基于嬰兒體位評估工具的體位干預在低出生體重早產兒中的應用效果分析

胡沁梅,錢淑華,莫巧字,何 建,何 敏

(1.四川省都江堰市婦幼保健院兒科,四川 都江堰 611830 ;2.四川省婦幼保健院新生兒科,四川 成都 610041)

一般而言,胎兒在母體內的發育周期為37～42周,相對于適齡兒來說,低出生體重早產兒體內器官及神經系統發育不完善,出生后容易出現宮外生長發育遲緩及肺透明膜病等情況,因而死亡率較高[1～3]。隨著醫療技術的發展,臨床上對于早產兒的救治愈發完善,目前國際上存活最小早產兒胎齡為21周,我國存活最小早產兒胎齡為24周[4]。因此,如何通過護理干預提高早產兒的體格生長發育和神經運動發育已是目前醫護人員亟待需要解決的問題。體位支持是發育支持護理的重要措施之一,規范的體位擺放能保證早產兒自我安撫和自我調節,有效保護早產兒神經系統的正常發育,改善其呼吸和循環系統[5]。嬰兒體位評估工具(the infant position assessment tool,IPAT)是Mary等開發的一種教學參考與教育依據,可以用于新生兒的體位擺放規范[6]。有研究指出,IPAT用于新生兒的體位擺放,一方面能給醫務人員提供體位擺放的標準,另一方面,也能讓相關研究中新生兒的體位擺放保持一致性,減少擺放姿勢不一致帶來的偏倚,讓研究結果更具借鑒性[7]。本研究對低出生體重早產兒采用基于IPAT的體位擺放進行干預,旨在探討這種干預模式在低出生體重早產兒中的有效性及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年4月四川省婦幼保健院收治的98例低出生體重早產兒,納入標準:①符合相關指南中有關早產兒的診斷標準[8];②出生體重低于1500 g,胎齡低于34周;③經早產兒家屬均知情同意,經本院倫理委員會批準通過。排除標準:①因病情嚴重死亡或放棄治療;②合并其他原發性免疫缺陷疾病、先天畸形、遺傳性疾病、感染等;③合并嚴重神經系統疾病、顱內出血者;④早產兒家屬對研究內容不了解、無法持續配合研究者。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各49例,兩組性別、年齡、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規干預,干預前家屬健康宣教,經家屬同意后將保溫箱內部需用消毒后的太空棉、絨布等材料做成“鳥巢”形狀,預熱后將早產兒裸體置于保溫箱內,擺放其四肢保持自然屈曲,肩膀內收,睡覺姿勢可選擇仰臥位、俯臥位、側臥位等,由護理人員根據固定時間進行調整,能讓早產兒感受到舒適感、安全感,后續護理、治療、觀察等操作均在“鳥巢”中完成。同時在疫情防控期間,入組陪同的早產兒家屬需近期無離開都江堰市史、既往無新冠感染史、無重點防控地區人員接觸史即可。對于符合要求的早產兒及家屬每日實施體溫監測,如有體溫異常者,則需立即轉入專門隔離備用間進行觀察。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上采用基于IPAT的體位干預:①建立專項小組:1名兒科主任醫師、1名護士長、2名兒科主治醫師及若干護士組成,以主任醫師和護士長為組長。組長組織成員學習基于IPAT的體位干預的相關知識,制定一套符合我科低出生體重早產兒的干預方案并詳細成員分工。②干預方法:IPAT可標準化新生兒生長發育支持擺位,可涉及頭部、頸部、肩部、四肢關節等各個部分,每個部分評分為0～2分,總分為0～12分,由專人負責評價,9分以上為可取體位,若IPAT評分總分≤8分,則說明早產兒體位擺放并未達到標準,需重新進行調整。體位干預目標為保持早產兒頭部居中,頸部中立,與脊椎處于一條直線,兩肩伸展,避免內收,雙手置于臉頰或嘴巴兩旁,髖關節置于中線位不外旋,自然屈曲,膝關節、踝關節及足部平行,自然柔軟彎曲,維持早產兒身體伸展和彎曲的平衡,以確保早產兒的舒適度。體位擺放時要遵循先大肌群,然后髖部、下肢,再頭部、頸部、肩部、上肢的順序進行。每次護理、治療操作后,均需按照標準重新擺位,直至早產兒出“鳥巢”,擺位時盡量不抬高早產兒雙腿,避免顱內壓波動帶來的影響。連續干預14 d,隨訪觀察6個月。

