基層醫療機構醫保資金內控管理問題及對策探討

羅旋 本溪市第一人民醫院

引言

隨著國家經濟不斷發展，醫保體系不斷完善，國家衛生醫療健康體系的不斷健全，國家衛生健康委多次推進醫療改革，推動醫療資源、醫療衛生工作下沉基層，將更多的醫療注意力、財力、精力和物力都向基層轉移，將更好的人才、技術、醫療設備、機制等資源引向基層，加快推進基層衛生健康事業的健康發展，高質量發展。

一、基層醫療機構資金內控管理的意義

（一）責任與使命的必然要求

基層醫療機構資金內控管理，有著非常重要的意義。做好醫療機構資金內控管理，是基層醫療機構的責任和使命。基層醫療機構內控管理中，醫保資金管理是非常重要的內容。基層醫療機構形式多樣，機構管理運行也呈現出多樣化的傾向，因此，基層醫療機構醫保資金運行監管存在一定的困難。基層醫療機構醫保資金包括的內容非常豐富，包括城鄉居民醫療保險，城鎮職工基本醫療保險，以及門診規定的病種等基本的報銷業務，同時還包括指導村衛生室居民醫保資金業務的工作。因此，基層醫療機構醫保資金業務內容豐富。隨著國家基本醫療保險制度的全面實施和全面落實，基層醫療機構的醫保資金占流動資金的比重呈現出逐步上升的發展趨勢。基層醫療機構對醫保資金的強有力監管，能夠化解基層醫療機構的財務風險，預防經營風險。尤其是在國家財政補償資金不足的情況下，醫保資金管理的重要性是非常明顯的。基層醫療機構的醫保資金管理，就是盡可能降低醫保資金的風險隱患，幫助醫療機構降低成本，提高效益，提高醫療機構的綜合實力。加強醫療機構的醫保資金管理，能夠促進醫療機構更好的發展壯大，更好地為人民服務。所以說基層醫療機構醫保資金的內控管理，是基層醫療機構的責任和使命。

（二）避免醫保資金違規使用

基層醫療機構加強醫保資金內控管理，還能夠避免醫保資金被違規使用。如果基層醫療機構醫保資金內控管理不嚴，很容易出現醫保資金違規使用的現象。例如違反診療規范過度診療行為，過度檢查的行為，違反物價規定重復收費，超標準收費、串換藥品，診療服務項目和設施行為管理不規范，將不屬于醫療保障基金支付范疇的醫藥費用納入醫療保障基金結算范圍內等等違規現象。甚至還有一些基層醫療機構，或者個別醫務工作者、患者存在冒名，或者協助他人冒名虛假就醫、虛假購藥，提供虛假證明材料等等亂收費情況。加強基層醫療機構醫保資金的內控管理，能夠避免醫保資金違規使用。

（三）醫保政策要求

基層醫療機構醫保資金內控管理，還是嚴格落實醫保政策，加強醫保的審核，加強基層醫療機構的控費管理，充分發揮醫保“保命錢”的作用，讓居民和職工獲得應有的就醫社會保障，充分發揮醫保的作用。醫保體系，就是為了維護公民參加社會保險的合法權益，使公民共享社會主義發展的美好成果，促進社會的穩定和諧。國家建立基本醫療保障體系，就是為了解決居民和職工“看病難，看病貴”的現實困難。在現實生活中，“看病難”是世界普遍存在的難題，很多家庭一旦遇到病，經常沒錢治，或者舍不得治療，最終小病拖成大病，甚至付出生命的代價。而我國的醫保政策，就是要解決居民的“看病難”問題。醫保資金的內控管理，正是為了醫保政策的目的得以實現。

