肺癌患者經濟毒性研究進展

李珂芮,陶 琳,符 琰,鄭儒君,李俊英

(四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院,四川 成都 610041)

2020年,肺癌已居全球惡性腫瘤發病第二位及各類癌癥死亡率首位,其五年生存率僅為10%～20%[1]。約有75%的肺癌患者在確診時已經是晚期,肺癌患者的總體生存率低[2]隨著醫學的進步與發展,除放化療、手術治療等傳統治療方式,靶向治療、免疫治療等新興治療方式的出現為肺癌患者帶來了“生”的希望。但伴隨新興的治療方式出現的還有高昂的治療費用。據2015年數據統計,我國每個肺癌患者以60%的報銷比例計算,也至少需要自付21896．6元,費用基本與當年我國人均可支配收入持平[3]。除此之外,我國醫療保障制度改革雖取得重大成就,但仍有部分肺癌治療藥物未被納入醫保覆蓋范圍。在“生”與“經濟壓力”間,肺癌患者面臨巨大困境。近年來,癌癥患者的經濟負擔問題引起國內外學者的廣泛關注。2013年,Zafar等[4]首次提出了“經濟毒性”這一概念,經濟毒性是指癌癥患者治療過程中的經濟支出對患者及其家庭的負面影響。這種負面影響包含客觀的經濟負擔與患者主觀的財務困境。且Zafar認為,經濟負擔所帶來的“毒性”與化療等治療負擔帶來的“毒性”應引起同等重視。目前,為我國醫護人員對經濟毒性認識、識別高水平經濟毒性肺癌患者水平及為我國肺癌經濟毒性相關研究開展不足。本文就肺癌經濟毒性國內外研究現狀、測量工具、影響因素及管理措施進行綜述,為今后開展肺癌經濟毒性相關臨床研究提供參考。

【基金項目】四川省衛生健康委員會醫學科技項目(編號:21PJ017)

△通訊作者

1 肺癌患者經濟毒性現狀

1.1 國外研究現狀國外經濟毒性相關研究開展較早,但目前針對肺癌患者開展的研究多為橫斷面研究、縱向研究。Hazell等[5]驗證了肺癌患者經濟毒性與生活質量呈負相關性,但患者預期自付費用與生活質量不存在相關性。這說明患者預期的自付費用與實際自付用可能存在差異,這種差異可能與患者自身缺乏衛生保健知識、對相關政策不了解以及醫務人員傳達的治療相關信息存在誤導性有關。Klein等[6]首次報告了美國肺癌患者經濟毒性與臨床結局的關系,結果顯示,高水平經濟毒性與較短的無進展生存期(PFS)相關,其中治療依從性降低可能是兩者關聯的主要機制。研究者通過患者自我報告經濟毒性和客觀評價患者經濟負擔兩種方式驗證與臨床結局的相關性,結果證明患者主觀感知的經濟負擔比外部客觀評價更具敏感性。Friedes等[7]開展了肺癌患者經濟毒性的縱向研究,發現肺癌患者從診斷到診斷后6個月普遍存在經濟毒性,但隨著治療的開展,患者經濟毒性水平降低;且在不同時期,影響患者經濟毒性的因素不同。該研究展示了肺癌患者經濟毒性的變化趨勢,這也提示我們,針對患者經濟毒性的干預也應是動態的。

1.2 國內研究現狀國內對于肺癌患者經濟毒性的研究處于起步階段,研究類型主要為橫斷面研究。Liu等[8]對全國范圍內的肺癌患者調查顯示,中國肺癌患者經濟毒性綜合評分的中位得分為20.0分,經濟毒性發生率超過75%,高于其他類型癌癥患者經濟毒性的發生率。研究還指出肺癌患者于經濟毒性的負面應對方式會導致生活質量下降和醫療依從性降低。國內許可等[9]對中國肺癌患者經濟毒性現狀進行了報道,研究結果顯示肺癌患者經濟毒性僅與社會人口學因素和儲蓄因素有關,與疾病因素無統計學關聯。Xu等[10]通過對中國西部地區152名晚期肺癌患者進行調查發現,晚期肺癌患者的經濟毒性與生活質量存在相關性,且闡述了中國醫療保健政策和地區對肺癌患者經濟毒性的影響。目前研究多集中探究肺癌患者經濟毒性水平及其影響因素,測量工具多為COST-PROM。但闡述經濟毒性對肺癌患者影響的文獻較少,后續學者可開展高質量前瞻性隊列研究,動態監測肺癌患者經濟毒性水平變化,探究經濟毒性對于肺癌患者心理社會狀況、癥狀負擔等方面的影響。

