口腔頜面部腫瘤的超聲診治進展

王 玫 盧 漫

(1.電子科技大學醫學院,四川 成都 610054;2.四川省廣元市中心醫院超聲醫學科,四川 廣元 628000;3.電子科技大學附屬腫瘤醫院,四川省腫瘤醫院超聲醫學中心,四川 成都 610041)

口腔頜面部腫瘤是頭頸部腫瘤的重要組成部分,包括發生于口腔、面部軟組織、涎腺、頜面骨等部位的良惡性腫瘤,良性腫瘤以牙源性及上皮性腫瘤為多見,惡性腫瘤以鱗狀細胞癌最常見。既往口腔頜面部腫瘤多通過計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(nuclear magnetic resonance Imaging,MRI)、正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography, PET-CT)等進行診斷。近年來,隨著超聲探頭分辨率的提高以及多項新技術的臨床應用,超聲已在口腔頜面部腫瘤診斷與介入方面得到廣泛應用[1～3]。本文對超聲在口腔頜面部腫瘤診治進展進行綜述。

1 口腔頜面部腫瘤超聲檢查技術的進展

口腔頜面部解剖結構復雜,該區域腫瘤的臨床及實驗室檢查缺乏特異性指標,影像學檢查各有優勢,但也有一定的局限性。CT和PET-CT不受骨骼遮擋,對深部病變顯影清晰,不過檢查具有放射性,對人體有一定的損害,且PET-CT價格昂貴,不適用于腫瘤的常規篩查,MRI檢查時間較長,容易受到鐵磁及運動偽影的干擾,幽閉恐懼癥患者或植入了不同金屬醫療設備的患者不能進行MRI檢查。

超聲檢查簡便快捷、價格低廉,可實時動態多切面成像觀察病灶。隨著超聲技術的不斷發展,超聲探頭的種類的增多及分辨率的提高,超聲線陣探頭和凸陣探頭用于口腔頜面部淺表軟組織、唾液腺、頜面骨及淋巴結等部位病灶進行檢查。經口底掃查,可顯示舌根較大病灶,但無法清晰顯示淺表病灶。腔內探頭和曲棍球探頭彌補其不足,通過口腔入路用于舌頭、口腔口咽等部位病灶的檢查和介入診療更加直觀高效[4]。Salmon等[5]使用專為口腔內應用而設計的25 MHz高頻超聲探頭在舌側和頰側評估牙齒、牙槽骨及牙齦,幫助監測癌前病變。Wei等[6]的研究顯示,經口腔內探頭掃查避免口腔氣體的干擾,可清晰地顯示口腔解剖結構及腫瘤的形態特征。

口腔頜面部超聲檢查除了通過常規灰階和多普勒超聲對腫瘤定位、顯示內部回聲及血供特點,超聲造影、超微血流成像、彈性成像和影像融合成像等多模態超聲在臨床診療上發揮著越來越重要的作用。超聲造影通過微氣泡可使小于100 μm的血管顯影,觀察腫瘤的微循環改變,更好地顯示病灶的范圍和壞死區域。超微血流成像技術與彩色多普勒相比,分析了雜波運動的特點,采用自適應算法識別和去除組織運動,消除雜波偽影,同時保持對低血流速度的敏感性。應變彈性、聲輻射力脈沖、實時剪切波彈性成像等超聲彈性成像方法可以無創測定靶目標彈性,反應組織硬度。影像融合成像將CT或MRI數據集與實時超聲檢查融合在一起,可以優勢互補,檢測到超聲難以顯示或顯示不清的病變。

