帕金森病患者伴行為精神癥狀的護理研究進展

羅 曦,唐姍姍

(1.四川大學華西醫院神經內科,四川 成都 610041;2.四川大學華西護理學院,四川 成都 610041)

帕金森病(PD)是一種是以運動遲緩、靜息性震顫、肌肉強直、姿態反射等運動功能障礙為特征的一類神經退行性疾病,平均起病年齡55歲,發病率隨年齡增長而增加。除了典型運動癥狀,PD患者還可能出現非運動癥狀,包括睡眠障礙、自主神經功能障礙、認知能力減退以及焦慮、抑郁等神經精神癥狀,可在PD早期階段出現,并且會隨著疾病的發展而降低身體功能,具有更高的致殘風險,對患者身體健康和生活質量產生不利影響[1]。PD患者伴行為精神癥狀主要采取藥物治療和護理干預相結合治療,改善患者癥狀,延長患者生命,適當護理不但可以提高藥物療效,還可以增加患者治療自信心,保持良好的情緒狀態,從而提高身體對疾病的抵抗力和恢復能力。本文就PD的精神癥狀表現、發病機制及護理等方面的研究進展作一綜述。

1 PD伴行為精神癥狀表現及危險因素

1.1 神經精神癥狀

1.1.1抑郁、焦慮 抑郁、焦慮是PD最常見的伴行為精神癥狀,與PD的運動功能障礙和并發癥密切相關。PD伴抑郁主要表現為疲勞、情緒低落、對事物失去興趣及性欲減退等癥狀,可分為劑末抑郁、反應性抑郁和內源性抑郁;PD伴焦慮主要表現為社交障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮和創傷后焦慮癥等。據研究報道,無論是以肌強直形式發作或震顫形式發作的PD患者焦慮、抑郁發生率均較高,通過對PD伴焦慮患者進行多因素分析發現病程長是導致焦慮發生的危險因素,病程越長,患者焦慮的發生率也越高。最近研究表明,腎素-血管緊張素系統具有促氧化應激和促炎性反應作用。其中血管緊張素(Ang))Ⅱ和Ang(17)在PD發病中具有關鍵作用,可以促進多巴胺能細胞死亡[2]。在中樞神經系統的免疫炎癥反應中,骨橋蛋白(OPN)是一種重要的炎性蛋白,在多種神經炎癥性疾病發展過程中OPN發揮著重要作用[3]。研究顯示,對于PD患者而言,血清中AngⅡ、OPN以及Ang(1-7)的表達狀態均顯著降低,也是影響PD患者抑郁、焦慮癥狀的獨立危險因素[4]。

1.1.2認知功能損害和癡呆 早期癥狀通常表現為記憶力減弱、執行功能不佳、視空間能力障礙、思維減緩和定時轉換能力下降等,晚期表現則是皮質下癡呆,24%～31%的患者在確診后會逐漸發展為PD癡呆而出現全面的認知功能減退[5]。研究表明,病程較長、年齡較大、受教育年限短、運動癥狀較嚴重、生活質量較差、冷漠程度較高及抑郁情緒合并、姿勢不穩/步態困難亞型、強直型PD綜合癥等均與認知功能損害和癡呆相關[6]。左旋多巴日等效劑量較高也可能與認知障礙相關,造成認知測試得分降低、步態異常以及意識模糊等影響。吸煙也是認知功能損害和癡呆的一個可能因素。

1.1.3視幻覺及其他精神癥狀 據文獻[7]統計,視幻覺及其他精神癥狀在PD患者中的發病率為27%～50%。PD疾病在早期階段,未出現運動癥狀或未使用PD藥物的患者也可能會出現輕微幻覺,主要可以劃分成視幻覺、存在性幻覺和視錯覺,隨著疾病加重,視幻覺會變得更加生動、具體,經常以人或動物為主題,復雜視幻覺會出現在光線較弱的情況下,到了后期會逐漸喪失自知力。研究發現,視幻覺發生與PD病程、睡眠質量、認知功能和使用多巴胺受體激動劑密切相關[8]。多巴胺受體激動劑過度活化多巴胺D3受體可引起中腦邊緣和中腦皮質的異常,導致邊緣系統在情感及感覺傳遞方面功能異常,從而出現幻覺,同時會干擾與5-羥色胺系統的平衡;PD患者的視幻覺與睡眠障礙的程度成正比,并與生動夢境出現有關[9]。