2 經濟毒性測量工具

2.1 經濟毒性測量方法[11]①貨幣測量:患者自付醫療費用與自付醫療費用占收入的比率;②客觀測量:為減輕財務負擔所采取解決方案的問題集,如:提高債務水平、借錢、出售資產、從退休金或儲蓄金中取出資金、申請破產等;③主觀測量:對癌癥相關經濟負擔及心理影響感知的問題集。

2.2 經濟毒性分級標準Khera等[12]以常見不良反應事件標準(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)為依據,將經濟毒性分為4級,其評價標準為:1級(輕度):因醫療支出而改變生活方式(減少購物、度假和休閑活動支出)、使用慈善贈款、募捐、共同支付方式來支付醫療費用;2級(中度):因治療所致暫時的失業、出售股票或取消投資、使用儲蓄/殘疾人補助/退休金來支付醫療費用;3級(重度):需要抵押/再融資房產以支付醫療費用、因治療永久失業、目前債務>家庭收入、無法承擔食品或水電等必需品的費用;4級(危及生命):需要出售房產以支付醫療費用、因治療宣布破產、由于醫療財務負擔停止治療、因醫療財務負擔而有輕生想法。

2.3 患者報告結局的經濟毒性綜合評分量表(comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures,COST-PROM)該問卷由美國學者Souza等[13]于2014年編制,是測量癌癥患者經濟毒性水平的特異性工具。問卷包括3個維度11個條目:經濟財務狀況(1個條目)、經濟資源(2個條目)、心理社會反應(8個條目)。經驗證,該問卷Cronbach′s α為0.92,重測信度為0.80,具有較好的信效度。2017年于慧會等[14]對該問卷進行了漢化,采用Likert5級評分法,從1～4分表示“完全沒有”到“非常多”,總分0～44分。中文版COST-PROM問卷Cronbach′s α為0.889,重測信度為0.77～0.98,內容效度為0.820。

2.4 歐洲癌癥治療研究組織生活質量量表(european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire 30,EORTC QLQ-C30)該量表由歐洲癌癥治療研究組織研發,應用廣泛,反映了癌癥患者生活質量的多維度。包含30個條目,問卷采用Likert 4級評分法,總分0～100分,得分越高,生活質量越差、經濟負擔越重[15]。該量表在國外一些癌癥患者經濟毒性相關研究中已得到應用,具有良好的信效度[16]。

2.5 社會困難量表(social difficulties inventory,SDI)該量表于2005年由美國學者Wright等[17]編制,問卷包括3個維度21個維度。采用Likert 4級評分,從0～3分表示“沒有困難”到“非常困難”。量表中包含兩個患者經濟負擔的條目。該量表信效度較高,各維度Cronbach′s α為0.81～0.86。

2.6 經濟困境/經濟幸福感量表(incharge financial distress/financial well-being scale,IFDFW)該問卷由美國學者Prawitz等[18]研發,評估了患者經濟困境和經濟幸福感。包括3個維度8個條目。每個條目的得分范圍為1～10分,條目總分除以8即為個人在該量表的得分。得分越低,患者經濟困境越嚴重、經濟幸福感越低。IFDFW量表Cronbach′s α為0.956,具有良好的內部一致性和可靠性。該量表未被漢化,在國外應用廣泛,但在我國應用局限。

