陳琳：乙肝女性孕產全程管理

本刊記者：陳詞

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陳琳：醫學博士、副教授。蘭州大學第一醫院感染科副主任，主任醫師，碩士研究生導師；主要研究方向為肝癌發病機制及診療，細菌耐藥監測。全國肝膽病咨詢專家；亞太醫學生物免疫學會學術委員會全國委員；全國疑難及重癥肝病攻關協作組全國委員；甘肅省醫師協會感染科醫師分會副會長兼秘書長；甘肅省醫師協會肝病專業委員會常委；甘肅省地方病防治委員會專家。長期從事傳染病科、教、研工作；多次在突發公共衛生事件一線工作；主持參加科研項目10余項，在國內外學術期刊發表論文20余篇。

記者問：什么是乙肝媽媽？

陳琳教授：“乙肝媽媽”指的是乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性的孕產婦。也就是患有乙肝或者體內攜帶乙肝病毒的孕產婦。

記者問：乙肝育齡期婦女應該如何備孕?

陳琳教授：母嬰傳播是HBV感染的重要途徑，同時嬰幼兒時期狀態，很HBV感染易形成慢性感染不能孕育多乙肝女性都擔憂自己能健康寶寶。首先孕前全面檢查是必不可少的，需要檢查乙肝兩對半定量、HBV DNA定量、血常規、肝腎功能、腹部彩超等，結合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估是否需要啟動抗病毒治療。其次，對于無抗病毒指針的乙肝育齡期婦女，要注意在日常生活中保持精神愉快、合理飲食、適度運動等，同時做好常規孕前檢查。最后，對于有抗病毒指針的育齡期婦女，可在妊娠前應用干擾素治療，以期在妊娠前6個月完成治療，在治療期間應采取可靠的避孕措施。若不適合應用干擾素或治療失敗，可應用妊娠B類藥物如富馬酸替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。妊娠前或妊娠期間開始服用抗病毒藥物的乙肝孕產婦，產后應繼續抗病毒治療，并根據病毒學應答情況，由?？漆t生決定是否更換治療方案。

記者問：乙肝媽媽孕期要做哪些檢查？

陳琳教授：乙肝媽媽在孕期除了要進行常規孕檢以外，還要定期進行乙肝相關的檢查，動態觀察身體變化及病情發展，從而做好母嬰阻斷，保障胎兒的健康。乙肝媽媽孕期需要做以下幾方面的檢查：

第一，需要定期監測肝功能，例如轉氨酶，膽紅素等指標。乙肝孕婦在妊娠期間乙肝病毒隨時有活動的可能。同時，妊娠導致血容量增加，導致肝臟負擔加重。通過動態觀察肝功能指標來判斷其是否存在異常變化。如果肝功能異常就要及時評估肝臟病情，必要時應該使用藥物進行保肝治療。第二，需要做肝臟B超評估肝臟大小及肝臟的回聲，對肝臟的功能進行進一步的判斷，從而了解肝臟是否出現明顯病變。對于其他疾病，也可一同檢測出來，例如可以及時發現妊娠急性脂肪肝。第三，HBV DNA定量也是乙肝孕媽媽需要進行的檢查項目，判斷患者是否存在傳染性以及對孕期母嬰阻斷進行指導。高水平HBV DNA是母嬰傳播的高危因素，妊娠中后期如果HBV DNA定

量＞2×105IU/ml，建議在專科醫生指導下，應用妊娠B類藥物抗病毒治療，以防止傳染給寶寶。

記者問：乙肝媽媽一定要抗病毒治療嗎?

陳琳教授：不一定。乙肝媽媽是否需要抗病毒治療要根據其HBV DNA定量、ALT等相關檢查結果綜合評估。具體分為以下幾種情況：

1.若HBV DNA定量陽性，出現ALT顯著異常（≥5×正常值上限(ULN）），排除導致ALT升高的其他相關因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經感染病或肝病?？漆t師評估及患者知情同意后，建議給予富馬酸替諾福韋酯(TDF)抗病毒治療。

2.若HBV DNA定量陽性，ALT為（1～＜5）×ULN，且總膽紅素＜2×ULN時，可繼續觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或總膽紅素≥2×ULN，則按上述“1.”部分處理；如果ALT＜1×ULN，則按“3.”部分處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍為（1～＜5）×ULN，經患者知情同意后，給予TDF進行抗病毒治療。

3.若HBV DNA定量陽性，ALT正常，無肝硬化表現，可以暫不治療，繼續觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現ALT持續升高（ALT≥1 × ULN），則根據ALT水平按“1.”或“2.”部分處理，注意總膽紅素和PTA的檢查結果，用于判斷肝臟損傷的嚴重程度。