（四）推進醫保資金發揮作用

基層醫療機構醫保資金內控管理，是推進醫保資金充分發揮作用的重要路徑。不斷強化醫保資金的使用導向功能，推進醫療業務更好的展開，促進醫療保險兩個核心系統的協同發展，為基層群眾提供最基本的醫療服務。加強醫保資金的內控管理，能夠改善醫療服務設施的環境，不斷拓展醫療服務功能，補齊群眾在醫療救治中的需求和短板，不斷提高基層醫療機構在社會中的整體影響力和知名度，提高群眾對基層醫療機構的認可度和信任度，促進醫保資金更好的應用，基層醫療機構實現可持續健康發展。

二、目前基層醫療機構醫保資金內控管理存在的問題

（一）沒有成熟的醫保資金內控案例可借鑒

目前，基層醫療機構醫保資金內控管理存在一定的問題，沒有成熟的醫保資金內控案例可以借鑒，非常典型。目前，在全國很多城市已經開始試點實施DRG付費制度，DRG付費是一種病例組合分類方案，根據年齡、治療方式、疾病診斷、并發癥以及病癥的嚴重程度和資源消耗等因素將患者分為不同的管理體系。DRG付費目的是達到醫院、醫保基金和患者的三方共贏。DRG付費目的是醫院方面診療更加規范，醫保基金不超支，醫保基金使用更高效更有效率。同時患者也能夠獲得高質量的醫療服務，簡化結算方式。

盡管醫保基金結算方式不斷完善，但是基層醫療機構在日常運營中，醫保基金依舊占有較多的流動資金，應收的醫療核算款也增多了，賬務管理也增加了工作量，影響著醫療機構營運資金的加快流轉作用發揮。財務部門在進行醫保資金管理過程中，往往會將重點放在醫保患者的費用結算和費用核查上，單純的對基層醫療機構的整體業務進行記賬，但是缺乏對整個醫保資金運營過程的分析和監管，控制也不足。

由此可見，基層醫療機構醫保資金管理非常復雜，涉及的面也比較廣，加上醫保制度一直在改革，發現問題，解決問題。目前國內還沒有成熟的醫保資金內控成功案例可以供基層醫療機構參考借鑒，這是基層醫療機構醫保資金內控管理過程中存在的典型問題。

（二）財務部門與醫保部門信息溝通不暢

財務部門和醫保部門信息溝通不暢，也是目前基層醫療機構醫保資金內控管理存在的典型問題。財務部門和基層醫療機構以及醫保管理部門分別屬于三個不同的部門，這三個部門的業務是緊密交叉的，但是并沒有聯合辦公，而是各自獨立辦公的。因此就會出現工作合作機制不完善。基層醫療機構醫保資金的內控管理，需要財政部門、醫保部門全面組織參與其中的，要實現總體的把握和相互配合。醫保部門和財政部門各自做好自己的本職工作，是難以滿足基層醫療機構實際需求的。沒有經過合理的，正確地交流和溝通，缺乏深度常態化的溝通交流機制，往往是做簡單的資金流動記錄，沒有形成各個應收賬物的明細類別主動核對。財政部門和醫保部門在事前事中的日常業務控制中，存在著很多不合理的現象。例如事前問題處理關口前移不到位，事后總結對賬不及時，或者發現醫保資金支付存在業務錯誤的情況，也很可能造成的資金管理損失已經難以挽回，不能夠真實地反映醫保資金墊付和審核支付的全面狀況。信息溝通不暢，影響基層醫療機構醫保資金的內控管理水平提升。

（三）醫療業務收入增長與醫保資金超支管理相矛盾

基層醫療機構醫療業務收入增長與醫保資金超支管理相矛盾，控制醫保資金支出過度增長，是醫保制度保障的重要目標之一，所以要盡可能地減少醫保資金不必要的過度消費。但是這一要求，與醫療機構增加醫療收入目標存在一定的矛盾。基層醫療機構財政補償不足的客觀前提下，基層醫療機構要努力找到新的利益增長點，找到基層醫療機構發展的利益平衡點。因此在日常管理中，基層醫療機構既要保障醫保資金科學合理使用，不過度增長支出，又要合理地控制醫療費用的快速增長，避免醫保資金超支的壓力，給病人增加醫療費用的負擔。醫療業務收入增長與醫保資金超支管理的矛盾，讓醫療機構自身的經濟運行產生資金壓力，陷入發展困境。

