接納與承諾療法在慢性術后疼痛管理的應用研究進展

夏雪琴,廖利梅,李圓圓,馬 靜,關晉英,楊紹平

慢性術后疼痛(chronic postsurgical pain,CPSP)根據國際疼痛研究協會的定義,是指在手術組織損傷后發生發展或加劇,且在術后持續存在至少3個月的疼痛,須排除其他原因(如先前存在的疼痛或感染,惡性腫瘤等)[1]。CPSP發生率隨手術類型而異,文獻報道在5%～85%[2]。CPSP的中重度疼痛發病率在5%～10%,每年全球有超過2.3億人接受大手術,數千億美元被用在CPSP的治療[3]。CPSP對個人、社會及醫療保健系統等多個領域都是負擔,因此,針對手術患者實施干預,減少CPSP的發生,改善結局至關重要。CPSP的病因是復雜的,有許多因素促成了其發展和持續,涉及生物、心理、社會多方面[4]。與非CPSP一樣,心理和社會因素有著重要影響,術前焦慮、抑郁、疼痛災難化(傾向于放大疼痛的威脅值、反復思考疼痛以及對控制疼痛感到無助)等均被證實與CPSP的發生發展有關[5]。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為行為療法發展中第三代的代表,已經被證實在緩解焦慮、抑郁、降低疼痛災難化以及減輕慢性疼痛等方面具有積極作用[6～8]。本文將對接納與承諾療法在CPSP管理的應用進展進行綜述,以期為今后將ACT更大范圍地應用于CPSP管理提供依據。

1 ACT概述

1.1 基本理論20世紀90年代,美國治療師Hayes 提出了ACT,這是一種基于接受和正念的療法,是第三浪潮行為療法的代表。ACT起源于行為分析,以功能語境主義為哲學基礎,關系框架理論為理論依據[9]。ACT 認為心理問題主要來源于心理僵化,因此其治療的核心目標就是提高心理靈活性。心理靈活性是指作為一個有意識的人,更充分地接觸當前時刻的能力,以及在這樣做時改變或堅持行為的能力,服務于有價值的目標[10]。ACT的治療模型主要包括六個核心過程:接納、認知解離、活在當下、以己為景、明確價值、承諾行動,這六個過程是相互聯系相互促進的整體, 它們的操作沒有嚴格的先后順序。ACT治療模式的關鍵在于接納,接納疼痛或其他痛苦事件,而不試圖控制它們。強調明確基于價值的行動,或者將行動與個人期望、有意義的目標相一致,而不是消除不想要的體驗[11]。自1999年第一本ACT手冊誕生以來,ACT療法就被廣泛應用于各個領域,回顧性證據表明, ACT模型似乎適用于一系列異常廣泛的問題,從精神疾病到普通人群的干預(如工作場所壓力干預)[10]。

1.2 對疼痛的作用機制在ACT中,痛苦被視為生活中不可避免的一部分,如果努力消除不可避免的痛苦可能會導致更多的痛苦[12]。傳統的疼痛控制策略通常以減輕疼痛癥狀或改善疼痛管理為治療目標。但是在慢性疼痛的情況下,病因和維持因素可能是不清楚的,所以減少或消除疼痛可能并不成功。持續嘗試控制疼痛可能反而造成不適,阻礙患者參與有價值的活動,比如投入工作、家庭或社交活動[13]。ACT的核心目標是改善患者和疼痛的關系,在與包括疼痛在內的內在體驗進行開放式心理接觸的同時幫助患者識別和加強價值方向,并朝著有價值的生活方向行動,讓生活回到正常的軌道[14]。ACT幫助患者增加對疼痛的接受程度,而不是逃避疼痛。Vowles等[15]研究結果表明,疼痛接納和基于價值的行為改變與疼痛、疼痛相關的痛苦、疼痛相關的焦慮和回避、抑郁、抑郁相關的功能干擾以及身體和心理障礙改善顯著相關,這些結果支持了ACT中接納以及價值相關的過程對慢性疼痛的重要性。ACT治療對慢性疼痛的總體有效性已經在研究中到證實[16,17]。

ACT通過作用于疼痛網絡從而緩解疼痛可能是其作用的一種神經機制。慢性疼痛會使大腦發生廣泛的變化,涉及疼痛網絡以及處理信息的感覺、情感和認知控制網絡[18]。一項研究[19]對9名慢性骨骼肌肉疼痛的女性進行了ACT干預,并在干預前后收集磁共振成像數據。該研究結果表明,ACT可能減少疼痛網絡內部慢性疼痛相關的超連接。Meier等[20]在此基礎上進行研究,發現在干預后,左殼核和右腦島以及左腦島和右丘腦之間疼痛網絡的連通性降低。涉及疼痛網絡區域的功能連接變化,連同先前報道的積極行為結果,是ACT有效緩解慢性疼痛癥狀的方式令人信服的潛在原因。

2 ACT在CPSP管理的應用現狀

2.1 干預方式①線上干預包括利用電話、網站、移動應用APP等方式進行的,Trindade等[21]進行了一項系統回顧,結果顯示ACT對于慢性疼痛在線干預治療持續時間一般在7～9個療程,在7～12周完成,但缺乏對治療總時長的報道。線上干預模式可以減少患者往返醫院的不便,以更低的成本受益更多的患者。但也可能讓一些不方便使用網絡或手機的人無法參與。②線下干預是干預者和患者面對面進行,有團體和一對一的形式。根據Du[7]等的系統回顧中報道,線下干預治療大多為2～12療程,每次1～4小時。線下干預時干預者通過直接接觸到患者,觀察患者實時的情緒反饋,實施干預,干預者和患者的互動效果可能更佳。但需要適宜的場地,傳統的面對面心理社會治療也有一些問題,比如成本、可及性和患者的心理負擔(由于面對面患者可能會有壓迫感,從而不愿意治療)。

