游離骨前外側穿支皮瓣移植在足底皮膚軟組織缺損的臨床效果分析
——評《皮瓣在顯微外科修復重建中的應用》

《皮瓣在顯微外科修復重建中的應用》由韓國大韓微細手術學會主編，沈余明，覃鳳均主譯，遼寧科學技術出版社出版,ISBN：9787559108029，本書主要介紹顯微外科手術需要的基礎知識，選擇皮瓣的良好判斷力，謹慎地護理，以及手術的原則和技術。在手術原理和技術的基礎上，作者總結了失敗的教訓和成功的經驗。書中介紹了皮瓣的選擇、皮瓣的移植方法，都很有借鑒意義，我們非常肯定本書對從事顯微外科領域的外科醫(yī)生是非常有價值的。

本文結合《皮瓣在顯微外科修復重建中的應用》，簡要直觀探索了游離骨前外側穿支皮瓣移植在足底皮膚軟組織缺損的臨床效果。皮瓣組織是主要由正常皮膚細胞和正常皮下組織纖維構成皮瓣的活組織塊,是當前臨床使用種類數最多,應用面最廣的一種組織瓣。皮瓣移植技術是通過將身體某一種解剖部位形成的皮瓣移植到機體另一個特定部位,達到完全消滅組織創(chuàng)面,整復器官畸形結構的醫(yī)療目的,多應用于慢性疾病創(chuàng)面和各種外傷創(chuàng)面導致永久性皮膚黏膜缺損,也能用于組織器官再造。足踝部外傷導致的皮膚軟組織壞死臨床較常見，繼而發(fā)生骨、肌腱外露甚至骨髓炎，致殘率較高，治療以皮瓣修復為主。對于前足負重區(qū)皮膚軟組織缺損的修復，尤其是全足皮膚脫套傷，臨床報道較少。游離穿支皮瓣供區(qū)選擇靈活，在保證供區(qū)一期閉合前提下，能實現有限切取、有效覆蓋，聯合游離植皮修復足部創(chuàng)面較合理。

手術方法是入院后,首先徹底清創(chuàng),切除壞死皮膚及炎性肉芽組織,合并足趾皮膚脫套者行保留跖趾關節(jié)的截趾術。然后行封閉式負壓引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)治療,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行皮瓣修復術。VSD治療期間進行細菌培養(yǎng)檢查,耐藥菌株或混合感染,需再更換VSD敷料1次,靜脈應用敏感抗生素。于靜脈復合麻醉下,患者取仰臥位。患肢拆除VSD敷料后,上止血帶并修剪創(chuàng)緣,開放死腔,剔除外露骨皮質或切除壞死骨段至骨面或骨端出血;創(chuàng)面雙氧水及生理鹽水沖洗,探查受區(qū)血管備用。測量受區(qū)血管與鄰近創(chuàng)緣距離,判斷植皮區(qū)肉芽組織新鮮程度,依照創(chuàng)面大小和形狀制作樣布,然后根據術前超聲多普勒定位的血管穿支點設計皮瓣。評估皮瓣切取后,供區(qū)直接閉合的可行性。首先切開皮瓣一側,自深筋膜表面掀起皮瓣,明確穿支位置后進一步調整皮瓣設計。行穿支深筋膜下解剖,確定穿支長度達修復需要的血管蒂長度后,切開皮瓣另一側,皮瓣游離至僅血管蒂相連時,觀察皮瓣灌注情況。皮瓣切取合適的范圍，離斷血管蒂,皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣間斷縫合固定,將皮瓣動、靜脈分別于受區(qū)動、靜脈吻合,其中靜脈應用血管吻合器吻合。皮瓣未覆蓋部分創(chuàng)面采用自體斷層皮片植皮。皮片與皮瓣縫合處采用皮瓣皮下組織與創(chuàng)面縫合固定,皮片再與皮瓣縫合的方法。植皮后戳孔,根據植皮片形狀剪裁VSD敷料覆蓋,注意要保證切口引流通暢。供體區(qū)可逐層加壓縫合深筋膜組織和皮膚。供、受區(qū)分別放置皮下半管引流。患者術后處理：術后患肢應用烤燈照射,給予抗炎、抗血管栓塞及抗血管痙攣等對癥治療。術后48 h拔除皮下引流管。VSD壓力應控制在150 mm Hg/min以上(1 mm Hg=0.133 kPa),術后應5～7 d拆除VSD。目前,足踝部外傷合并皮膚軟組織缺損治療方法較多,如以踝關節(jié)周圍為旋轉點的島狀皮瓣、筋膜皮瓣及皮神經營養(yǎng)血管皮瓣等,均取得了一定療效,但存在供區(qū)損傷較大、覆蓋足區(qū)域有限、皮瓣遠端部分壞死等問題。

穿刺支皮瓣作為另外一種軸型皮瓣,具有“精細化”“小型化”和“微創(chuàng)化”等的技術特點,能以最小的供體區(qū)損傷并獲得了最佳創(chuàng)受傷區(qū)外形組織和免疫功能,臨床實際應用和療效較好。游離穿支皮瓣供區(qū)選擇更豐富,可在評估受區(qū)損傷特點和修復要求的前提下,綜合考慮選擇皮瓣供區(qū),從而達到修復最佳效果。游離穿支皮瓣設計靈活,遵循“缺多少,補多少”的原則,實現了立體修復的目的。游離穿支皮瓣可覆蓋足的任何一個區(qū)域,包括前足底負重區(qū)以及足脫套傷截趾術后殘端。但此類皮瓣修復面積有限,對于足背和足底聯合缺損的較大創(chuàng)面,需要聯合游離植皮修復。植皮減少了皮瓣切取面積,最大程度實現了皮瓣對創(chuàng)面的有效修復,縮短了手術時間,降低了手術創(chuàng)傷,提高了手術成功率。2種方法的有機結合實現了創(chuàng)面更為合理化的修復。

綜上所述，游離穿支皮瓣聯合游離植皮能修復足踝部各種類型創(chuàng)面，尤其適用于全足脫套傷后為保肢而進行截趾術后的創(chuàng)面修復。皮瓣移植成活后需要定制鞋來對皮瓣加以保護值得臨床推廣。