回環”。臨床常選用小柴胡湯的柴胡生發肝氣，黃芩肅降肺氣，兩藥相配使肝龍得升，肺虎得降，推動“龍虎回環”調達。《本草正義》言浙貝母“苦寒瀉降”“清瀉肺氣，而辛能疏散”，又能“解肝家郁結”。故其苦寒清瀉以降，可助肺氣肅降于右；其辛疏散以升，可助肝氣升發于左，能夠推動“龍虎回環”升降舒暢，是臨床治療慢性藥物性肝損傷氣滯的首選藥物。

4.2 調和中氣疏肝法《圓運動的古中醫學》云：“人之有生，先有中氣，后有四維。中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈[14]。”《四圣心源·勞傷解·中氣》云：“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。”中氣就是脾胃之氣，是氣機升降的中心位置，是肺降肝升“龍虎回環”的軸心樞紐。如果軸心中氣阻滯不能運轉，則外環“龍虎回環”也不能運轉。因此，中氣和“龍虎回環”運行休息相關。臨床可通過運轉中氣，間接推動“龍虎回環”運行暢通。臨床常選用砂仁、白豆蔻、木香、枳實等藥以理中焦脾胃氣機，使中氣調達運轉，推動肝升肺降“龍虎回環”，肝氣調達。

4.3 清熱化痰祛瘀疏肝法為了氣機暢通，更需要消除阻滯氣機運行的痰濁、瘀血、腐熱。痰濁、瘀血、腐熱三者往往在慢性藥物性肝損傷中同時存在，相互影響。在治療時應當審視兼顧。痰濁容易凝聚成形，郁生腐熱，治療時應兼顧軟堅和清熱，故化痰濁宜采用清化軟堅的方法，常選用貝母、海藻、昆布等性寒清熱的軟堅化痰藥物。瘀血容易郁結腐熱，甚至成積，故化瘀常采用丹參、澤蘭、乳香等活血消癰之品，或采用三棱、莪術等破血消積之品。腐熱容易與虛熱相融，兩熱相擁，火熱漸著，火甚則易動血，故常選用夏枯草、連翹等清熱解毒消癰藥，或玄參、郁金、牡丹皮等清熱涼血藥。痰化瘀祛熱清，使氣機無所阻礙，肝氣運行道路暢通，肝氣得以疏利。

疏肝法從中氣的調和入手，力主推動“龍虎回環”氣機運行，掃除氣機運行道路上的一切祟邪，破除“祟邪惡性循環圈”，消除舒暢氣滯的阻礙點，使肝氣運行流暢，肝陰得布。

5 養肝法與疏肝法有機結合

運用疏肝法治療慢性藥物性肝損傷肝氣運行不暢時，需要在補益肝氣肝陰的養肝法基礎上進行。疏肝法使肝用恢復，氣陰不再內耗，協助養肝法破除“肝虛祟邪惡性循環圈”，使養肝補而不滯，防止補養無效；養肝法補益氣陰，從根源上阻斷“肝虛祟邪惡性循環圈”，促進疏肝法破除“祟邪惡性循環圈”，使疏肝得動力的源泉，防止氣陰耗傷。養肝法和疏肝法相互結合為“養肝疏肝法”，是治療慢性藥物性肝損傷的基本大法。

6 結語

“肝體陰用陽”是以津液為體，以氣為用。在“肝體陰用陽”理論的指導下，慢性藥物性肝損傷清晰地顯露出肝虛是其初發病的條件，肝體用俱損是其主要病機，“肝虛祟邪惡性循環圈”以及“祟邪惡性循環圈”是其治療的阻礙點。抓住主要病機，掃除治療阻礙點，確立“養肝疏肝法”。為臨床治療慢性藥物性肝損傷提供更多的治療視角、思維和方法。