2 口腔頜面部腫瘤超聲診斷

2.1 涎腺腫瘤通過高頻超聲能顯示涎腺腫瘤的形態、大小、邊界、內部回聲,但是區分腫瘤的良惡性仍然比較困難,常規灰階超聲區分腮腺良惡性腫瘤僅通過觀察到邊緣模糊這一征象。超聲造影、微血管成像和彈性成像有助于在灰階超聲和多普勒超聲的基礎上鑒別大多數腮腺病變,超聲造影和微血管成像可精確反應微血管形成情況[7]。研究發現[7,8],涎腺良性腫瘤呈彌漫性均勻增強或無增強,而惡性腫瘤呈不均勻向心性增強,通過對灌注參數的定量分析發現,涎腺良性腫瘤內感興趣區域之間的灌注強度差異比惡性腫瘤更大,時間強度曲線下面積和平均傳輸時間對惡性腫瘤的統計學意義較高。Klintworth等[9]開發了一種邏輯回歸模型,識別腮腺良惡性腫瘤的特征性超聲彈性成像模式,比如腮腺囊腫顯示為“牛眼征”,多形性腺瘤顯示“致密核心征”,惡性腫瘤中的“花環征”比良性腮腺腫瘤更常見。

2.2 口腔及口咽腫瘤經皮及經口腔超聲檢查均不受牙科合金的影響,可以清晰顯示小至5 mm的病灶?？谇话┏暠憩F為形態不規則、邊界不清楚的低回聲腫塊,并有黏膜線的破壞和局部凹陷,內部回聲不均勻,易液化壞死,彩色多普勒聯合超聲造影可顯示腫塊的血供情況及壞死區域,利用彈性成像可客觀地評估病變的硬度,與MRI相比,經口腔超聲診斷舌癌與組織病理學具有更好的相關性[10～16]。既往口腔癌的分期最重要特征是腫瘤的最大表面尺寸、腫瘤厚度,現在腫瘤侵襲深度被引入作為預測區域淋巴結受累和口腔鱗狀細胞癌患者的生存率更可靠的因素,侵襲深度是指從上皮表面基底膜到腫瘤浸潤最深處的距離。多項研究顯示[13～15],經口超聲評估口腔鱗狀細胞癌侵襲深度具有較高敏感性和特異性,Takamura等[14]一項對T1和T2期舌癌浸潤深度評估的比較研究,與組織病理學相比,超聲是最準確的術前診斷工具,CT和MRI往往高估約 2～3 mm。還有研究顯示[17]超聲檢查可用于在舌癌術中引導腫瘤切除,通過切除過程中的體內成像和手術室中切除標本的離體成像來指導外科醫生獲得足夠的切除邊緣。

口咽癌通常位于扁桃體或舌根,但由于早期口咽癌腫瘤通常很小,且常起源于扁桃體隱窩深處,需要影像學檢查對原發病灶顯示與診斷。有研究表明[18,19],經頸及經口腔超聲檢測口咽原發腫瘤比CT、MRI及PET-CT檢查具有更高的敏感性與準確性,口咽癌超聲表現為邊緣不規則、不清晰的低回聲病灶。超聲檢查扁桃體癌的特征顯示為扁桃體體積增大、正常橫紋狀結構喪失和血管增多,最大剪切波彈性模量值高于良性或正常組織彈性成像還有助于評估扁桃體和腭部腫瘤[16,18,19]。

2.3 口腔頜面部淋巴瘤及轉移性淋巴結惡性淋巴瘤結內型常見于面部、頸部以及頜下區,表現為淋巴結異常腫大,可相互融合[20]?？谇活M面部惡性腫瘤患者很多時候表現為頸部淋巴結腫大,有研究顯示[21]超聲可作為頸部淋巴結轉移的首選成像方法,對頸部淋巴結評估可以有效診斷口腔頜面部惡性腫瘤以及預測患者的預后。盧葉君等[22]研究表明,通過常規超聲、超聲造影及定量分析對于轉移性淋巴結與淋巴瘤的鑒別有一定價值,淋巴結內部無鈣化、非向心性增強、為峰值減半時間≤50.25、曲線下面積(AUC)≤1788.99診斷淋巴瘤可能性大。

3 超聲引導下口腔頜面部腫瘤的介入應用

超聲除了可以用于口腔頜面部腫瘤的診斷和鑒別診斷,還可應用于介入診療中。穿刺活檢、置管引流、硬化及消融治療等超聲介入模式使超聲不單單是一種診斷方式,還成為精準醫學發展領域不可或缺的一種診療方式[23～25]。

