佐劑艾司氯胺酮行前路腰方肌阻滯對老年患者術后疼痛及認知功能的影響

劉明紅,李 菊,陳慧春,張 莉,石 軍

(安徽理工大學第一附屬醫(yī)院 a麻醉科,b檢驗科,安徽 淮南 232000)

人工髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷大,術后劇烈的疼痛影響患者進行康復訓練,延長臥床時間[1]。老年患者的腦功能呈衰弱趨勢,術中劇烈的疼痛刺激和應激反應會嚴重影響老年患者的術后認知功能,易并發(fā)圍術期神經認知障礙(perioperative neurocognitive disorders, PND)[2]。PND會導致術后并發(fā)癥和死亡率的風險明顯增加。腰方肌阻滯可以明顯減輕髖關節(jié)置換術后的疼痛[3],臨床多采用羅哌卡因進行神經阻滯治療,但鎮(zhèn)痛時間維持較短,且易發(fā)生低血壓。因此,尋找更合適的神經阻滯佐劑尤為重要。新藥艾司氯胺酮通過非競爭性抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體[4],產生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,對神經系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小,尤其適用循環(huán)不穩(wěn)定患者。本研究采用小劑量艾司氯胺酮作為佐劑復合羅哌卡因進行前路腰方肌阻滯,評估其鎮(zhèn)痛效果、安全性及對圍術期認知功能的影響,希望能為臨床提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至 2022年12月在安徽理工大學第一附屬醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的老年患者60例。納入標準:①年齡70～85歲;②美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅱ～ Ⅳ級;③擇期行髖關節(jié)置換術的住院患者;④手術時間150 min以內;⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重臟器衰竭者;②患有精神疾病、長期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物;③嚴重聽力及語言表達障礙;④術前簡易智能狀態(tài)量表 (MMSE) 評分<23分;⑤體質量指數(BMI)>30 kg/m2;⑥術中需要更改為全麻。患者年齡70～85歲[(77.32±4.64)歲],BMI:(24.29±2.21)kg/m2。采用隨機數字表法分為羅哌卡因組(L組)和艾司氯胺酮復合羅哌卡因組(AL組)各30例。兩組患者在年齡、BMI、出血量、手術時長比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。所有患者均簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(2020-倫審-012)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者術前常規(guī)禁食6小時、禁飲4小時。入手術室后,持續(xù)監(jiān)測生命體征:心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、體溫和心電圖,開放上肢靜脈通路,預充300～500 ml乳酸林格氏液。給予鼻導管持續(xù)低流量吸氧3～5 L/min。選用腰硬聯合麻醉:患者左側臥位在腰3/4間隙(L3/4)進行穿刺,蛛網膜下腔給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(商品名:耐樂品,生產廠家:瑞典AstraZeneca AB公司,批準文號H20140764)1.5 ml,硬膜外置入導管(向頭端3 cm)。測量麻醉平面:若平面不足,硬膜外追加鹽酸羅哌卡因,控制麻醉平面在T8以下。麻醉滿意后開始手術。當收縮壓低于90 mmHg給予麻黃堿6 mg,心率低于50次/分,靜脈注射阿托品0.3 mg。術畢在手術床上行前路腰方肌阻滯。方法:保持患側在上的側臥位,采用便攜式超聲儀(美國SonoSite M-Turbo)5-2 MHz線性探頭。將探頭橫向放置在肋緣下方與腋中線垂直,向髂棘平掃,可清晰顯示腹橫平面的三層肌肉:腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌。將探頭逐漸向患者背側滑動,超聲圖像上,三層肌肉逐漸變細,在其尾處,見一低回聲橢圓形或梯形肌肉即為腰方肌[3]。再繼續(xù)向背側滑動,可見腰方肌、腰大肌、豎脊肌和橫突組成的“三葉草”結構。采用平面內進針技術,選用AS-N神經阻滯穿刺包(江蘇華星醫(yī)療有限公司)內的穿刺針(0.7 mm×90 mm),向后內側緩慢進針,當針尖到達腰方肌和腰大肌之間的筋膜,注入5 ml生理鹽水,分離筋膜,確認注藥位置。L組注射0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml;AL組注射艾司氯胺酮25 mg+0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml。注射后見針尖處的液性暗區(qū)逐漸擴大,并將腰方肌向上推或腰大肌向下推,表明注藥位置理想。操作完成后,接靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA):1.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字:H20054171)+20 mg阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司,國藥準字H20163211)+生理鹽水共100 ml,背景輸注:2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛量2 ml,鎖定時間20 min。觀察30 min后送回病房。

1.3 觀察指標①疼痛評估:采用視覺模擬評分[5](VAS)評價術后12 h(T1)、術后24 h(T2)、術后48 h(T3)靜止及運動時(屈髖運動)疼痛程度,分值0～10分,分值越高疼痛程度越重。②認知功能評估:采用MMSE[7]進行評估,該量表共30個評條,總分30分,分數越高,認知功能越好。③睡眠質量評估:采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表[8],評估術前(T0)、T1、T2、T3時間點患者的睡眠質量。分值0～21分,分值越低,患者睡眠質量越高。④氧化應激水平測定:采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)檢測T0、T1、T2、T3時間點抽取患者5 ml靜脈血,離心后取上清液檢測超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)[9]。采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD;采用硫代硫酸巴比妥法檢測MDA。所有操作嚴格按照試劑盒(上海桑戈生物科技有限公司)說明書進行。⑤記錄惡心嘔吐、頭暈嗜睡、幻覺、低血壓、心動過速、局麻藥中毒不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析,計量資料以均數+標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用例數(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較T1靜息和運動狀態(tài)下,AL組的VAS評分均低于L組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),T2及T3兩組在靜息和運動狀態(tài)下比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS評分比較 (分)