3 肺癌患者經濟毒性影響因素

3.1 社會人口學因素男性、年輕、欠發達地區、受教育程度較低、失業、低家庭儲蓄、低收入、無力負擔生活必需品、支付遠高于預期的治療費用、未購買保險、城鎮居民基本醫療保險是肺癌患者經濟毒性的危險因素[5～10,19]。肺癌好發于中老年男性人群,且男性的死亡率更高[1]。而中年男性往往在家庭中扮演著重要角色,面臨的經濟壓力也更大。中青年患者通常更大的生存壓力,因為他們擁有更多的家庭支出和更少的儲蓄。一項調查研究顯示,新農合保障水平相對較低,農村患者醫療自付費用高于城市患者,年住院實際支付額占家庭年收入的95.84%[20];且農村患者更傾向于高級別醫院就診,這就構成了因異地就醫而帶來的交通、食宿等成本增加。城鎮居民醫療保險報銷比例相比公費醫療和城鎮職工醫療保險的報銷比例更低,因此城鎮居民醫療保險患者經濟負擔較重。受教育程度低也是經濟毒性的重要影響因素,因為擁有更高教育水平的患者擁有更多的就業機會且易再就業。由于失業,患者失去直接收入,同時可能導致患者醫療保險覆蓋范圍的減少甚至消失。患者家庭面臨高昂、長期的治療費用,可能會選擇減少必需品的購入、降低生活水平以應對這種困境;但作為一家之主的患者可能會因考慮家庭而改變治療決策[21],患者治療依從性降低。

3.2 疾病因素腺癌患者需要更加復雜的治療方案并支付更多的醫療費用。相比于鱗癌患者,腺癌患者每年的平均醫療和平均終生醫療支出更高。腺癌患者診斷年齡更年輕,且通常愿意接受更積極、新興的治療形式[22],這就意味著更多的治療成本。中晚期、小細胞癌患者面臨更嚴重的癥狀負擔[23],而癥狀負擔越重,患者功能狀況越差,從而影響日常生活活動能力、自理能力、問題解決能力等,以致患者失業、歇業而收入減少,護理費用、各類服務費用增加,引發經濟毒性水平增高。

3.3 治療因素肺癌的治療方式復雜,肺癌患者治療成本的構成多元化。手術方式本身會構成手術費用的差異,如開胸手術的費用高于微創手術的費用;除此之外,微創手術術后復發率更低和恢復時間更短,這就構成了圍手術期費用和后期復診費用的差異[24]。化療作為肺癌主要治療手段之一,除考慮抗腫瘤藥物費用外,還有輔助藥物,同時化療相關不良反應帶來的影響也不容小覷。與化療相同,放療方式和放療相關不良反應也對治療成本存在影響,如TOMO治療的費用遠高于其他放療方式費用,放射治療伴并發癥、伴隨癥患者的住院費用高于其他患者[25]。近年來,靶向治療逐漸成為晚期、轉移性肺癌患者的主要治療手段,但價格高昂。如吉非替尼在降價50%且報銷后,仍然有部分患者存在災難性支出[26]。

4 肺癌經濟毒性管理措施

4.1 持續深化醫療保障制度改革基本醫療保障依法覆蓋全民是我國醫療保障制度改革的基本原則,與此同時補充性醫療保障要作為托底。關于補充性醫療保障,《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出[27],要“鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展。”一項慈善醫療救助項目向社會組織、機構等社會力量發起公募捐贈,有效降低了白血病患兒家庭的經濟負擔及因病致貧的發生率、缺口率[28]。各社會公信力高的醫院牽頭開展慈善醫療救助,可吸引更多的社會慈善資源。通過設立公益基金、開展義診活動等模式減輕患者經濟負擔。綜上,作者認為,要充分發揮慈善醫療救助對肺癌患者的補充作用,需從國家、社會、醫院三個層面把握:社會作為中間環節,向上要緊跟國家醫保政策,加強與國家醫保的合作和銜接;同時把控社會慈善資源,向下與各醫院緊密合作,增加慈善資源利用率;醫院應發揮自身專業優勢,開展慈善醫療救助實踐、協助慈善醫療救助項目落地。

《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》還強調[27],要“提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。”其中腫瘤的早期篩查應是保障重點之一。進行低劑量螺旋CT肺癌篩查能有效降低高危人群肺癌死亡率[1],但高危人群接受早期篩查的比率仍然較低。除健康普及的力度不夠,篩查費用高且需自費也是原因。調查顯示,每檢出1例陽性結節的費用為14984.81元,每檢出1例疑似肺癌的費用高達84853.75元[29]。全國政協委員、四川大學華西醫院院長李為民在今年兩會建議:將低劑量螺旋CT的肺癌篩查納入國家的篩查計劃,檢查費用納入醫保報銷。他指出,“肺癌防治關口前移不僅能提高患者的生存率,也能有效降低醫療費用的支出[30]。”提高肺癌患者早期篩查率,是解決肺癌患者經濟毒性問題最具性價比且最根本的方式。