1.2 睡眠障礙主要表現為快速眼動睡眠行為障礙、原發性和繼發性失眠癥、夜間活動障礙和中樞性睡眠呼吸暫停等,PD患者睡眠障礙發病率為47.66%～89.10%,顯著高于正常人[10]。PD的各個階段都可能出現睡眠障礙,并有可能成為首發癥狀,睡眠障礙會隨著病情嚴重程度而逐步加重,與各種精神癥狀或運動癥狀相互作用,對患者生活造成嚴重影響。PD伴睡眠障礙患者有明顯的睡眠結構異常,同時伴有更為嚴重的運動障礙,嗅覺損傷程度較輕,同型半胱氨酸水平增高可能是PD并發睡眠障礙發生的危險因素。有研究顯示,病程延長、合并慢性疼痛、帕金森氏病綜合評分、帕金森病h-y分期是PD并發睡眠障礙的獨立危險因素[11]。

1.3 自主神經功能障礙PD患者出現自主神經功能障礙臨床表現非常復雜,而且具有較大個體差異,常見癥狀包括體位性低血壓、便秘、胃排空延遲、流涎和勃起功能障礙等。據報道,體位性低血壓在PD患者中的發生率約為30%～60%[12]。便秘通常在運動癥狀之前出現,發生率為47%～60%,大部分患者存在肛門直腸功能和結腸運輸延遲障礙[13]。胃排空延遲既可由疾病本身引起,也可由抗PD藥物的不良反應而來,發生率為70%～100%[14]。流涎在PD患者中的發生率約為70%～75%,若流涎時間較長可發生口周皮炎,患者吐字不清,嚴重影響社交能力[15]。80%的PD患者存在勃起功能障礙[16]。隨著年齡的增加和病情的發展,自主神經功能障礙會逐步加劇,并影響到多個器官和系統。

1.4 感覺障礙主要表現為疼痛、嗅覺障礙和不安腿綜合征等。疼痛在PD患者中的發生率達30%～83%,痛覺試驗研究發現PD患者疼痛與其痛覺閾值降低及忍受能力下降和痛覺過敏相關[17]。嗅覺障礙在PD患者中的發生率約90%,因其高流行性和檢測便利被視為PD患者潛在的生物學標志物[18]。不安腿綜合征在亞洲、歐洲和美國的發病率分別為0.98%～16%、5.5%～27%和20.8%,而PD合并不安腿綜合癥危險因素尚不清楚,有學者認為其可能與多巴胺能藥物使用有關[19]。

2 PD伴行為精神癥狀的臨床護理措施

2.1 健康教育積極展開健康教育活動是提高公眾疾病意識的重要手段,可利用網絡等媒介,深化大眾對疾病的了解。Bou?a-Machado等[20]研究指出,建立良好的醫患關系有助于有效溝通,在疾病的早期階段,可以展開姑息照護計劃,并強化對患者及其家人的健康教育,鼓勵并支持患者填寫睡眠日志,了解病情的變化,共同管理運動及非運動癥狀,探討疾病可能存在的問題及預后,從而對疾病進行正確的認知,并制定合理的生活規劃。除此之外,睡眠衛生教育也是必不可少的一環,可以幫助患者養成良好的睡眠習慣和生活方式,并根據患者的個人體質和心理需要,共同設計出一套科學合理的休息和活動時間,增加白天的運動量,讓晚上的睡眠更加豐富;建議患者不要吃含有酒精、咖啡因、鎮靜催眠藥、抗抑郁藥等藥物的食物或飲料,以免病情加重;與此同時,還應該針對患者的情況,對患者進行相應藥物調整,并對患者進行相關的宣傳,從而避免出現不良反應。

2.2 心理護理

2.2.1放松療法 采用生物反饋療法、音樂治療、瑜珈、催眠和氣功等實現全身放松,在肌肉放松或全身放松情況下,血壓、心率、肌電、呼吸和皮電等生理指標均處于平穩狀態,并與焦慮狀態呈相反變化,與此同時,警覺水平下降,可以減輕焦慮癥狀。如音樂療法是利用音樂的節奏和頻率變化影響大腦皮層,提高人體的功能和情感體驗,使情緒穩定下來,緩解心理壓力,提高睡眠質量,促進患者重新建立起對外部世界的興趣,從而提高患者面對疾病和治療的勇氣。

