從瘀論治腫瘤相關(guān)性抑郁

張水秀 胡少樸 楊麗惠 胡凱文

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京,100078)

腫瘤相關(guān)性抑郁(Cancer-related Depression,CRD)是貫穿腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療及生存康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié)的一種病理性抑郁狀態(tài)或綜合征。其主要臨床表現(xiàn)有情緒持續(xù)低落、精力下降、興趣缺乏、自我認(rèn)知過(guò)低甚至自殺傾向等[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,抑郁癥在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率為6.4%;發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率為4.9%;全世界的發(fā)病率為5.8%[2]。但在世界范圍內(nèi),抑郁癥在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率高達(dá)16.3%[3]。隨著抑郁癥在惡性腫瘤患者中發(fā)病率增高,并成為影響惡性腫瘤療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),腫瘤相關(guān)性抑郁也受到越來(lái)越多的關(guān)注。但目前我國(guó)對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁研究較少,尤其是對(duì)腫瘤患者抑郁與血瘀證之間關(guān)系的調(diào)查研究較少報(bào)道。本文通過(guò)闡述郁證治療學(xué)說(shuō)的各家思想,以及血瘀證與腫瘤相關(guān)性抑郁的密切相關(guān)性,提出從“瘀”論治腫瘤相關(guān)性抑郁,為腫瘤相關(guān)性抑郁的防治提供新的思路和方向。

1 郁證治療思想之各家學(xué)說(shuō)

在中醫(yī)古籍里沒(méi)有“腫瘤相關(guān)性抑郁”之名,根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn),將其歸屬于“郁證”的范疇。郁證最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”,依據(jù)五行學(xué)說(shuō)提出了郁證的不同治法;隨后漢代醫(yī)家張機(jī)依據(jù)辨證論治學(xué)說(shuō)為郁證建立了較完善的辨證論治體系,在《金匱要略·婦人雜病篇》亦有提及臟躁及梅核氣2種證候;隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·氣病諸侯》中提出憂思導(dǎo)致氣結(jié)論;金元時(shí)期各家學(xué)說(shuō)爭(zhēng)鳴,郁證治療思想亦蓬勃發(fā)展,出現(xiàn)了劉完素以“閉”論郁、張從正以“邪”論郁、李東垣以“虛”論郁、朱震亨以“氣”論郁等不同學(xué)術(shù)思想[4]。明清時(shí)期王清任則提出了“血瘀致郁論”,并多次在《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯下記載與郁證相吻合的情志癥狀,“瞀悶,即小事不能開(kāi)展,即是血瘀”“肝氣病,無(wú)故愛(ài)生氣,是血府血瘀,不可以氣治”“急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀”“心里熱,身外涼,故名燈籠病,內(nèi)有瘀血”“夜不安者,將臥則起,坐未急,又欲睡,一夜無(wú)寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀”等[5],為后世從血瘀論治郁證開(kāi)拓了新方向。

2 腫瘤相關(guān)性抑郁與血瘀

2.1 因瘀而郁 正常生理狀態(tài)下,血液在經(jīng)脈中循行,營(yíng)衛(wèi)通利,暢達(dá)周身,五臟協(xié)調(diào),則正氣固守,神志清楚,精神安定。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·移精變氣論篇》所云：“血脈和利,精神乃居?！逼浜?jiǎn)要闡述了血液運(yùn)行的流利暢達(dá)在人的精神活動(dòng)中的重要性。而腫瘤患者由于正氣虧虛,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),五臟失和,痰濁瘀血內(nèi)生,阻滯氣血經(jīng)脈,五臟六腑失濡,四肢百骸失用,清竅被遏,致病多端,則發(fā)為腫瘤相關(guān)性抑郁。田福利等[6]在研究心律失常射頻消融術(shù)后患者焦慮抑郁的藥物和心理干預(yù)治療的臨床研究中發(fā)現(xiàn),心律失常射頻消融術(shù)后,容易形成血液高凝狀態(tài),會(huì)改變心臟自主神經(jīng)活性,誘發(fā)焦慮抑郁。岳晨[7]研究發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照組比較,抑郁癥患者體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài),特別是纖溶酶原激活物抑制劑-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1,PAI-1)水平顯著升高,纖維蛋白溶解受損。這直接證明了血液高凝狀態(tài)與抑郁癥的內(nèi)在聯(lián)系。雖然血液高凝狀態(tài)與血瘀證不能完全等同,但其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)與血瘀證高度吻合,血液高凝狀態(tài)亦是血瘀證的一種具體表現(xiàn)形式,故證明血瘀在引起腫瘤相關(guān)性抑郁中發(fā)揮重要作用,是影響腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要病理因素。