4.2 開展成本對話大部分患者和醫護人員都有意愿開展成本對話,且有效的成本對話能減輕經濟毒性對患者的影響,但現實中成本對話的開展較少[31]。醫患溝通常以醫護為主導,醫患之間存在溝通障礙。面臨復雜的治療方案、副作用和難以預測的預后,腫瘤患者承受了嚴重的經濟負擔和決策困難。有學者提出成本對話的策略包括醫患共同決策、提供準確的保險覆蓋范圍、提供個性化的自付費用信息、醫院和衛生系統聘請財務顧問、臨床醫生和衛生系統協助減少間接成本[32]。

除此之外,使用輔助決策工具能有效增加成本對話頻率和效力[33]。美國臨床腫瘤學會(ASCO)癌癥護理價值小組開發了一種算法來確定癌癥治療藥物的相對價值,評估的第一批疾病包括非小細胞肺癌,其中定義的臨床獲益除生活質量、毒性特征、治療成本外,還包括總體或無進展生存期[34]。在成本對話中,這種算法能作為最佳信息的提供者和決策輔助工具能夠直觀地幫助患者選擇、權衡和明確自身期望。有研究開發價格估算器和金融導航平臺,并以此為工具對癌癥患者進行個性化自付費用溝通、遠程財務導航和咨詢的干預,干預后患者經濟毒性水平降低[35]。國外就成本對話的策略和工具已有許多設想和臨床研究,但國內成本對話實施不足、相關臨床研究匱乏。今后研究可從改善醫護認知和溝通能力、輔助工具的開發和應用來開展相關臨床研究。

4.3 使用人工智能(artificial intelligence,ai)和機器學習(machine learning,ML)管理經濟毒性ML作為AI的分支,在腫瘤學各領域中得到應用。腫瘤學是一門數據密集型專業,面對大量關聯的數據集,ML具有更高的預測準確性和更強大的個性化決策能力[36]。在使用ML解決癌癥患者經濟毒性問題上,國外學者已提出設想并開啟臨床實踐。Bhattacharyya等[37]概述了AI和ML管理經濟毒性的三種功能:①識別癌癥患者潛在的經濟毒性;②跟蹤癌癥患者及其家屬的治療軌跡,并分析其經濟毒性;③在新診斷的癌癥患者的基線和縱向隨訪中提供篩查工具。一項研究使用ML預測接受手術治療乳腺癌患者的經濟毒性,結果顯示ML模型具有良好的預測效果[38]。Tufia[39]提出了一個由機器學習算法為支撐的經濟毒性管理框架。這個框架明確了管理經濟毒性的范圍、目標以及相關人員。從電子健康記錄(包括COST、ePRO等)中提取數據后,應用ML算法來識別有經濟毒性風險的患者,在分析其風險的嚴重性和可能性后形成評價,即是否進行干預。通過干預來控制和減輕風險,干預措施包括基于電子健康記錄的對話和來自財務顧問和社會工作者的指令。干預措施得到應用后,干預結果得到監控和審查,與此同時AI模型也在不斷學習。Tufia的框架提示,癌癥患者的經濟毒性并非單一的醫學問題,管理需社會學、經濟學及計算機學等多學科支持。

5 小結

肺癌患者經濟毒性普遍存在且貫穿整個疾病期,但其經濟毒性受多種因素影響呈動態變化。現有研究多為橫斷面研究,后續開展縱向研究有助于了解經濟毒性變化趨勢和影響因素,從而醫護人員可根據患者自身情況和評估結果制定個性化的干預措施和干預節點。除此之外,管理肺癌患者經濟毒性需要多方支持,今后學者可從政策的支持、肺癌防治健康教育、輔助工具的開發及多學科人員輔助決策幾點入手開展相關研究,以減輕我國肺癌患者經濟毒性問題。