1.3 質量控制為控制實施偏倚,對11名參與本研究的醫護人員進行培訓,包括介紹研究內容和計劃、統一量表發放指導語言和規范問卷填寫、臨床實際運用操作。培訓結束后統一考核,得分≥90分為考核合格,具有參與研究的資格。本次所參與的11名醫護人員的考核成績為(93.42±2.08)分,均達到合格標準。每個醫院由1～2名受過統一培訓學習的調查員負責受試者篩選、指標數據收集。生長、營養評估指標由營養專科護士進行統一收集和整理,保證數據的可靠性和有效性;臨床相關指標、神經功能發育評估量表按照指標檢測時間及次數執行。嚴格按照納排標準篩選受試者,充分交代研究內容和目的,獲取早產兒家屬同意,對本次所獲數據保密。發放紙質問卷時,采用統一的調查問卷和詢問方式。在早產兒家屬問卷填寫前充分宣教,告知注意事項,填寫過程中及時解答疑問,并于填寫完成后現場檢查,及時糾正錯誤、邏輯不通的地方。量表盡量由早產兒家屬獨立填寫完成,應由調查員逐項詢問,并如實記錄。資料收集完成后,再次檢查回收問卷,除去具有20%數據缺失問卷。每位早產兒家屬4份問卷,具有1份及以上問卷不達標均剔除研究,保證問卷的回收率在80%以上。最后由調查員將問卷量表中的相關指標輸入至excel表格中。

1.4 觀察指標①生長發育指標:在干預前、干預7、14 d后收集早產兒身高、頭圍、體重等資料。身高、頭圍采用專業軟尺進行測量;體重采用體重儀進行測量,將早產兒置于儀器上,靜待10 s后,待儀器顯示器指數穩定后記錄數值。②臨床相關指標:記錄早產兒每日奶量(干預開始后每日奶量,取平均值)、體溫變化(干預開始后每日體溫波動情況,取平均值)、全腸內營養時間(干預開始時至全腸內營養結束的時間)、住院時間、保溫箱持續時間(第一次入保溫箱至最后出保溫箱的時間)。③營養指標:于干預前、干預14 d后采集早產兒空腹靜脈血,離心處理后取其血清進行白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血磷(P)的檢測。④呼吸、循環指標:干預14 d后,采用心電監護儀監測早產兒的呼吸次數、呼吸暫停次數、心率、血氧飽和度(SpO2),每兩小時記錄1次,持續監測7 d,最后取其平均值納入結果;同時每日計算呼吸變異幅度、心率變異幅度,每兩小時記錄1次,持續監測7 d,日變異幅度=每日最大幅度-每日最小幅度,最后取其平均值納入結果。⑤神經功能發育評估:待兩組早產兒的矯正年齡(出生時孕周+實際周齡)達到40周后采用新生兒行為神經測量(neonatal behavioral nerve score,NBNA)量表評定[9],該量表含有5個方面,合計20項,每項得分為0～2分,總分為0～40分,分數低于35分即為神經發育行為不正常,分數與神經發育行為正常呈正比。

1.5 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析;計數資料以例數(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒生長發育指標比較干預前,兩組早產兒的生長發育各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05);干預7 d后,兩組早產兒的身高、頭圍均較干預前上升(P<0.05);干預14 d后,兩組早產兒的生長發育各項指標均上升,且觀察組生長發育各項指標明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組早產兒臨床相關指標的比較干預14 d后,觀察組每日奶量高于對照組,體溫變化、全腸內營養時間、保溫箱持續時間低于對照組(P<0.05),兩組早產兒住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒臨床相關指標的比較

2.3 兩組早產兒營養指標比較干預前,兩組各營養指標比較差異無統計學意義(P>0.05);干預14 d后,兩組早產兒的各營養指標均有所上升,且觀察組各營養指標均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產兒營養指標比較

2.4 兩組早產兒呼吸、循環指標比較干預14 d后,觀察組早產兒的呼吸次數、呼吸暫停次數、心率、呼吸變異幅度、心率變異幅度小于對照組,SpO2明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組早產兒呼吸、循環指標比較

2.5 兩組早產兒神經功能發育比較觀察組早產兒NBNA量表的各維度評分及總分均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組早產兒神經功能發育比較 (分)

