眼眶海綿狀血管瘤手術方案的微創化進展

袁 露,廖志強,2,徐 洋,易倩伢,陳 輝,3△

眼眶海綿狀血管瘤(orbital cavernous hemangioma,OCH),也稱眼眶海綿狀靜脈畸形(orbital cavernous venous malformation,OCVM),是成人眼眶良性病變中最常見的類型之一。根據國際脈管異常研究學會(ISSVA)的最新分類,眼眶海綿狀血管瘤被歸類為低流量非擴張性靜脈畸形[1],而不是腫瘤。盡管這是一種良性病變,但隨著血管瘤體內的新生血管和基質的增生,OCH緩慢增大壓迫眼球和視神經會出現眼球突出、視力下降、視野缺損、復視、球后和眶周疼痛等[2],對有癥狀和影響外觀者可予以手術摘除。手術方式常根據患者的視功能情況、腫瘤大小、位置及周圍組織的關系來選擇,主要有經顱開眶,外側開眶,內側開眶和前路開眶等。近年來,隨著醫生和患者對微創要求的提高,各類手術方式不斷朝著微創化的方向改進和發展,衍生出一些新的手術理念、技巧和方法,手術方案的選擇指征也在發生變化。在此,本文對OCH的各類手術方式的發展及其適應證的變化做一綜述,為臨床醫生摘除OCH提供微創手術方案的選擇,和術中處理特殊情況、降低并發癥提供參考。

1 經顱開眶的微創化進展

經顱開眶是通過鋸開顱骨進入顱內、到達眼眶后暴露腫瘤的一種經典手術方法,常用的入路方式為額顳(翼點)入路[3]。隨著手術向微創化改進,經顱開眶的入路方式發展為額眶顴入路、眶上入路、聯合翼點入路和對側翼點入路等方法[2, 4, 5]。

1.1 手術方式的微創進展經顱入路在1941年由Dandy首次用于眼眶疾病的治療,該方法需作冠狀皮膚切口,切除顱骨進入顱內后再到達眼眶暴露病變,可用于眶尖、視神經上方、內側OCH的摘除[3]。1982年,Jane提出眶上入路,該方法通過作雙冠狀皮膚切口,移除眶頂和眉弓包括在內的額骨瓣直接進入眶尖,減少了顱內操作造成的損傷[6]。此后,為了進一步減少手術的創傷,Maus等[7]于1999年提出對眶上入路采用眉上切口的方式,避免了雙冠狀切口的使用,但該方法有額部皮膚瘢痕的遺留。

1.2 手術適應證和手術理念的變化盡管經顱開眶的手術方式在不斷的改進,從需要開顱進入眼眶,發展為切口相對較小且不開顱即可到達眶尖的方式,但仍避免不了手術創傷大、并發癥多等問題,目前,經顱開眶主要用于眶尖及延伸至顱內的較大腫瘤的摘除[2]。

對于眶尖OCH,因其緊鄰神經、血管等重要結構,手術難度大,摘除困難,對此有學者提出新的微創理念指導手術。2004年Scheuerle[3]建議對眶尖OCH可在出現明確的視功能損傷時才選擇手術摘除;并且提出:對粘連緊密、難以完全摘除、或完全摘除可能導致神經、血管損傷的OCH,僅需部分切除就可改善視功能癥狀。2010年Harris[8]發現使用雙極電凝將眶尖OCH縮小或局部減壓,也能減少對神經血管的壓迫,實現對患者視功能的保護。此外,還有作者提出對眶尖OCH僅實施眼眶減壓治療[9],無需完全切除,也可起到改善患者視功能的效果。這些理念的提出,既保護了視功能,又避免了完全切除眶尖OCH所帶來的各種嚴重并發癥。