（四）內部信息化系統控制更新滯后

基層醫療機構醫保資金內控管理還存在著內部信息化系統控制更新滯后的客觀問題。在實際運行中，很多基層醫療機構經濟科室的任務指標設計和分配，很多基層醫療機構往往將資金調控停留在醫療機構層面，并沒有將具體的數據細化到具體的科室，明確具體的負責人。但是在實際實施過程中，基層醫療機構的醫保資金內部管理要求將每個科室的醫保資金超支都核算出來，目的是更方便地對醫療機構各個科室的任務、績效完成情況進行統一的核算。但是執行非常困難，而且不夠精準，目前基層醫療機構還沒有成熟的內部信息化系統來完成這一核算任務，所以導致基層醫療機構醫保資金內部控制存在一定的困難和問題。

（五）醫保資金使用不注重內控細節

基層醫療機構醫保資金內控管理，還存在使用不注重內控細節的客觀問題，基層醫療機構忽視加強醫保審核管理機制的建設，在做好基層醫療機構的基礎資金和管理過程控制等細節管理不足。如很多基層醫療機構的醫護人員對醫保政策不太熟悉，缺乏統一的知識培訓，往往是個別負責經費管理的、財務人員、收費室人員和辦理醫保手續的相關人員了解醫保政策，但是其他相關人員并不懂得，因此很難給患者做好解釋和引導工作。此外，基層醫療機構的服務流程也不夠明確完善，隨意性比較大，診療行為不夠規范，這些都不利于醫保資金的內控管理。

三、加強基層醫療機構醫保資金內控的措施

（一）財務部門盡快適應醫保資金財務管理

加強基層醫療機構醫保資金內控管理，需要多方合力，財務部門要盡快適應醫保資金的財務管理方法，積極理順財務建賬的層屬關系，做好醫療應收款等科目的建設，科目的管理和設置工作，按照實際管理的需求，對應收款項設立二三級科目。通過科學的科目層級設置，全面及時準確地反映資金的使用情況，做好醫保資金的墊支管理，滿足醫保管理的實際需求。此外，基層醫療機構的財務管理部門還要在應收費相關的報表中增加醫保明細賬目日報表。在每次結賬時，都要對財務的收費報表進行認真核對，看是否與醫保的明細報表相吻合，相匹配。要確保財務收費報表數據和醫保明細報表一致之后才能夠交到財務部門，進行后續的財務處理。財務部門和醫保部門要建立定期溝通交流的核對工作機制，對于存在的不合理扣費現象查明原因，對質保金結算，以及長期未收款的實際情況要核對，查找具體原因。

（二）合理規劃布局 優化人力資源配置

基層醫療機構醫保資金內控優化管理，還要合理對醫保管理部門進行規劃，不斷優化人力資源配置。加強醫保部門和財務部門的業務整合，如實行聯合辦公，或者建立定期溝通交流機制，加強財務部門和醫保部門的合作，促進兩個部門的信息共享。還可以通過優化管理流程的方法，提高財務部門和醫保部門的優化整合管理。建立健全基層醫療機構醫保資金管理的相關制度，從制度層面加強對資金的管理，約束管理人員的行為。還要優化人力資源配置，加強對財務部門和醫保資金管理部門的人員培訓，定期對關鍵崗位進行專業化考核，業務技能和業務知識的考核。保證關鍵崗位人員熟悉政策，并具備熟練的業務知識，知曉政策，提高各個崗位的人員工作勝任能力，打造醫保資金內控管理人員既具備專業的業務知識，又懂政策的綜合型管理人員。