3 討論

早產兒因各種原因提前娩出,因此體內臟器功能發育并不完善。出生后,低出生體重早產兒由于生理屈曲發育不完善,全身肌張力低下,在加上外界沒有子宮環境的限制作用,在重力作用下早產兒四肢會緊貼地面,這種體位會導致早產兒臀部肌肉和骨骼發育畸形[10]。同時低出生體重早產兒胃容量小,胃壁細胞分泌的胃酸量少,酶含量或活性不足,機體內營養儲備量少,熱量易流失,出生后為滿足機體的生長發育對于營養和能量的需求要大于足月兒,因此相對于足月兒來說,更加難以適應母體外的環境,需長期在恒溫箱內進行下一步治療和護理[11]。低出生體重早產兒應盡早評估其生長發育的應激壓力,實施保護性體位,避免因自身活動度減少而引發生長發育受限[12]。因此,早產兒早期不良體位矯正及適當發育支持對于其正常身體發育的必要性應引起足夠重視。

基于IPAT的體位干預是近年來被提出的新型干預理念,主要是以IPAT為指導工具,以鳥巢形式為早產兒提供子宮模擬環境,使早產兒身體保持在母體內部的蜷曲狀,并予以合理擺位支持,使其四肢恢復至生理性屈曲,有利于全身肌肉和骨骼的正常發育[13]。本次研究結果顯示,觀察組早產兒干預14 d后的生長發育各項指標,血清ALB、PA、P水平均較干預前上升,且高于對照組早產兒,同時每日奶量高于對照組早產兒,體溫變化、全腸內營養時間、保溫箱持續時間低于對照組早產兒。說明經基于IPAT的體位干預實施后,低出生體重早產兒的營養狀況得到了較大改善,促進了其機體正常發育。分析其中原因可能為:應用IPAT指導醫務人員擺放早產兒體位后,將其頭頸部居中,與脊柱保持一條直線,雙手放于臉頰或嘴邊,能保證其頭部與手之間的相互作用,促進下頜肌群發育,提高自行吸吮能力;其次鳥巢式的恒溫模擬環境能讓早產兒在外界感受到類似母體環境的體位,減少體溫波動,提高其安全感,有利于其營養物質的吸收,縮短全腸內營養支持時間,促進機體生長發育[14]。但在本次研究中,觀察組與對照組早產兒的住院時間對比無明顯差異,可能與早產兒出院時需考慮多方面因素,僅依靠全腸內營養支持、保溫箱持續時間等數據的差別并不影響住院的總時長有關。

由于低出生體重早產兒心肺發育不成熟,肋弓較軟,出生后不良的體位姿勢會壓迫其膈肌,影響肺擴張和心臟搏動[15]。本研究結果顯示,觀察組早產兒的呼吸次數、呼吸暫停次數、心率、呼吸變異幅度、心率變異幅度小于對照組早產兒,SpO2明顯高于對照組早產兒。說明基于IPAT的體位干預在改善低出生體重早產兒呼吸和循環指標方面有著積極效果。分析其中原因可能為:經IPAT指導后,能使體位干預標準化、規范化,讓早產兒處于氧合功能適宜的體位,保證早產兒膈肌正常運動,改善肺部通氣功能,使心肺血氣比例趨于合理,增加SpO2,使心率、呼吸處于平穩狀態[16]。正常情況下,胎兒對于母體內部和外界刺激均能作出對應反應,出生后環境的改變會擴大這種刺激感受,讓早產兒作出應激應答,影響其睡眠和情緒。合理的睡眠是胎兒腦正常發育的重要途徑之一,睡眠的缺乏會減慢其腦電傳導速度,增加遠期神經智力發育,進而延遲運動功能的發育[17]。本研究中,觀察組早產兒NBNA量表的各維度評分及總分均明顯高于對照組早產兒,說明基于IPAT的體位干預在促進低出生體重早產兒體格正常發育的同時,亦能減少外界刺激對早產兒的影響,保證睡眠充足,有利于神經、運動功能的正常發育。

綜上,對低出生體重早產兒采用基于IPAT的體位干預,不僅能有效改善早產兒的營養狀況,促進其機體正常發育,維持心率、呼吸穩定,而且能減少外界環境改變對其情緒和睡眠的干擾,促進神經、運動功能正常發育。本研究亦存在不足,研究所選取的樣本量較少,且樣本多數來源于四川省內,在后續的研究中,應進行大樣本、多中心的研究,增加地域選擇的多樣性,排除地域差異。