2 外側開眶的微創化進展

外側開眶是通過作皮膚切口然后行外側眶壁截骨術進入眼眶外側的一種手術方式。本文將從皮膚切口、眶骨切除和手術適應證三個方面描述其進展。

2.1 皮膚切口的微創進展該方法最早由Kronlein于1888年提出,他采用從顳窩到外側眶緣再延伸到耳前的弧形切口,留下了較大的皮膚疤痕[10]。1938年,Kocher提出眉下“S”形切口并延伸至顴骨弓中點,同樣無法避免皮膚瘢痕問題[11]。隨后,有學者對上述切口進行改進以減少手術創傷和瘢痕遺留:Berke于1953年將Kronlein的切口改為外眥向外延伸3～3.5 cm的水平切口[10];Stallard和Wright于1960年將Kocher的切口改為隱藏于眉下并向顴弓延伸的“S”形切口[11]。為了保證暴露范圍的同時提高術后美容效果,也有學者提出不同的皮膚切口方式。1999年,Harris等采用眼瞼折痕切口用于眼眶外上方OCH的暴露[10]。2007年,Nemet和Martin提出上瞼折痕切口與外眥切口外側相交形成三角皮瓣的切口方式,以求最大程度暴露眶深部[10]。2017年,Hamed-Azzam 等[11]提出水平切開外眥1～1.5 cm的外眥切開術,可快速安全地摘除眼眶外側前三分之二區域的OCH。直到現在,常用的皮膚切口方式有外眥皮膚切口和外上皮膚切口(眉下“S”形切口)[4, 10],而外眥皮膚切口似乎顯示出更好的美容效果。

2.2 眶骨切除的微創進展除了上述皮膚切口的微創化進展外,外側開眶在眶骨的切除上也有一定的進展。最早的外側開眶截骨范圍為上至顴額縫下至眶底水平的眼眶外側壁的切除。為了減少外眥畸形的發生,Wirtschafter于1988年提出保留外側眶緣的外側開眶術。他用鉆頭去除顴骨額突后外側緣,并以蝶顴縫為中心作一10 mm×10 mm的骨窗,形成梯形截骨;保留了眶外側緣,避免了外眥韌帶的損傷[12]。2018年,Alzhrani等[13]提出用鉆頭減薄眼眶側壁來代替眶壁切除的改良外側開眶術,用于摘除眶上裂OCH,一定程度上減少了眼眶組織的損傷、意外硬膜撕裂和腦脊液漏的風險。當然,也有學者提出,對于眼眶外側較淺位置的OCH,也可不行外側眼眶截骨術摘除[10]。

2.3 手術適應證的進展隨著手術方式的改進,外側開眶的適應證也在擴大。傳統的外側開眶主要用于切除外側OCH,也有醫生將其改進后用于眶尖OCH的摘除。1998年,Goldberg等[14]提出改良外側開眶,通過擴大傳統外側開眶的截骨范圍,增加蝶骨大翼深部的截骨直至暴露眶上裂,在不開顱的情況下摘除了2例眶尖的OCH。

近年來,在內窺鏡和神經導航技術引入眼眶手術后, Zhou等[15]于2018年首次將神經導航引導內窺鏡與外側開眶結合,在不擴大皮膚切口和眶骨截除的基礎上成功摘除了8例位于眶尖外側的OCH,不僅擴大了傳統外側開眶的手術適應證,也減少了經顱開眶的使用。此外,對于眶尖外側的OCH,還有學者[16]提出可運用經眶內鏡摘除,該方法是運用內窺鏡通過眼眶外側緣皮膚切口,沿骨膜分離眶側壁后進入眶尖、顱底等區域的一種入路方式。盡管經眶內鏡入路還未廣泛應用于OCH的摘除,但該術式在微創、降低術后腦脊液漏發生率等方面顯示出潛在的優勢[16],預期未來可能是微創切除眶尖外側OCH的一種良好的手術方式,將進一步減少經顱開眶的使用。

3 內側開眶的微創化進展

內側開眶是指通過不同途徑進入眼眶內側摘除病變的一種入路方式,其進展主要體現在切口路徑的微創化發展,根據路徑的不同分為傳統的經皮膚切口入路,經結膜切口入路和經鼻內窺鏡入路。

3.1 傳統的內側開眶術傳統的內側開眶術是通過在內眥內側4 mm處作約2 cm的皮膚切口(Lynch切口),切開內眥韌帶和骨膜,切除眼眶內側壁,然后切開眶周組織,暴露腫物的一種手術方法。該方法由Lynch于1921年提出,主要用于眼眶內側OCH的摘除,但該術式操作空間有限,并有損傷淚囊、內眥韌帶、遺留皮膚瘢痕等缺點[17,18]。此后,由于Lynch切口的內側開眶創傷大,此方法報道甚少,僅在2008年Takahashi等[19]報道了一例在不打開篩竇的情況下行內側開眶摘除內上方OCH的病例。且隨著新的手術方式的提出,經淚阜結膜切口入路的內側開眶具有更好的微創美容效果,顯示出替代Lynch切口內側開眶的趨勢。