2.2 因郁而瘀 《丹溪心法》曰：“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉……人身諸病,多生于郁。”《類(lèi)證治裁·郁證》曰：“七情內(nèi)起之郁,始而傷及氣,繼必及血,終乃成勞?！边@都說(shuō)明郁證與氣血失調(diào)的密切相關(guān)性。郁證發(fā)生后,初起氣機(jī)失調(diào),繼而傷及血液,從而形成各種疾病。正如清代醫(yī)家葉桂在《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“郁則氣滯,氣滯久必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機(jī)失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉病?！碑?dāng)腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生后,患者體內(nèi)氣機(jī)升降失調(diào),氣滯不能推動(dòng)血液運(yùn)行或氣滯日久化熱,耗傷津液,使脈管內(nèi)血液運(yùn)行遲緩凝滯,體內(nèi)的血瘀狀態(tài)再次加重。PENNINX等[8]對(duì)3 710名70歲以上的老年人進(jìn)行調(diào)研后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的冠心病發(fā)病率比無(wú)抑郁癥患者發(fā)病率大約高2倍。邵迴龍和葛志明[9]在對(duì)抑郁癥與冠心病的研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的嚴(yán)重程度與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，即抑郁程度越重，其冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高，猝死的可能性越大。這些臨床研究進(jìn)一步證實(shí)抑郁癥與血管性疾病的密切相關(guān)性。腫瘤相關(guān)性抑郁的發(fā)生會(huì)加重體內(nèi)瘀血狀態(tài)，加重氣血失和，臟腑功能失調(diào)，影響腫瘤患者的治療效果及康復(fù)情況。

腫瘤相關(guān)性抑郁與血瘀之間因果相關(guān),相互影響。腫瘤患者受各種病理因素影響,如正氣不足、氣滯、寒凝、痰瘀等,使血液形成濃、稠、黏、聚的特點(diǎn),使血液運(yùn)行遲緩、不流暢或積聚成塊、溢于脈管之外,形成離經(jīng)之血,形成血瘀狀態(tài),氣血失和,五臟失調(diào),發(fā)為郁證。而郁證形成后,氣機(jī)運(yùn)行不暢,或氣滯日久化熱,則再次加重體內(nèi)的血瘀狀態(tài)。瘀血是腫瘤相關(guān)性抑郁的重要致病因素,也是腫瘤相關(guān)性抑郁的病理產(chǎn)物。故而從血瘀理論探討腫瘤相關(guān)性抑郁具有很好的理論價(jià)值及臨床意義。

3 化瘀法是治療腫瘤相關(guān)性抑郁的重要治法

化瘀法是腫瘤和抑郁癥2種疾病的重要治法[10-11]。這亦為從瘀論治腫瘤相關(guān)性抑郁提供了理論基礎(chǔ)。其主要體現(xiàn)在以下2個(gè)方面,一是活血化瘀法可以通過(guò)調(diào)節(jié)全身代謝水平,緩解腫瘤高凝狀態(tài),改善微循環(huán),提高免疫功能,對(duì)腫瘤進(jìn)行抑制。更有甚者,有些活血化瘀方藥可直接殺滅腫瘤細(xì)胞,延長(zhǎng)患者的生存期。另一方面,化瘀法通過(guò)升高應(yīng)激所致的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平,促進(jìn)5-羥色胺1A受體表達(dá),保護(hù)神經(jīng)元,提高大腦皮質(zhì)興奮性,促進(jìn)機(jī)體代謝,發(fā)揮抗抑郁作用[12]?，F(xiàn)代研究中表明,5-HT可以興奮性調(diào)節(jié)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(Corticotropin-releasing Hormone,CRH)的釋放;5-HT1A受體在情緒和精神調(diào)節(jié)中具有重要作用。故而在對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁治療時(shí),關(guān)注化瘀藥物的使用便顯得尤為重要。但因血液瘀滯有輕重,病位深淺有不同,其具體細(xì)微臨床表現(xiàn)亦有所差異。所以治療上應(yīng)仔細(xì)觀察疾病信息,辨別瘀滯程度及病位深淺,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,選用具有中醫(yī)特點(diǎn)的方證相應(yīng)的化瘀方法,方可收獲良好的臨床治療效果。