4.若HBV DNA定量低于檢測下限，表明患者可能處于非活動期，建議于妊娠24周復查HBV DNA定量，若仍低于檢測下限，則無需干預。

對于出現乙肝活動而需要進行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選TDF，如果患者存在骨質疏松、腎損傷或導致腎損傷的危險因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)治療。以上需在?？漆t生指導下使用和觀察副作用。

記者問：在抗病毒藥物治療的情況下意外懷孕怎么辦？

陳琳教授：由于慢性乙型肝炎患者需要長期抗病毒治療，臨床上在此期間意外妊娠的患者并不少見。遇到這種情況，一定要到?？漆t院咨詢，根據所用抗病毒藥物的種類而采取不同的處理措施。

我國最新版慢性乙型肝炎防治指南針對妊娠相關情況處理指出：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用TDF，建議繼續妊娠；若正在服用恩替卡韋(ETV)，可不終止妊娠，建議更換為TDF繼續治療；若正在接受干擾素-α治療，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續妊娠，若決定繼續妊娠則要換用TDF治療。

抗乙肝病毒藥物對于乙肝媽媽的影響并非大家想象的那么嚴重，遇到意外懷孕的情況，積極尋找?？漆t生檢查評估，進行及時有效的干預，從而阻斷乙肝病毒母嬰垂直傳播，避免將乙肝病毒傳遞給下一代。

記者問：乙肝媽媽一定需要剖宮產嗎？

陳琳教授：不一定需要剖宮產，剖宮產應按照剖宮產的指征嚴格執行。關于分娩方式與HBV母嬰傳播的關系，目前的研究結果不一致。雖然有研究顯示，剖宮產可以減少高病毒載量孕婦所生嬰兒的HBV感染，但是薈萃分析的結果表明，分娩方式與HBV母嬰傳播風險沒有確切關系，剖宮產并未降低HBV母嬰傳播的發生率，因此我們不建議根據HBV DNA水平或HBeAg狀態選擇分娩方式，建議根據產科指征決定分娩方式。

記者問：乙肝媽媽生產后自己怎么辦？

陳琳教授：乙肝媽媽生產后如果在妊娠期服用抗病毒藥物，需要考慮是否需要停藥，而停藥時機取決于妊娠期抗病毒治療的目的：（1）若是以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的媽媽，分娩后需要檢測HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可以繼續抗病毒治療。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明顯，應在生產后立即停藥。（2）若是以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的媽媽，產后不能停藥，應長期抗病毒治療。

部分乙肝媽媽生產后可能出現ALT升高。產后繼續服用抗病毒藥物的乙肝媽媽，分娩后在1年內需要每3個月復查肝功能、HBV DNA定量；每6個月復查乙肝血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查。產后停藥及未服用抗病毒藥物的乙肝媽媽，在產后6-8周需要復查肝功能生化學指標和HBV DNA定量。如果肝功能正常，分娩后每3個月復查肝功能、HBV DNA定量。如果肝功能異常并且符合抗病毒治療指征，應啟動抗病毒治療。

記者問：乙肝媽媽的新生寶寶怎么阻斷？

陳琳教授：對于乙肝媽媽的新生寶寶，需要使用乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白（HBIG）進行阻斷，首劑乙肝疫苗和HBIG的接種時機非常關鍵。在新生寶寶出生后12小時內應盡快注射乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU進行聯合免疫，于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。低質量兒或早產兒或危重新生兒：于出生12小時內盡快完成聯合免疫（乙肝疫苗10μg/0.5 ml+HBIG 100IU），于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10μg/0.5 ml。在完成乙肝全程免疫接種1-2個月后，寶寶需抽靜脈血檢測HBV血清學標志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建議采用定量檢測方法。如果HBsAg陽性，還需進一步檢測HBV DNA定量和肝功能生化學指標，以后每6個月隨訪1次，復查肝功能生化學指標和病毒學指標。

記者問：乙肝媽媽可以母乳喂養嗎？

陳琳教授：乙肝媽媽如果沒有服用抗病毒藥物，新生寶寶在接受規范的聯合免疫之后，可以進行母乳喂養，沒有必要監測乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA定量。以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的乙肝媽媽，分娩后停藥，寶寶接受聯合免疫之后，可以母乳喂養。以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的乙肝媽媽，分娩后應該繼續用藥，如果服用TDF治療，因TDF在乳汁中藥物含量很少，也可以母乳喂養。