子宮腺肌病的磁共振成像特征與高強度聚焦超聲治療療效的相關(guān)性

郭琪,瞿大成,陳燕,王鈺琪,蔣靜,周洪貴

( 1．川北醫(yī)學(xué)院;2．川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川 南充 637000)

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞侵入子宮肌層的良性疾病[1],癥狀主要包括月經(jīng)過多、進(jìn)行性痛經(jīng)、盆腔疼痛、不孕等[2-6],對女性的健康及生活質(zhì)量有著極大的負(fù)面影響。AM的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)檢查[7],但因其有創(chuàng),不適合有生育要求和(或)希望保留子宮完整性的患者。近年來,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在AM診斷上的應(yīng)用逐漸增多,由于具有出色的軟組織分辨率和對結(jié)合帶的識別能力,MRI已廣泛用于AM的診斷、定位、療效評估和預(yù)測[8]。AM的傳統(tǒng)治療手段包括藥物治療和手術(shù)治療[9],但藥物治療復(fù)發(fā)率高[10-12],病灶切除術(shù)完全清除病灶的可行性和準(zhǔn)確性難以保證,根治性子宮切除術(shù)破壞女性生育能力而難以被年輕女性接受,尤其難以被有生育意愿的女性接受,為解決這一問題,高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)治療進(jìn)入研究者視野,HIFU治療AM無創(chuàng)且可保留子宮完整性和女性生育力,其安全性及有效性均已得到證實[13-16],但報道的癥狀改善有效率波動范圍較大。因此,本研究從AM的MRI分型及特征等方面綜述HIFU治療的療效,為臨床治療決策提供思路。

1 不同分型AM的HIFU治療療效

目前普遍認(rèn)為AM是子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)直接侵犯子宮肌層的結(jié)果,眾多研究者對AM提出了不同分類方法,但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通常根據(jù)病灶范圍分為局限型和彌漫型,局限型表現(xiàn)為病灶呈團(tuán)塊狀分布于子宮前壁或后壁,彌漫型表現(xiàn)為病灶彌漫分布于整個子宮。一項回顧性隊列研究[17]將417例接受HIFU治療的AM患者分為局限組和彌漫組并進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示在總治療能量無明顯差異的情況下,局限組治療后病灶平均消融率顯著大于彌漫組,分別是42.8%及26.1%。蔣奕陽等[18]研究發(fā)現(xiàn),與彌漫型AM患者HIFU治療后的平均消融率(71.7%)相比,局限型AM患者治療后平均消融率(83.7%)明顯更高,隨訪結(jié)果顯示,盡管在治療后第3、6、12個月兩組月經(jīng)量改善有效率相當(dāng),但治療后第12月局限組的痛經(jīng)緩解有效率(94.9%)明顯高于彌漫組(79.4%),可見HIFU治療在改善痛經(jīng)癥狀方面,局限型AM的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于彌漫型AM。由于AM病灶與周圍組織分界不清,HIFU治療過程中聚焦于病灶處的超聲能量易擴(kuò)散至周圍,彌漫型病變范圍廣,甚至可分布于大部分子宮組織中,為保證子宮漿膜層及內(nèi)膜層不被破壞,超聲能量通常與其保持1～1.5 cm安全距離,無法覆蓋所有病灶,使得殘存病灶范圍較廣,而局灶型病變局限,超聲能量較易沉積于局部,故治療后彌漫型消融率低于局灶型[18-19]。同時,痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度與病灶大小有關(guān)[20],消融更大的體積可能得到更高的癥狀緩解率和更長的癥狀緩解持續(xù)時間,而相較于局限型,彌漫型消融難度大,消融率小,故局限型痛經(jīng)癥狀的遠(yuǎn)期療效高于彌漫型。

Kishi等[21]在一項回顧性研究中指出,部分AM病灶在組織學(xué)上與內(nèi)膜無直接位置關(guān)系,對于此類病灶,單純分為局限型和彌漫型顯得不夠全面,因此Kishi提出將AM分為(1)Ⅰ型內(nèi)生型:表現(xiàn)為增厚的結(jié)合帶內(nèi)界限不清的低信號區(qū),子宮肌層及漿膜層結(jié)構(gòu)完整;(2)Ⅱ型外生型:AM由子宮漿膜層向內(nèi)擴(kuò)張,子宮肌層和結(jié)合帶形態(tài)正常且完整;(3)Ⅲ型結(jié)節(jié)型:病灶單獨存在于子宮肌層間,周圍由正常肌肉組織包裹,結(jié)合帶和子宮漿膜層不受侵犯;(4)Ⅳ型不確定型:病灶彌漫分布于子宮壁內(nèi),子宮彌漫性增大,病灶與結(jié)合帶、子宮肌層、漿膜層無確切位置關(guān)系。

