1例膿毒性休克后頑固性低血壓的中西醫結合治療報告

安林,郭金蓮,羅春秀,任繼剛,張哲,雷梟

(四川省名中醫雷梟工作室·川北醫學院附屬醫院中醫內科研究室,四川 南充 637000)

1 病例資料

現病史:患者,男,63歲,因“咳嗽咳痰14 d,加重伴氣喘、腹部不適3 d”,于2022年2月14日收入本院中醫科住院治療。患者訴14 d前因受涼后出現咳嗽、咳痰,夜間咳甚,咳白色泡沫痰,不易咯出,伴惡寒,無發熱、胸悶、胸痛,于當地醫院住院治療后癥狀稍緩解(具體不詳)。3 d前患者無明顯原因上述癥狀加重,伴氣喘、腹部不適,稍惡寒,無發熱,偶有胸悶,無胸痛、雙上肢放射痛。為求進一步治療遂至我院門診就診,門診排除新型冠狀病毒感染后以“肺部感染;低氯血癥;低鈉血癥;睡眠障礙;甲狀腺癌術后”收入我科行中西醫結合治療。

既往史:“乙肝”病史30余年,口服“恩替卡韋分散片”治療,“肝硬化”病史3余年;“慢性胃炎”病史6余年,“胃潰瘍”病史1余年;2020年因“甲狀腺癌”行“甲狀腺腫瘤切除術”,術后因呼吸困難行氣管切開術,一直不能拔管;“右下肢大隱靜脈曲張”病史1余年;否認其他慢性病史、傳染病史;否認其他手術、外傷、輸血史,否認藥、食物過敏史。

輔助檢查:白細胞10.35×109/L,中性粒細胞8.23×109/L,超敏C反應蛋白18.71 mg/L,降鈣素原0.55 ng/mL,丙氨酸氨基移換酶278 U/L,門冬氨酸氨基移換酶154 U/L,直接膽紅素8.1 μmol/L,谷氨酰轉肽酶74 U/L,白蛋白33.1 g/L,血鉀2.9 mmol/L,總鈣1.26 mmol/L;超敏C反應蛋白57.78 mg/L;痰培養見肺炎克雷伯菌;胸部CT平掃:雙肺上葉尖段多發小結節,多系炎性結節;右肺上葉后段、雙肺下葉散在炎性病變,右肺中葉支氣管開口欠通暢,考慮痰栓形成可能,右肺中葉節段性不張、阻塞性炎癥。

入院西醫診斷為“1.肺部感染;2.乙肝后肝硬化;3.肝功能不全;4.電解質代謝紊亂;5.睡眠障礙;6.甲狀腺癌術后;7.慢性胃炎”,結合痰培養及藥敏結果先后予哌拉西林鈉舒巴坦鈉與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜滴、復方磺胺甲噁唑片口服抗感染、保肝、止咳化痰、解痙平喘、補鉀、補鈣對癥治療;中醫診斷為咳嗽病,辨證為寒痰壅肺證、脾胃氣虛證,以香砂六君子湯加味宣肺散寒、健脾和胃。經上述治療,患者惡寒好轉,胸悶減輕,仍咳嗽、咳痰,咳白黏痰,不易咯出,偶有頭暈、腹脹。

2022年2月21日患者突然出現意識恍惚,呼吸困難,喉間痰鳴,頭昏,全身大汗淋漓不止,體溫:36.5 ℃,心率170～225次/min,血壓60～70/50～60 mmHg、呼吸在30～37次/min區間波動,氧飽和度持續下降至67%,雙肺聞及濕啰音和哮鳴音。檢驗提示:白細胞12.95×109/L,中性粒細胞11.83×109/L,全血超敏C反應蛋白76.21mg/L,降鈣素原1.792 ng/mL,乳酸3.15 mmol/L,血鈣1.63 mmol/L,BNP 533.50 pg/mL,血鈉118.0 mmol/L,葡萄糖10.30 mmol/L,剩余堿-3.8 mmol/L,乳酸3.3 mmol/L,pH值7.46,鈣離子0.79 mmol/L,PCO226.0 mmHg,PO270.0 mmHg,碳酸氫根18.50 mmol/L,痰培養提示肺炎克雷伯菌感染,喉鏡提示:甲狀腺術后,喉梗阻,頸部竇道。立即請心血管內科、重癥醫學科、麻醉科、耳鼻喉科急會診,予以胺碘酮復率、吸痰、氣管切開、補充電解質、抗感染、補液等治療,隨后患者心率下降至100～120次/min,氧飽和度90%～98%,呼吸漸趨順暢,喉間痰鳴未聞及,呼吸在20～25次/min間波動;予鹽酸多巴胺注射液80 mg+重酒石酸間羥胺注射液20 mg+氯化鈉注射液250 mL以30滴/min為初始速度靜脈滴注,根據血壓調整滴速。升壓藥物輸注后3 min血壓開始回升,輸注后10 min血壓101/68 mmHg。2月25日加用參附注射液益氣固脫、回陽救逆。2月28日白細胞8.71×109/L,中性粒細胞7.19×109/L,超敏C反應蛋白91.6 mg/L,降鈣素原:0.745 ng/mL,3月1日D-2聚體1.70 μg/ml。治療期間,患者血壓在70～135/50～75 mmHg波動。