3.1 調(diào)氣化瘀 《證治匯補(bǔ)》提出“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。”氣為血之帥,氣暢則血行,血液的運(yùn)行與氣的推動(dòng)、溫煦、固攝有直接的關(guān)系。如果氣機(jī)升降失調(diào),發(fā)生氣郁、氣滯,血液便出現(xiàn)凝結(jié)瘀滯,進(jìn)而發(fā)生腫瘤相關(guān)性抑郁。故針對(duì)因氣郁、氣滯發(fā)生的血液凝滯,應(yīng)選用調(diào)氣化瘀法,使氣暢血行,經(jīng)脈調(diào)達(dá),瘀散郁解。如患者情緒低落,胸脅滿悶,喜太息,急躁易怒,脘腹脹滿,可選用柴胡疏肝散以理氣散瘀。鄭建軍等[13]通過(guò)126例住院的腫瘤抑郁癥患者的臨床研究已經(jīng)證實(shí)中藥(口服柴胡疏肝散加減)治療腫瘤抑郁癥療效優(yōu)于單純心理治療。如患者在上述癥狀基礎(chǔ)上還有痛有定處,口唇紫暗,舌紫暗或有瘀斑等臨床表現(xiàn),則病久氣機(jī)郁滯嚴(yán)重,體內(nèi)瘀血已經(jīng)形成,應(yīng)選用血府逐瘀湯行氣化瘀。安慧娟和白明貴[14]針對(duì)晚期癌癥相關(guān)性抑郁癥,對(duì)照組使用氟西汀膠囊,觀察組使用血府逐瘀湯聯(lián)合氟西汀膠囊治療,獲得了很好的臨床療效。

3.2 補(bǔ)虛化瘀 《醫(yī)宗必讀·積聚篇》云“積之所成者,正氣不足,而后邪氣聚之”。段樺等[10]根據(jù)前人總結(jié)認(rèn)為正虛血瘀為惡性腫瘤的常見(jiàn)病機(jī),并對(duì)益氣活血為治則的相關(guān)研究進(jìn)行回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn),益氣活血法在惡性腫瘤的治療中可明顯減輕腫瘤相關(guān)性不良反應(yīng)。正氣不足又分為氣血陰陽(yáng)虛衰,其皆可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。如氣為血之帥,氣暢則血行,氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則血瘀;血虛脈管空乏,運(yùn)行遲緩則血瘀;陽(yáng)虛血液受寒凝滯則血瘀;陰虛化火傷陰,煎熬津液,血液凝聚則血瘀。針對(duì)氣血陰陽(yáng)虧虛形成的血瘀狀態(tài),應(yīng)采用補(bǔ)虛化瘀方法。如在血瘀臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上,患者出現(xiàn)精神萎靡不振,肢體倦怠乏力,可選用四君子湯或補(bǔ)中益氣湯以益氣生神;如患者面色蒼白無(wú)華,心神失榮失養(yǎng),可選用酸棗仁湯或歸脾湯以養(yǎng)血安神;如患者五心煩熱、形體消瘦,可選用百合地黃湯或甘麥大棗湯以滋陰養(yǎng)神;如患者畏寒肢冷,喜靜蜷臥,可選用二仙湯或溫陽(yáng)解郁湯以溫陽(yáng)調(diào)神[15]。如難以分清具體氣血陰陽(yáng)虛損,胡凱文教授在自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)效方扶正降濁湯及扶正化濁湯中常使用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、肉桂4味中藥組成經(jīng)典藥對(duì)[16],使氣血陰陽(yáng)同補(bǔ),扶助人體正氣,提高人體免疫功能,緩解高凝狀態(tài),有效提高治療有效率,延長(zhǎng)生存期,改善生命質(zhì)量。