目前普遍認(rèn)為HIFU治療對于Ⅱ型和IV型AM療效較差,對Ⅲ型AM療效佳。蔣劉鵬[22]通過隨訪436名HIFU治療后的AM患者發(fā)現(xiàn),治療后24個月,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的痛經(jīng)緩解有效率分別為89.8%(123/137)、71.1%(91/128)、90.5%(57/63)、69.3%(52/75),月經(jīng)量改善有效率分別為87.6%(120/137)、66.4%(85/128)、85.7%(54/63)、65.3%(49/75),可見HIFU治療對于Ⅱ型和IV型患者痛經(jīng)及經(jīng)量過多癥狀改善的有效率明顯更低。Gong等[23]研究表明,Ⅱ型AM患者在治療后18月的月經(jīng)量改善有效率(51.0%)明顯低于其他亞型。一項回顧性研究[24]報道了227例HIFU治療后的AM患者的病灶消融率和療效,結(jié)果顯示Ⅲ型AM患者治療后6個月的平均病灶消融率、平均病灶縮小率、月經(jīng)過多完全緩解率、痛經(jīng)完全緩解率分別為74.7%、70.8%、61.1%、58.1%,均顯著高于其他三型,且HIFU治療Ⅳ型AM患者月經(jīng)過多有效率(65.4%)明顯低于其他三型。可能由于AM有一定概率合并子宮內(nèi)膜異位癥,AM尤甚,特別是合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或深部子宮內(nèi)膜異位癥,由于Ⅱ型AM病灶位于子宮壁外層,可能與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或深部子宮內(nèi)膜異位癥造成的痛經(jīng)關(guān)系較大,使得Ⅱ型患者治療后痛經(jīng)療效較差;同時Ⅱ型患者的臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng),月經(jīng)過多癥狀較不明顯,故HIFU治療針對月經(jīng)過多療效有限。同時,Ⅳ型AM形成機(jī)制復(fù)雜,可能由兩種或兩種以上的其他類型同時存在,單一治療方式可能難以緩解其臨床癥狀[22],使其療效不佳。

2 T2WI上AM特征與HIFU療效的相關(guān)性

近年來的研究發(fā)現(xiàn)T2WI上AM病灶的高強度灶數(shù)量、病灶信號強度及均勻程度均可作為HIFU治療AM療效的預(yù)測因素[25-26],病灶的高強度灶數(shù)量越少、信號強度越低、信號越均勻時,HIFU治療后病灶消融率越高,中長期療效越好。

Du等[19]的一項前瞻性隊列研究通過探究T2WI上AM病灶內(nèi)高強度灶數(shù)量與療效的關(guān)系發(fā)現(xiàn),高強度信號灶較多(>5個)組和高強度信號灶較少(≤5個)組HIFU治療后病灶消融率分別為64.65%、76.79%,后者病灶消融率顯著高于前者,且治療后的第6、12、24、36月,后者痛經(jīng)程度的視覺模擬評分法(VAS)評分顯著低于前者。沈敏等[27]回顧性分析了94例局限型AM患者的資料,同樣發(fā)現(xiàn)高強度信號灶較少組(<5個)的平均消融率(74.73%)顯著高于高強度信號灶較多組(≥5個)的平均消融率(58.84%),且治療后6個月的隨訪結(jié)果顯示高強度信號灶較少組的病灶平均縮小率顯著高于高強度信號灶較多組,分別是42.41%和20.58%。由此可見病灶內(nèi)高強度信號灶較少的AM患者經(jīng)HIFU治療后消融效果更佳。