3月1日請甲乳外科、內分泌科、呼吸科、感染科、重癥醫學科、心血管內科、神經外科會診尋找患者低血壓病因,各科會診后排除甲狀腺癌、內分泌、心源性、藥物過敏、神經源性等相關疾病引起低血壓,考慮膿毒性休克導致可能性大,會診建議積極抗感染、升壓藥維持治療,未提出其他相關療法。3月6日患者檢驗提示白細胞4.22×109/L,中性粒細胞2.29×109/L,BNP 87.19 pg/mL,乳酸1.95 mmol/L,感染較前減輕,但患者血壓仍低,血管活性藥物維持下患者血壓仍呈休克狀,在75～125/50～89 mmHg波動,無法持續穩定在正常血壓區間,低血壓病因不明確,升壓治療不顯效。

3月16日查房,患者神志清楚、精神較差,訴頭昏、乏力、心悸、氣喘,自覺腹部脹滿,進食后加重,口干不欲飲,偶有嗆咳,納差不欲食,厭油,肢涼怕冷,舌淡,脈細弱。結合患者四診情況,選用升陷湯加減升陽舉陷,具體藥物如下:黃芪100 g,山藥、山茱萸各50 g,白術、雞矢藤各30 g,人參、法半夏、煅牡蠣各20 g,陳皮18 g,桔梗、茯苓各10 g,升麻6 g,以上3劑,2日1劑,1日3次,每次200 mL,水煎,飯后溫服。3月17日始服;3月18日患者血壓有所回升,波動減小,較前穩定,分別調整鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液劑量為40 mg、10 mg,并將滴速放緩至5～8滴/min;3月20日患者血壓持續穩定在90～103/53～67 mmHg,心率78次/min,氧飽和度94%,停用鹽酸多巴胺注射液與重酒石酸間羥胺注射液,繼續口服升陷湯加味。停用多巴胺后患者血壓持續在95～110/65～85 mmHg。經升壓、抗感染配合中醫升陽舉陷等治療,患者血壓逐步回升,由休克狀態恢復至正常低壓水平,并持續穩定,病情好轉出院,療效顯著。

2 討論

患者因肺部感染入院,入院后予經驗性抗生素抗感染,痰培養及藥敏結果回示后予復方磺胺甲噁唑片口服治療?；颊吒腥镜募毙约又?膿毒性休克的發生,與肺部痰栓、喉部梗阻、體質虛弱以及免疫力低下因素相關。患者在感染基礎上出現2月21日所述癥狀及體征,根據SIRS、SOFA、qSOFA評分表進行綜合評分后考慮診斷為膿毒性休克。雖然去甲腎上腺素作為膿毒性休克指南推薦的一線血管活性藥物,但并不意味著其他血管活性藥物不作為初始選擇。在無法獲得去甲腎上腺素的情況下,可選擇多巴胺作為替代,但應注意心率失常的問題[1-2]。作為臨床廣泛應用,同時又備受爭議的多巴胺,是去甲腎上腺素的前體物質,其作用機制較為復雜,可興奮α、β受體及多巴胺受體,用藥后約2～4 min起效,可持續作用約10 min,具有快速恢復血壓的作用。量-效關系在多巴胺對其受體的興奮作用上顯著存在[3],應用不當會出現心率失常等嚴重不良反應。