2.2.2人本主義療法 給予患者無私關懷,鼓勵其訴說疾病及痛苦,傾聽內心感受,有助于重視自身情況并加速恢復。章曉君等[21]指出應為患者提供以人為中心的“兩全”管理,覆蓋疾病的篩查、診斷、預防、治療、臨終照顧等,建立“場景化、全時空、專業化、個性化”的診療模式,以幫助患者樹立克服疾病的信心,除了關注壽命的同時,更要關注整體健康狀況,并對患者進行合理的用藥指導、運動康復指導、心理輔導等。

2.2.3認知治療法 給予PD患者的心理安慰非常必要,因為該病并非致命性疾病,疾病治療方案不斷得到創新和提高,越來越多的人能夠終身保持高水平的運動功能和生活質量。治療PD需要較長的時間和周期,而治療效果往往與患者的心理狀態密切相關。鼓勵患者加強社交,并協助其保持正面心態。同時,糾正負性認知和認知缺陷,改變導致抑郁情緒的不良思維和行為方式,以達到情緒和行為的改善目的,從而有助于改善癥狀。

2.2.4團體治療法 李艷華等[22]進行早期PD患者團體舞動治療加強患者之間互動,增強團體安全感;在舞動治療過程中,舞蹈老師和責任護士要通過提問、澄清等方式幫助PD患者自由舞動并發揮創造力,通過舞蹈表現PD患者負性心理的特點,將個性化的幫助滲透其中,也增加趣味性和藝術性,激發患者的興趣參與,實現例外個性化轉化,還可以通過討論共同關心的問題、互相交流和互相鼓勵,為患者提供平等尊重的學習機會和場所。此外,給患者分享典型案例,以增強戰勝疾病的信念。鼓勵患者保持以往的愛好和興趣,積極參與社交活動。對患者家屬給予正確的引導,關心患者的病情,營造溫暖的家庭氣氛,緩解患者的精神壓力。社會和家庭的支持能夠讓患者感受到友愛、溫暖和親情,緩解他們焦慮抑郁情緒,增強他們戰勝疾病的信心和力量。

2.3 中醫護理

2.3.1中醫情志護理 中醫情志護理是以中醫理論為指導,采用科學的護理方法,減輕患者負面情緒,從而達到達到防治疾病的目的。沈丹丹等[23]將個性化中醫護理聯合情志護理應用于PD患者,首先對患者情緒進行中醫辨證分析,然后實施中醫情志護理(情志相勝法、順情從欲法和心情勝情法),使患者不良情緒和生活質量得到明顯改善。情志相勝法指采取另一種情緒來控制不良情緒,如患者屬于心氣渙散或過悲而喜類型,可通過列舉恐懼因素來抑制心神;思慮過多型患者可以運用憤怒情緒應對;情緒低落或悲傷型患者可采用幽默語言與其溝通,促進氣血暢通;順情從欲法是以患者需求為前提,順應其情緒和意愿,培養與患者之間的感情交流,建立信任基礎,結合個體差異采用情志相勝法。心情勝情法:對于患者負性情緒較重、表達不清的情況,建議向性格自信、治療態度積極的病友學習,加強互動溝通,幫助患者重塑自信心,鼓勵其回憶療程中的愉快經歷,緩解焦慮、抑郁情緒。

2.3.2中醫飲食調養 飲食調理秉承著中醫學的整體觀和辨證論治的原則。飲食調理基于飲食營養成分作用于人體,以其性味之不同“補其不足,減其有余”,來調整人體內部的臟腑、經絡和氣血,同時注重人體內外環境協調,以確保人體升降出入與陰陽變化相致,飲食合理可調節陰陽平衡,有助于預防和治療疾病,促進健康長壽,針對PD患者主因、主要病證特點以及個體差異等,PD患者的飲食需要在膳食平衡的基礎上調整陰陽平衡和臟器平衡,從藥食同源角度,選取適當的飲食,以充分發揮藥效對PD的治療作用。對于PD患者在病情進展中所表現出的精神癥狀,如便秘,睡眠障礙,抑郁焦慮等,應從辨證角度來選擇食物。如有便秘,可以多吃一些蔬菜和水果,比如香蕉、松子、芹菜和梨等,多喝水以保證排便通暢。伴有睡眠障礙的PD患者可以多吃一些養心安神的食物,比如桂圓、蓮子、酸棗仁和紅棗等。出現抑郁、焦慮癥狀的患者在早、中期可以服用綠花、白梅花、合歡花,后期可以服用一些疏肝解郁,調節情緒的藥物。