3.2 經鼻內窺鏡入路經鼻內窺鏡入路是采用內窺鏡,從鼻腔進入篩竇、上頜竇,咬除部分眶內側壁,分離組織后暴露并切除腫物的一種手術方法。

3.2.1手術方式的進展 近年來,經鼻內窺鏡已逐漸成為摘除眶尖OCH的一種良好的微創手術方式,但由于眶尖空間狹窄,操作有限,有學者提出一些處理內直肌的新技巧,使得該手術更安全。2010年McKinney等[20]提出將血管環(vessel looped)穿過直肌在眼球的止端,通過牽引直肌達到暴露眶尖肌錐內OCH的目的,也可直接切斷內直肌進行肌錐內的暴露。2013年Wu等[21]提出聯合經淚阜入路切斷內直肌止端,以分離摘除肌錐內OCH。2020年Kim等[22]提出先做一個鼻中隔窗口,通過對側鼻腔將縫線縫合于OCH,予以牽拉,再從同側鼻腔進入眶內分離OCH,該方法一定程度上解決了內窺鏡入眶的角度和OCH牽拉出眶等問題,能更好的在經鼻內鏡下安全快速的剝離OCH,并減少對眶壁的損傷。

此外,與前述經顱開眶中并不追求眶尖OCH完全切除[3, 8, 9]類似,對眶尖難以完整摘除的OCH,Chhabra等[9]于2013年提出使用經鼻內鏡部分切除OCH或行眼眶內側壁和視神經的減壓治療,也能幫助患者提高視力。

3.2.2手術適應證的進展 1999年,Herman首次將經鼻內鏡應用于OCH的摘除,他提出該方法可作為替代經顱開眶摘除眶尖腫瘤的一種良好的選擇,具有較好的微創效果[23]。其主要適應證為眶尖處視神經內側和下方的、體積小的OCH(相當于從前觀察右眼眶1～7點方向)[24, 25],但對于視神經上方和外側的OCH,因經鼻內鏡對腫物暴露困難,有損傷視神經的風險,存在一定的局限性[25]。此后,隨著手術新技巧的提出與應用,Chen等[26]于2017年將經鼻內鏡用于視神經管內OCH的摘除,且術后所有患者視力均提高,僅出現短暫的腦脊液鼻漏、鼻出血和頭痛等并發癥。

由此可見,隨著微創技術的發展,傳統的創傷大、并發癥多的內側開眶術已逐漸被切口隱蔽、不截骨的經結膜前路開眶所取代。而經鼻內窺鏡的應用,更是沒有皮膚切口,避免了皮膚瘢痕的遺留,增加手術操作的可視化和安全性,使得OCH的摘除更微創。

4 前路開眶的微創化進展

前路開眶特指非骨性開眶,是從眼球周圍間隙進入球周或球后區域摘除OCH的一種手術方式,分為經皮膚入路和經結膜入路。該手術方式通過不斷地改進,已成為微創摘除OCH的手術方式之一。

4.1 經皮膚前路開眶經皮膚前路開眶主要采用經皮膚-眶隔入路,主要用于切除眼瞼下、眶前部OCH。皮膚切口常選擇眉弓下、下瞼睫毛下或雙重瞼。為了擴大手術適應證和減少術后并發癥,經皮膚前路開眶也在不斷改進。1966年Byron Smith提出眼瞼垂直切開術,用于眼眶內上方深處較大OCH的切除。但該方法需垂直全層切開眼瞼、瞼板和眼輪匝肌,有導致上瞼下垂、眼瞼成角畸形或眼瞼退縮等風險[27]。為了隱藏皮膚切口,2001年Pelton[28]提出內側上瞼折痕切口方式,即在上瞼內側三分之一處作皮膚切口,可不斷直肌直接摘除視神經內側肌錐內OCH。2004年Yan[29]報道了69例OCH采用經皮膚入路摘除,他們指出:對大于2.0 cm且小于3.0 cm、位置靠近眼眶邊緣的OCH,選擇經皮膚前路開眶能夠避免骨性開眶,顯示出較好地微創優勢。