（三）平衡處理醫療收入增長與醫保資金超支的關系

基層醫療機構醫保資金的內控管理，還要平衡處理好醫療收入增長與醫保資金超支之間的關系。逐步提高基層醫療機構在全社會中的形象和政治站位，以滿足基層群眾的基本醫療服務需求，做好醫保資金的內部控制，提高管理水平，這對減輕國家醫保費用負擔意義重大。同時做好醫保資金的內控管理，有利于基層醫療機構更好地防范財務風險發生。基層醫療機構要控制好醫保資金的超支總量，及時對財務人員和醫保資金管理人員進行綜合分析，對醫院情況，市場情況，進行適度的預測和適度的調整，將資金超支控制在基層醫療機構經濟運行過程中能夠承受的范圍，在醫療機構經濟增長和適當的醫保資金超支之間，把握好基層醫療機構的平穩運營和健康發展。

（四）規范設立院科二級績效考核管理指標體系，有效信息互聯互通

基層醫療機構還要結合機構情況，設立科學的績效考核管理指標體系，綜合分析醫療機構各個科室的門診數量，床位數量，對費用總額和患者的住院情況等等具體的經濟數量和經濟指標進行綜合分析，并按照一定的比例，對這些費用支出和收入在醫療機構收入支出中的總和占比情況進行分析。通過醫療機構的相關信息系統，結合往年的數據，對病人住院的管理費用，醫療費用進行科學的預測和有效的提示和預警，從而更好地規范二級科室的相關診療行為。基層醫療機構要積極引進信息管理系統，實現各個科室的信息溝通共享，減少信息盲區，以及因為信息不對稱引起的各個部門之間的工作銜接不順暢。同時針對各個科室的具體工作情況，制定崗位說明書，如對財務部門、醫保部門、診療部門以及行政管理部門等等，結合崗位的具體工作內容制定績效考核指標，實現信息的互聯互通。

（五）注重醫保資金使用的日常控制管理

基層醫療機構還要注重醫保資金的使用和日常控制管理。

首先，基層醫療機構應該利用好每個季度的醫保資金報銷調度會，將醫保局下發的，最新的醫保政策相關文件和相關制度加以解讀，認真分析研究，將基層醫療機構在日常管理中查出的問題，梳理的問題加以匯總分析，落實好各個科室的管理責任，并將績效考核以醫保資金的核算緊密聯系起來，從而保障各個科室支持醫保資金合理利用，遵守醫療機構制定的相關文件和制度。

其次，基層醫療機構要加大住院患者的檢查力度，安排醫保科室和財務科室不定期的檢查醫院患者的住院情況，對患者的身份進行審核，避免出現掛床現象，甚至冒名住院的情況。

再次，要嚴格控制住院標準，對于不必要住院的患者，不能夠給予辦理住院治療的診療單和相關安排，從而保證基層醫療機構醫保資金的科學使用，提高內部控制管理水平。

最后，基層醫療機構還要加強對藥品的審查，聯合藥劑科、臨床科室對使用藥品情況進行審查，對于那些價格比較高的藥品，要提高篩選力度，剔除醫療機構的高價藥品，用平價藥替代。加強醫保資金支付的審查力度，提高監管力度，對于違規辦理醫保收費事項和結算票據的，要及時處理，防止騙保現象發生，真正維護好醫保和患者利益的和諧平衡。

結語

綜上所述，基層醫療機構要正視醫保資金管理過程中存在的問題和不足，增強基層醫療機構從業人員的法律意識，紅線意識，同時還要加強培訓，規范管理，平衡處理好醫療收入和醫保資金的超支關系。真正關注群眾的醫療健康需求，提高基層醫療機構的醫保資金內控管理水平，這樣才能夠真正發揮好醫保資金的作用，促進基層醫療機構能夠有序的良性開展，保障國家醫保政策得以貫徹和執行，保障人民群眾享受到社會發展的紅利。