此外,有研究[28]將HIFU治療后消融率較高(≥50%)組和較低(<50%)組的AM病灶的T2WI特征進(jìn)行比較分析后發(fā)現(xiàn),二者T2WI上病灶組織與骨骼肌信號強度比值的均值分別為1.16、1.48,說明T2WI上AM病灶強度較低者更易獲得較高的消融率,與Yu等[29]的研究結(jié)論一致;同時該研究的影像學(xué)參數(shù)證據(jù)表明消融率較高組的病灶均勻程度較高,說明T2WI信號更均勻的病灶HIFU治療后消融率更高。可能的原因是高強度灶代表子宮內(nèi)膜異位組織內(nèi)的囊性擴(kuò)張、微血管或出血灶,其纖維組織較少,水分較多,而水的聲阻抗小,能量易穿透病灶喪失,不易沉積;同時出血灶多,病灶均質(zhì)性差,超聲束容易發(fā)生反射和散射,亦不利于靶區(qū)處超聲能量的沉積,最終導(dǎo)致消融率低,消融難度大。

3 T1WI上AM病灶特征與HIFU療效的相關(guān)性

當(dāng)前對于AM在MRI上信號強度的研究主要集中于T2WI,關(guān)于T1WI上病灶特征的研究較少。Keserci等[30]發(fā)現(xiàn),在T1灌注成像上,與肌層的時間-信號強度曲線(描述目標(biāo)區(qū)域的信號強度與時間關(guān)系,反應(yīng)組織的血流動力學(xué)信息)相比,時間-信號強度曲線更低的AM病灶平均消融率(89.2%)較時間-信號強度曲線更高的病灶的平均消融率(42.9%)高,治療后6個月時間-信號強度曲線更低的AM患者平均病灶縮小率和平均癥狀緩解率分別為27%和70%,顯著優(yōu)于時間-信號強度曲線更高的AM患者,后者的平均病灶縮小率和平均癥狀緩解率分別為4%和26%。崔杰[31]將T1WI增強掃描后的AM病灶信號強度與肌層信號強度對比后分析,發(fā)現(xiàn)消融率>50%組內(nèi)低信號強度者占比88.24%,消融率≤50%組內(nèi)低信號強度者占比11.76%,單因素分析和多因素分析均表明T1WI上增強掃描的信號強度為影響HIFU治療AM消融率的獨立影響因素。

T1灌注成像高信號和T1WI顯著增強均代表局部血液灌注豐富,熱量可能被快速通過的血流帶離病灶組織,超聲能量沉積困難,導(dǎo)致消融率降低。因此有研究指出可通過使用縮宮素減少AM病灶的血液供應(yīng)從而幫助提高HIFU治療的療效[32]。

4 AM的其他MRI特征與HIFU療效的相關(guān)性

AM的病灶位置和體積、患者子宮位置、腹壁厚度均與HIFU治療的消融率有顯著相關(guān)性。

前位子宮、病灶位于前壁時,病灶距離皮膚近,具有較短的治療深度和良好的聲學(xué)通道,治療過程中能量損失少,消融率高[33];而后位子宮和后壁病灶靠近骶尾骨及其周圍神經(jīng),超聲能量可能導(dǎo)致治療中患者的骶尾部和腿部疼痛較重、患者配合度較差,不能耐受較大劑量和較長時間的治療,故療效相對較差。腹壁厚度薄,聲通道的傳播距離短[28],脂肪厚度薄,脂肪組織導(dǎo)致的能量衰減少[34],均利于能量沉積、提高療效。

盡管有學(xué)者[35]認(rèn)為AM病灶體積大小與療效呈負(fù)相關(guān),但近年來更多的研究[36-38]認(rèn)為HIFU處理較大的AM病灶將獲得更好的消融效果,可能由于存在“損傷-損傷干涉”效應(yīng)[39],即壞死區(qū)域的擴(kuò)大和病灶焦點上溫度的上升可動態(tài)地影響焦點周圍組織的聲學(xué)環(huán)境;同時較大的病灶內(nèi)部常存在循環(huán)障礙[37],兩個因素均有助于超聲能量沉積,使病灶更易消融。

總之,HIFU治療是一種可安全、有效地治療AM的無創(chuàng)技術(shù),MRI上不同特征的AM病灶可顯示出不同的治療效果:T2WI表現(xiàn)為局灶型、高強度灶較少、信號強度較低,T1WI上強化程度較低,位于子宮前壁、體積較大,腹壁厚度較薄、子宮呈前位,則有更大可能性獲得較大的消融率及較好的臨床療效。因此,可根據(jù)AM的MRI不同特征及分型來選擇HIFU治療的最佳適應(yīng)癥,使AM患者獲得更佳的療效。