除此之外,經皮膚-骨膜下入路也是經皮膚前路開眶的一種重要方式[18],在微創摘除OCH中也顯示了應用前景。2013年王毅等[30]應用該方式摘除了42例OCH,其中6例位置深達眶尖,術后所有患者遠期無明顯的皮膚瘢痕遺留。他指出:對位于顳側、鼻下、眶上裂附近,靠近骨壁的OCH,經皮膚-骨膜下的前路開眶是一種良好選擇。

4.2 經結膜前路開眶

4.2.1手術方式的進展 經結膜前路開眶包括經淚阜下結膜切開入路、經穹隆結膜切開入路和經球結膜切開入路[31]。經結膜入路最早于1875年由Knapp提出[32]。1999年Shorr等[17]提出經淚阜入路用于眶內側病變的治療。該手術方法完全沒有皮膚切口和疤痕、不切除骨性眶緣或眶壁,顯示出很好的微創美容效果,但其術野狹窄,操作空間小,OCH取出較困難。直到21世紀經結膜前路開眶才逐漸應用于OCH的摘除。

針對上述問題,有不少學者提出相應的手術技巧和改進方法,主要體現在:減少眼瞼對術野的遮擋、對OCH減容、OCH的牽拉與剝離取出三個方面。①減少眼瞼對術野的遮擋。1979年,McCord提出聯合外眥切開,可以增加經結膜前路開眶摘除OCH的暴露范圍[33]。②對OCH減容。2015年Li等[34]提出對粘連嚴重的OCH,可先切除三分之一,待血液流出,體積縮小,清楚的觀察殘余OCH與周圍組織的關系后再行切除。2021年萬安云等[35]提出對較大的OCH,可用針筒抽出部分血液待縮小體積后再摘除。③OCH的牽拉與剝離取出。1985年Lazar提出使用CO2冷凝技術冷凍OCH前端,予以牽拉取出的方法,可減少分離過程中對周圍組織的損傷[36]。此外,還有醫生提出棉簽分離[37]、縫線牽拉法等方法,這些方法均有助于從前路摘除OCH,避免骨性開眶和皮膚切口。

4.2.2手術適應證的進展 隨著上述方法的改進,經結膜前路開眶摘除OCH的適應證也更為廣泛。2004年Yan等[29]應用經結膜前路開眶摘除了70例OCH,他們提出直徑小于2.0 cm的靠近眼球后壁的腫瘤可用此方法摘除。2005年有文獻[32]報道了24例OCH經結膜前路開眶摘除,提出只要OCH前端靠近眼球,即使其后緣接近眶尖,均可用此方法摘除。此后,有醫生提出經結膜前路開眶可用于眼眶內四個象限腫物的摘除,但不建議用于摘除眶尖處和粘連緊密的OCH[32, 38]。2014年Goldberg等[39]不僅采用前路開眶摘除眶內四個象限的腫瘤,而且還指出在局麻下,就能實現經結膜前路開眶對OCH的摘除,有效的減少了手術時間。

綜上,經結膜或經皮膚入路的前路開眶,具有不截骨、無顯著皮膚瘢痕等微創的優點,是切除OCH的重要手術方案之一,并且隨著上述手術方式的改進,其應用范圍已從傳統的切除眼瞼下、眶前部OCH,擴展至切除肌錐內所有象限、甚至部分后緣接近眶尖的OCH,一定程度上減少了骨性開眶等創傷較大手術方式的使用。

5 總結

OCH的手術方式在微創技術的發展下朝著創傷小、并發癥少,術后恢復快的方向改進,傳統的創傷較大的手術方式有逐漸被取代的趨勢,手術方案的選擇指征也在發生變化。OCH手術方式的選擇主要取決于其所在的位置,包括所在的象限、與肌錐、視神經和周圍組織的關系等。經結膜前路開眶切口隱蔽,并發癥少,可微創摘除球后各個象限的OCH,受到越來越多醫生的青睞。對于眶尖OCH,建議在出現視功能癥狀后,可行經鼻內鏡入路摘除視神經內側和下方的OCH,視神經外側和上方的OCH可選擇外側開眶或經眶內鏡入路。隨著手術設備的發展,內窺鏡和神經導航技術的應用將進一步促進OCH手術方式的微創化發展。同時,通過對眼眶手術的不斷研究,相信在不久的未來,我們將尋找到一種創傷更小、操作更簡便、并發癥更少的微創摘除OCH的手術方法。