2.2 兩組圍術期認知功能比較兩組T0、T2及T3MMSE評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時, AL組的MMSE評分高于L組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點MMSE評分比較 (分)

2.3 兩組睡眠質量比較兩組T0、T2及T3的睡眠質量評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),AL組T1時PSQI評分低于L組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點PSQI評分比較 (分)

2.4 兩組氧化應激水平比較兩組間T0、T2及T3的SOD、MDA比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 T1時AL組的SOD高于L組,而MDA低于L組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點應激水平比較

2.5 兩組不良反應比較兩組患者圍術期均未發(fā)生幻覺、心動過速及局麻藥中毒。L組總不良反應率為26.66%(8/30),AL組的不良反應率為26.66%(8/30),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應的比較 (n)

3 討論

髖關節(jié)置換術的老年患者并發(fā)癥及病死率均較高[10],不利于患者術后快速康復[11]。創(chuàng)傷及術后疼痛是非常重要的影響因素。老年患者更易并發(fā)PND。PND是一組精神障礙群,常伴有意識紊亂、智力障礙、行為改變等短暫器質性腦病綜合征[12],會導致住院時間延長、肺部并發(fā)癥及感染等[13]不良結局。而鎮(zhèn)痛不全及應激反應是其誘因[14]。充分緩解術后疼痛,減少應激反應,是實施加速康復的先決條件[15]。臨床工作中,麻醉醫(yī)生在探討不同的方法和藥物應用于髖關節(jié)患者的術后鎮(zhèn)痛。文獻報道了腰方肌阻滯(QLB)可應用于髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛[16～18],鎮(zhèn)痛效果尚可,但鎮(zhèn)痛時間較短。新藥艾司氯胺酮是氯胺酮的純右旋對映體,具有積極的鎮(zhèn)痛作用及輕微的循環(huán)興奮作用,在血流動力學方面表現更加穩(wěn)定[19]。臨床上已經將艾司氯胺酮安全應用于靜脈注射、硬膜外腔、蛛網膜下腔[20,21]等。但將其作為神經阻滯佐劑的作用效果,臨床尚不明確。

本研究將艾司氯胺酮作為佐劑用于前路腰方肌阻滯,結果顯示:復合組患者的早期術后鎮(zhèn)痛效果更理想,術后睡眠質量更高,且術后認知功能減退更少。究其原因,可能與艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及抗炎作用有關。艾司氯胺酮通過抑制分布在大腦和脊髓中的NMDA受體,阻斷鈣離子內流,非競爭性抑制谷氨酸對NMDA受體活性[22],減弱神經元活動,從而發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用。研究顯示,在內窺鏡逆行胰膽管造影術中,加用低劑量艾司氯胺酮,可減少阿片類藥物的用量[23]。Motov等已證實亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可安全地用于改善術后急性疼痛[24]。利用艾司氯胺酮起效快,鎮(zhèn)痛佳的優(yōu)點,彌補了單純神經阻滯起效慢,鎮(zhèn)痛不足的缺點。術后早期的患者由于失血、麻醉及前路腰方肌阻滯作用,常表現出低血容量或低血壓癥狀,繼而影響腦血流灌注,加重認知功能障礙的發(fā)生。而艾司氯胺酮的中樞擬交感作用,可以輕度興奮循環(huán)系[25],可在術后早期給患者提供更穩(wěn)定的血流動力學。本研究結果顯示,復合組在術后低血壓發(fā)生率更低,術后認知功能表現更優(yōu)。平穩(wěn)的血流動力學可以減少認知功能障礙的發(fā)生。在抑制氧化應激方面,復合組患者術后12 h的SOD水平更高,且MDA水平更低,說明艾司氯胺酮可以有效抑制術后的氧化應激反應,這與艾司氯胺酮自身的抗炎作用有關[26]。Jascha等發(fā)現艾司氯胺酮的抗炎作用與門冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高有關[27]。本研究結果中的優(yōu)勢作用僅表現在術后早期,可能與艾司氯胺酮在體內的藥物半衰期時間較短有關[28]。前路QLB加入了低劑量艾司氯胺酮后,利用其抗炎、鎮(zhèn)痛及神經保護作用,可以有效減少術后氧化應激反應,阻斷外周神經傳導的有害刺激,減輕神經功能損傷,減少圍術期認知功能障礙的發(fā)生[29,30]。本研究中兩組不良反應無明顯差異。由于本研究為單中心研究,樣本量較少,不良反應觀察時間較短,未來期待大樣本多中心實驗,進一步研究證實。

綜上所述,小劑量艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于前路腰方肌阻滯,對老年髖關節(jié)置換術后的早期鎮(zhèn)痛效果好,應激反應輕,認知功能影響小,睡眠質量更憂,舒適度高。