2.3.3運動鍛煉護理 在中醫護理中有多種運動方式,例如八段錦、氣功、太極拳、五禽戲和太極劍等,運用適當的方法,可以分散注意力,緩解疾病癥狀。李虹等[24]研究采用抗阻力運動和康復操相結合的治療方式對100例患有PD睡眠障礙的患者進行了治療,選取了白鶴亮翅、提手上勢、單鞭、云手、摟膝拗步、攬雀尾、和如風似閉等太極拳動作進行抗阻力運動,康復操涵蓋面、頭頸、上肢、下肢等,使得PD患者的睡眠和生活質量得到了顯著的改善。八段錦具有適中運動強度,易學,患者接受程度高等優點,在治療睡眠障礙上有明顯效果。五禽戲是在總結模仿熊、虎、鳥、鹿、猿這5種動物動作的基礎上,結合中醫理論的指導,形成一套健康的鍛煉方法,曹海豪等[25]研究指出五禽戲能顯著提高PD患者的行走能力、平衡能力及生存質量。

2.3.4中醫技術護理 中醫技術包括耳穴壓豆、針灸、刮痧、穴位藥物貼敷、拔火罐和和推拿按摩等方法。耳穴壓豆是將王不留行籽等物品貼壓刺激耳廓上的穴位或反應點,通過經絡傳導治療PD,該方法具有調和氣血、疏肝理氣、滋陰養腎、寧心安神的功效。張好婷等[26]將中藥湯劑與耳穴壓豆聯合應用于PD患者,顯著改善患者睡眠質量。針灸療法常以益氣養血、祛風化痰、補益肝腎為主要原則,取穴主要選用督脈穴位,同時根據病情加減取穴治療,對PD伴發的認知障礙、抑郁焦慮、便秘和睡眠障礙等癥狀具有較好療效[27]。

2.4 家庭護理家屬作為PD患者最密切接觸的人,家屬的情感支持不僅可以緩解疾病帶來的痛苦,也是無法被其他人代替的。家庭護理在整個PD治療過程中扮演極其重要地位。為了進一步提高PD患者的生活質量,家屬必須具備一定的醫療知識,特別是護理技能,為患者提供科學合理的護理,從而更好地發揮家庭護理的作用。如果不能保證提供適當的護理,患者可能會在情緒激動時病情加重,影響治療效果。因此,作為家庭護理的主要執行者,家屬應該更多地從關心照顧的角度,適時提供相應的醫護,及時了解PD患者疾病進展,與密切關注患者的心理狀態、生活起居和情緒等方面進行配合。在護理過程中,與醫護人員協力,全力落實家庭護理,為病患創造最佳恢復場所[28]。

2.5 其他護理延續性護理屬于整體護理,是住院護理的延續,目的是讓患者出院后依然能夠獲得健康指導,助其康復,同時減少再次住院,降低醫療服務費用。王雅娟等[29]在49例PD患者中實施延續性護理,結果表明此方法可以顯著提高患者的日常生活能力和生活質量,并減少了并發癥發生率。研究指出,PD患者在社區護理中需要滿足多方面的需求,如跌倒預防、情感支持、日常照料、自主功能恢復、延續性護理和疾病治療等,提供優質的社區護理服務可以有效改善患者的癥狀[30]。

3 小結

PD患者伴行為精神癥狀由于難以根治,日益影響患者的健康狀況和日常生活,嚴重者甚至危及生命。目前,對于PD的治療僅限于藥物和護理相結合,旨在改善病癥、減輕痛苦、提高生活質量和延長壽命。適當的護理措施干預不僅可增加藥物治療的效益,同樣也有助于提高患者自信心,維持愉悅的心情,促進康復。隨著現代科技的提升,越來越多新型護理模式應用于臨床中,能夠為患者提供優質的護理服務,易被患者接受,改善患者的生活質量,并減少并發癥的發生,將是PD患者護理主要發展方向。