2.2 國外的應用現狀ACT在其他非術后慢性疼痛的管理已經應用較多[7,17],雖然按照美國心理學協會的說法,ACT已經成為了一種“成熟的”慢性疼痛治療方法[22],其應用于CPSP管理的研究還在逐步開展中。Weinrib等[23]報道了1例利用ACT聯合多學科治療復雜慢性術后疼痛病例。在術后數月,多學科團隊開始為患者提供ACT治療,持續的咨詢使得患者阿片類藥物用藥劑量顯著下降,同時對于疼痛不再像以前一樣恐懼,更加接納疼痛。Abid等[24]進行了非隨機對照試驗,干預組出院后接受了一次或多次ACT干預治療。在治療結束時,ACT組在阿片類藥物使用和疼痛干擾方面表現出更大的減少,并且抑郁情緒也有減少。由于這兩項研究是聯合多學科的治療,不確定是否能將ACT組患者結局的改善主要歸因于ACT干預。

Dindo等[25]進行了一項預試驗研究,納入了88名有慢性術后疼痛高危因素的退伍軍人,隨機分配后ACT組接受術前5小時的團體ACT干預。術后3個月,ACT組比常規組更快地停止疼痛和阿片類藥物使用,在術前沒有并發癥的患者中ACT的效應更大。Hadlandsmyth等[26]進行了另一項預試驗,對54例具有慢性術后疼痛高危因素的乳腺癌患者進行隨機分配 ,ACT組在術后2周即手術隨訪當天接受2小時個體ACT干預,術后3月進行干預隨訪。這項研究證實,ACT干預對乳腺癌患者術后疼痛和焦慮有小的效應量。Anthony等[27]對38例ACT組骨科手術患者進行了基于接納與承諾療法的手機短信干預,干預組在手術后的兩周每天收到兩次ACT 的短信文字干預。術后2周隨訪時,干預組報道了更低的阿片類藥物使用和疼痛強度。

2.3 國內的應用現狀在國內,ACT已經被廣泛應用于慢性病、惡性腫瘤、精神心理疾病等多種患者的治療護理中,但是尚未發現在CPSP管理方面的報道。薛翠翠等[28]對30例乳腺癌康復者進行了接納與承諾療法團體干預,每周1次約 2 個小時,共 4 次;或者每周 1 次約 4 個小時,共 2 次。經初步驗證該方案可以降低乳腺癌康復者后自我形象水平,經驗性回避程度降低。吳君等[29]報道了ACT在中老年帶狀皰疹后神經痛患者中的應用,治療組在患者住院期間進行采用一對一干預。該研究證實ACT可有效提升中老年帶狀皰疹后神經痛患者對疼痛的接納程度,減輕疼痛程度,同時使疼痛相關的焦慮、抑郁情緒得到改善。任愛娜等[30]對102例腫瘤患者進行隨機分組,51例患者接受了ACT干預,共干預8周 ,每周 1～2次 ,每次40分鐘 。研究證實,ACT干預可以降低腫瘤患者心理痛苦 、緩解其軀體疼痛感 ,提高患者生活質量 。

3 對未來研究的展望

3.1 篩選具有CPSP心理危險因素的患者心理因素在疼痛體驗中起著重要作用,一些關鍵的心理因素如術前焦慮、抑郁、疼痛災難化等均被證實與更高水平的CPSP有關[5]。術前測量這些高危心理因素,早期識別更有可能從心理治療中獲益的高風險患者,及時進行干預,將產生更大的臨床效應,并減少不必要的治療。

3.2 深入開展高質量的臨床干預研究目前,相關臨床干預研究開展較少,且多為預試驗或非隨機對照試驗,缺乏大樣本高質量的研究。未來還需要在更大、更多樣化樣本中開展高質量的研究。此外,以往研究間干預方案缺乏一致性,如干預時機、療程、結局指標及隨訪時長等均存在差異,不利于其有效性驗證及臨床推廣應用。因此,未來研究在干預方案構建時,應選擇特定的時機及療程進行,探索最佳干預時機及療程。此外,可選擇一套標準結局指標進行評估,這將有利于研究間數據合并、利用系統評價對干預間治療效果進行有意義的比較,有利于提高臨床試驗的有效性、可比性和臨床適用性。最后,術后疼痛的慢性轉變是一個動態的過程,需要注重對患者的長期隨訪,以幫助我們了解其轉變相關因素,同時驗證干預對患者的長期效應。

綜上,急性疼痛是手術后的預期結果,它通常隨著切口的愈合而消失。但如果疼痛持續,超過預期的治愈周期,急性術后疼痛就轉變成為CPSP。CPSP對患者情緒、軀體功能以及整體健康都有負面影響。圍手術期是一個關鍵的干預窗口,有效的疼痛管理可以降低術后疼痛從急性發展為慢性的可能性。篩選CPSP高風險的患者,并在圍手術期進行ACT干預,有利于對患者CPSP、軀體功能、阿片類藥物使用等管理。