3.3 通絡(luò)化瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痹論篇》云：“病久入深,營(yíng)衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通?！碑?dāng)患者久病瘀血入絡(luò),影響神識(shí)器官,除?？梢?jiàn)血瘀癥狀外,還可見(jiàn)疼痛劇烈,面無(wú)表情,呆滯麻木,表情怪異或腫脹瘙癢等怪異臨床表現(xiàn)。此類(lèi)患者病位較深,癥狀纏綿難除,運(yùn)用常規(guī)活血化瘀之品亦難以奏效。針對(duì)這種情況,胡凱文教授在治療腫瘤及相關(guān)不良反應(yīng)時(shí),往往會(huì)加用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品或地龍、全蝎、蜂房、蜈蚣、穿山甲、僵蠶、地鱉蟲(chóng)等破瘀散結(jié)蟲(chóng)類(lèi)藥[17],使其深入絡(luò)脈,攻剔其疴疾瘀血,瘀血消散,氣機(jī)暢達(dá)而病自除。正如葉桂所言“每取蟲(chóng)蟻迅速,一飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通”。

3.4 外治化瘀 鑒于腫瘤相關(guān)性抑郁的復(fù)雜性,通過(guò)綜合運(yùn)用多種治療方法往往可起到明顯治療效果。除內(nèi)服治法外,許多中醫(yī)外治方法在治療腫瘤相關(guān)性抑郁中獲得了很好的臨床效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“神不足者,視其虛絡(luò),按而致之,刺而利之,無(wú)出其血,無(wú)泄其氣,以通其經(jīng),神氣乃平。”這里的“神不足”指的是因經(jīng)絡(luò)虛損,血行遲緩不暢,心腦失于榮養(yǎng),血虛不能維持人體精神活動(dòng)導(dǎo)致的精神不佳、悲傷低落的情緒。針對(duì)這種情況,可以先用手按摩,使氣血實(shí)于虛絡(luò),再以針刺之,以疏利其氣血,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣血,陰陽(yáng)協(xié)調(diào),神氣就可以平復(fù)。鄧小月和徐天舒[18]觀察了針刺對(duì)腫瘤相關(guān)性焦慮、抑郁及生命質(zhì)量的臨床療效,結(jié)果顯示針刺在提高腫瘤相關(guān)性抑郁療效的同時(shí),還能幫助改善腫瘤患者的并發(fā)癥,并提高其生命質(zhì)量。另也有現(xiàn)代臨床研究表明,推拿療法,耳穴貼敷,五行音樂(lè)療法等治療腫瘤相關(guān)性抑郁都取得了很好的臨床療效[19-21]。《理淪駢文》曰：“外治之理,即內(nèi)治之理?！眳巧胶头吨居耓22]在研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法可以調(diào)控血管內(nèi)皮功能達(dá)到活血化瘀效應(yīng),有效改善組織血液循環(huán),達(dá)到氣血運(yùn)行的協(xié)調(diào)、有序與臟腑功能運(yùn)行的穩(wěn)態(tài),從而緩解癥狀。

4 結(jié)語(yǔ)

因腫瘤相關(guān)性抑郁是在腫瘤基礎(chǔ)上發(fā)生的,血瘀與腫瘤相關(guān)性抑郁相互影響,互為因果,有其自身特殊性,故而在其治療過(guò)程中不能單純使用抗精神病藥類(lèi)藥物。當(dāng)腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生時(shí),中醫(yī)治療方面可以根據(jù)其具體臨床細(xì)微癥狀分析血瘀形成原因,辨別血瘀證類(lèi)型、血瘀嚴(yán)重程度,選用適合的化瘀方法;如果腫瘤相關(guān)性抑郁患者沒(méi)有癥狀或臨床表現(xiàn)不明顯,依據(jù)治未病思想,方藥中亦可以酌情使用化瘀藥物,防患于未然。當(dāng)然,無(wú)論是腫瘤還是抑郁,治療時(shí)不能一味單獨(dú)從瘀論治,使用化瘀藥物堆砌。醫(yī)者在臨床治療中應(yīng)當(dāng)首先辨清證型,分清先后主次、病情嚴(yán)重程度,選取適用化瘀法的優(yōu)勢(shì)人群,采取不同的化瘀治法,從整體出發(fā),精準(zhǔn)施治,調(diào)整微環(huán)境,改善高凝狀態(tài),使氣機(jī)通暢,臟腑調(diào)和,達(dá)到瘀散病除的治療目的。