本例患者在心率控制前提下,使用共識[4]推薦的多巴胺治療劑量治療低血壓,血壓有所回升,但未能持續穩定在正常水平。相關學科會診排除感染以外其他病因,但在其感染控制、其他臨床癥狀減輕以及升壓藥物維持等情況下血壓仍不能持續穩定在正常區間,加用其他升壓藥物或更換升壓藥物風險大。該患者最終被治愈離不開多學科及時、準確的合作,中醫藥在此次治療過程中發揮著重要作用。

膿毒性休克在《膿毒性休克中西醫結合診治專家共識》[5]所述的“四證四法”理論中屬于急性虛證范疇,扶正固本是膿毒性休克的一種重要療法。參附注射液是一種安全性良好的中藥注射制劑,是回陽救逆、益氣固脫的常用藥物。使用參附注射液與西醫常規治療聯合,可以有效地降低膿毒性休克患者的乳酸水平,提高平均動脈壓(MAP),改善機體血流灌注,減輕病情,并降低死亡率[6]?；颊吣摱拘孕菘撕笱獕翰荒芑厣耐瑫r伴隨頭昏、乏力、肢體厥冷、呼吸氣微、冷汗出、少尿、舌淡、脈微弱等癥狀,此為陽氣衰微導致機體溫煦、推動、固攝功能失常,從而呈現出的急性虛證,回陽固脫只為救急。予參附注射液治療劑量后患者頭昏、乏力、肢冷程度減輕,汗止,尿量增多,脈弱,總體病情較前減輕。

案例中用參附注射液在于回陽固脫,急救為主;但患者后期以氣虛、氣陷為主,加上患者甲狀腺癌術后等基礎疾病,長期正氣不足,因此血壓難以維持,因此大氣下陷論治療效好。

患者感染控制后,以低血壓為主癥,伴頭昏、乏力、心悸、氣喘,腹部脹滿,進食后加重,口干不欲飲,偶有嗆咳,納差不欲食,厭油,肢涼怕冷,舌淡,脈細弱。而中醫學中并沒有專門針對“低血壓”這個病名的相關記載,臨床上常將其歸類到其他疾病范疇中,如“厥脫”“眩暈”“虛勞”“心悸”等疾病范疇。3月16日本課題組查房,認為患者上述癥狀與張錫純[7]“大氣下陷”理論中氣短、喘息、氣息將停、怔忡、神昏、脈沉遲微弱等描述相似。張錫純認為,大氣稟于先天,成于后天,居于胸中,統攝人體一身之氣,總領人體全身血脈,與“元氣”有著同等重要的地位。因大氣下陷,氣血不能上達腦絡,腦絡失養,故有頭昏;氣血無法通及四肢,肢體末梢失于濡養,可有乏力、肢涼;氣血虛弱,無力鼓動脈搏,則脈自弱;其呼吸不利,自覺胸悶氣喘;心在膈中,由大氣包裹,大氣下陷,心無所依,故有心悸等癥。

結合四診信息,本課題組辨證為大氣下陷,以升陷湯加味治之。方中以大劑量黃芪為主,取其補氣、升氣之用;人參大補元氣、復脈固脫;大劑量山茱萸、山藥收斂固澀,防止元氣渙散;升麻引氣上行,桔梗載諸藥之力上行,上藥合用集補氣、固氣、升氣為一體,升舉下陷之氣,補不足之氣,固已升、已補之氣;白術性溫燥,善建脾胃、消痰水;煅牡蠣化痰;雞矢藤消食開胃;半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰;全方共湊升陽舉陷、燥濕化痰之效。

值得注意的是,患者膿毒性休克后一直有頭昏、乏力、肢冷、脈弱癥狀,但由于疾病的轉化,其程度與病機不同。前期為陽氣衰微,導致溫煦、固攝、推動失司,故頭昏、乏力、肢體厥冷、脈微欲絕,癥狀重,屬急性虛證,治當救急,宜回陽固脫;因回陽固脫治療后體內陽氣回升,因此后期患者頭昏、乏力等癥狀程度較前明顯減輕,結合心悸、氣喘癥狀綜合分析后期病機為大氣下陷,氣血不能通達全身,治宜升陽舉陷。

綜上,病案西醫升壓治療效果不佳,用中藥復方治療后效果較好,本病例的報道可以為臨床醫生提供一種思路。