譚新歡,鄒紅霞,楊慶民,畢宏政,吳紅軍,遲濤勝

1.山東省文登整骨醫(yī)院骨、手顯微外科,山東 文登 264400; 2.威海市中心醫(yī)院檢驗科,山東 文登 264400

GustiloⅢB型脛骨骨折在急診創(chuàng)傷救治中常見,其因損傷重、骨折外露、創(chuàng)面污染等臨床特點,早期如果處理不當,極易發(fā)生軟組織及骨折端延期愈合或不愈合、感染等情況,嚴重者可能導致截肢甚至危及生命。目前大多學者主張采用分期手術治療[1-2]。本研究回顧性分析2017年3月—2021年10月山東省文登整骨醫(yī)院收治的GustiloⅢB型脛骨骨折32例,采用外固定支架聯(lián)合負壓引流后穿支皮瓣技術分期治療,探討其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組Gustilo ⅢB型脛骨骨折[3]32例,男性28例,女性4例;年齡32～60歲,平均45.7歲。道路交通傷17例,絞榨傷8例,壓砸傷7例。合并肋骨骨折6例,肺挫傷4例,鎖骨骨折2例,腦挫傷4例,顱骨骨折4例。受傷至清創(chuàng)手術時間2～9.5h,平均6.3h。骨折部位:按照脛骨長度三等分段,其中近段6例,中段10例,遠段16例。本研究獲山東省文登整骨醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(LL-2021-0901)。

2 治療方法

2.1術前準備 接診后詳細了解病史、全面評估傷情,仔細查體,排除頭、胸、腹等部位的危及生命的合并癥,必要時輸血、輸液以糾正水電解質紊亂,預防休克、擠壓綜合征等并發(fā)癥。本組患者中有7例入院后因失血過多,已出現(xiàn)休克或休克代償期,2例出現(xiàn)意識模糊,予以補液、輸血及糾正電解質紊亂等相關治療后好轉。確認生命體征平穩(wěn),可耐受手術的情況下進行保肢手術治療。

2.2手術方法 Ⅰ期清創(chuàng)手術方法:患者取仰臥位,硬膜外麻醉成功后,患肢束氣囊止血帶加壓止血,常規(guī)消毒擴創(chuàng),由淺入深行地毯式清除污物及失活組織,復位骨折端后取外固定支架將其固定,恢復肢體的力線及長度。如果骨折端粉碎骨折則輔以克氏針、鋼絲、螺釘?shù)裙潭?如果伴有腓骨骨折則采用髓內釘彈性固定,同期修復損傷的肌肉及肌腱組織,對肢體腫脹明顯者予以筋膜間室切開減壓,最后采用負壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面。傷后1周左右,待生命體征平穩(wěn)后,如果創(chuàng)面肉芽組織新鮮則直接行穿支皮瓣轉移修復;如果創(chuàng)面污染較重或伴有壞死、失活組織等,則繼續(xù)擴創(chuàng),再次采用負壓封閉引流治療。本組共9例患者行兩次負壓引流術治療。

Ⅱ期穿支皮瓣修復創(chuàng)面:根據(jù)創(chuàng)面部位及缺損面積大小選擇不同的穿支皮瓣,術前CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查或采用彩色多普勒超聲定位可提供準確的穿支血管解剖學信息,制定個性化的手術方案。本組病例全部采用穿支皮瓣局部轉移覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)無法直接縫合者則切取腹部或髂腹股溝處中厚皮片予以打包植皮。對于穿支皮瓣的選擇,小腿上段一般采用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸肌內側動脈穿支皮瓣,中段一般采用腓腸內側動脈穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣,而小腿遠段則采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣、腓淺動脈穿支皮瓣等修復。本組應用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣4例、腓腸內側動脈穿支皮瓣8例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣10例,脛后動脈穿支皮瓣8例,腓淺動脈穿支皮瓣2例修復創(chuàng)面。

2.3術后處理 穿支皮瓣治療術后常規(guī)行抗菌藥物預防感染治療2d,術后適當抬高患肢,勤換藥,隔日使用75%乙醇對外固定支架針道予以清潔消毒,密切觀察皮瓣血運情況,必要時可予以烤燈、抗凝、抗血管痙攣藥物治療。麻醉消退后即鼓勵患者進行適當?shù)闹w功能鍛煉,一般2個月后鼓勵患者在腋拐輔助下不完全負重行走,力度由小到大,當有明顯骨痂生長后可拆除部分固定輔架,形成彈性固定,繼續(xù)加大負重行走力量,直至X 線片或CT檢查證實骨折端愈合后完全負重行走,最終拆除外固定支架。

結 果

患者均獲隨訪,隨訪時間14～36個月,平均18.3個月。穿支皮瓣修復面積5.0cm×8.0cm～10.0cm×15.0cm,平均6.0cm×10.0cm。其中6例皮瓣遠端出現(xiàn)部分壞死,后經(jīng)換藥后緩慢愈合,最終32例穿支皮瓣均成活。骨折愈合時間為10～18個月,平均12.4個月。其中6例出現(xiàn)骨折端延遲愈合,予以拆除外固定輔架形成彈性固定,鼓勵患者繼續(xù)部分負重行走;4例因外固定支架固定松動予以更換固定平面;2例因外固定支架螺釘松動明顯予以更換內固定鋼板,2例因骨質缺損行髂骨植骨并繼續(xù)外固定支架治療,最終骨折均愈合。