3.1 超聲引導下口腔頜面部腫瘤的穿刺活檢涎腺腫瘤細針穿刺是一種被廣泛接受且使用的技術,但有研究表明[26,27],涎腺腫瘤粗針穿刺活檢診斷和檢測惡性涎腺腫瘤的準確性方面優于細針穿刺,具有更高的敏感性、特異性以及安全性,且粗針穿刺活檢并沒有增加面神經損傷風險。

超聲引導下口腔頜面部腫瘤穿刺活檢聯合彩色多普勒和超聲造影,可以確定增強區域,避免穿刺到壞死組織,對于口腔及口咽部腫塊,相比經皮路徑,經口腔穿刺活檢可以縮短探頭及穿刺針與腫瘤之間的距離,避免損傷鄰近的神經及脈管系統,減少疼痛性腺體腫脹和唾液分泌減少等并發癥,是高效、安全、診斷性能更高的活檢方式[6、10]。

3.2 超聲引導下口腔頜面部血管瘤和脈管畸形硬化治療超聲引導下液體及泡沫硬化均被應用于治療口腔頜面部血管瘤和脈管畸形,多種硬化劑的安全性和有效性已被大量研究證實[27～30]。在超聲引導下能更加準確地將針頭穿刺至靶目標,特別是深部病灶,精準定位與引導更加重要。抽出病灶內液體后,可分情況注入硬化劑液體或泡沫,對于分散竇腔,可采取多點多次治療[27～30]。有研究[31]將超聲彈性成像應用于靜脈畸形患者硬化治療前后的硬度比較,結果顯示,超聲引導下硬化治療前后使用應變彈性成像評分沒有顯著差異,但聲輻射力脈沖彈性成像的彈性評分則能可靠地檢測出靜脈畸形硬化后變化,以此可對靜脈畸形患者硬化治療療效進行有效評估。

3.3 超聲引導下口腔頜面部腫瘤消融治療局部消融治療是對化療和手術的有效補充,包括熱消融、冷凍消融、化學消融、不可逆電穿孔等,局部消融擴大了多模態腫瘤治療范圍,在治療耐受性和依從性方面開辟了新的維度。

超聲引導下腮腺腫瘤射頻或微波消融是不適合或不愿意接受手術切除的患者安全和有效的替代療法,無論實性還是囊性腫瘤,在治療后體積均明顯縮小,部分病灶甚至已經消失,并且沒有面神經的損傷,對單發或多發病灶均適用[32]。

Lin等[33]在超聲引導下對包含口腔頜面部良性軟組織腫瘤進行移動射頻消融,在射頻消融后6個月內早期實現了顯著的體積減小和美容評分改善,而且在隨訪期間沒有記錄并發癥或局部復發。另有研究表明[34],超聲引導下通過微波消融頭頸部惡性腫瘤,術中行水隔離保護血管、神經,消融后超聲造影評估靶目標是否消融完全,可減小腫瘤體積,減輕壓迫癥狀,是安全且有效的姑息治療方法。

超聲引導下消融治療也可用于口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的治療,超聲實時監控有助于選擇穿刺部位、方向及評估治療效果,部分病灶可實行多點位治療、分次施行,研究結果表明,治療效果確切、安全微創[30,33～36]。

4 總結及展望

近年來,超聲在口腔頜面部腫瘤診治應用進展迅速,多模態超聲成像優勢互補。通過經皮及經口腔模式對口腔頜面部腫瘤進行掃查,使用常規超聲聯合超聲造影、微細血流顯像、彈性成像、影像融合等技術,提高了超聲診療的準確性、有效性和安全性。超聲引導下消融微創治療安全性能更高、不良反應更少,適宜于有手術禁忌證或有明顯并發癥的患者。超聲診療技術的不斷發展也將為口腔頜面部腫瘤的精準診斷和精準治療提供更高效更廣泛的臨床應用。