2例踝關節(jié)活動范圍部分受限,伴有不同程度的垂足或內外翻畸形,可負重行走但輕度破行,2例傷后1.5年左右行走時伴有踝關節(jié)疼痛,X線片示創(chuàng)傷性關節(jié)炎;1例出現(xiàn)足趾屈曲畸形,后行屈肌腱松解和延長后改善。

末次隨訪根據(jù)Johner-Wruhs評分法[4]評定,優(yōu)10例,良17例,可3例,差2例,優(yōu)良率為84.38%。典型病例見圖1。

討 論

GustiloⅢB型脛骨骨折臨床較為常見,多因高能量損傷所致,由于小腿前側無肌肉組織覆蓋,骨折情況復雜、周圍軟組織條件差、出血多且多伴有其他部位損傷,嚴重者生命體征極不平穩(wěn)。按照損害控制外科(damage control surgery,DCS)理論,目前已經(jīng)摒棄進行復雜、完整手術的方案,主要采用簡化手術、生命支持、終極治療策略[5]。早期以簡化手術維護患者生理機制,防止病情的進一步惡化為主,可最大程度減少對機體的二次損傷,讓人體有足夠的時間糾正酸中毒、電解質紊亂等[6],有利于感染控制,減少了各器官功能障礙的發(fā)生,保障生命支持,加速傷后各生理指標的恢復,為終極進行有效、合理、確定性的手術治療創(chuàng)造條件,提高了二次手術的耐受性?；贒CS理論指導下分期進行有效的清創(chuàng)、合理的固定和創(chuàng)面的精準修復是治療GustiloⅢB型脛骨骨折的三大關鍵因素。Ⅰ期外固定支架固定并行負壓引流清創(chuàng)治療,可大幅縮短手術時間、降低手術風險,避免因手術時間過長而誘發(fā)感染及機體不耐受等,能最大限度保護損傷部位周圍的血運,有利于創(chuàng)面、骨折端的愈合[7];合理的固定能最大程度維持生命體征平穩(wěn);而Ⅱ期創(chuàng)面的精準修復又是避免感染、促進骨折愈合及肢體功能恢復的重要保障,所以三大關鍵因素既相互影響,又相輔相成。本組分期治療GustiloⅢB型脛骨骨折,雖伴有肺挫傷、腦挫傷、顱骨骨折、肋骨骨折等嚴重合并傷,無一例出現(xiàn)生命危險。

1 有效的清創(chuàng)及負壓引流技術的應用

GustiloⅢB型脛骨骨折的治療不能只關注骨折本身,更要注重創(chuàng)面的早期清創(chuàng)處理方式及著眼于軟組織的Ⅱ期修復。此類損傷常伴有損傷部位周圍的皮膚剝脫傷及肌肉活性難以判斷的問題,筆者的做法是Ⅰ期清除肉眼可見的明顯壞死組織,對于界限尚不明確者暫予以保留,必要時7～10d后再行二次清創(chuàng)繼續(xù)結合負壓封閉引流治療以求最大程度地保留創(chuàng)面周圍的組織免遭二次損傷。如果肢體腫脹明顯則行筋膜間室切開減壓治療,否則術后容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。如何在不增加二次創(chuàng)傷的前提下快速有效地將創(chuàng)面閉合是臨床治療必須需要考慮的問題。負壓封閉引流技術的應用為保障手術安全、解決創(chuàng)面封閉、控制傷口感染及促進骨折愈合奠定了基礎,能預防醫(yī)源性及交叉感染,刺激創(chuàng)面肉芽組織生長,對減輕組織水腫、增加創(chuàng)面血流量、縮小創(chuàng)面作用明顯[8]。

2 外固定支架應用的注意事項

GustiloⅢB型脛骨骨折傷口周圍軟組織挫傷明顯,且骨折端處骨膜組織受損嚴重,依照DCS理論,不要過分強調骨折的解剖復位和堅強固定,而應采用簡單有效的固定方式[9],將手術附加創(chuàng)傷降到最低,也為Ⅱ期局部穿支皮瓣轉移修復創(chuàng)面創(chuàng)造良好的前提。對于是否將外固定支架作為骨折的終極固定措施,筆者主張個性化處理,大多數(shù)病例外固定支架可以達到骨折的滿意復位并作為終極固定;對于螺釘周圍骨質吸收及松動者可采用更換骨質平面繼續(xù)保持外固定治療;對于骨折端延期愈合或不愈合的病例,可根據(jù)局部軟組織條件予以拆除部分附架形成彈性固定刺激骨折端或植骨治療,必要時可予以切開復位植骨內固定治療。需要注意的是在采用外固定支架選擇進針點時要考慮Ⅱ期穿支皮瓣選擇的問題,嚴格保護穿支分布區(qū)的血運。

3 穿支皮瓣技術的應用體會

GustiloⅢB型脛骨骨折絕大多數(shù)伴有組織或多或少的缺損,導致骨及關節(jié)等組織外露,皮瓣技術仍是主要的修復手段[10]。穿支皮瓣的優(yōu)點是無需損傷肌肉組織、神經(jīng)及主干血管,對肢體損傷小、手術安全性高[11-12],符合“缺多少補多少”的治療原則,可根據(jù)缺損面積靈活設計。如果損傷面積較大,累及穿支部位時,筆者的經(jīng)驗是術前可借助彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound,CDU)或CTA等影像學技術了解源血管、穿支血管的通暢性及準確解剖學信息,方便手術設計,減少供區(qū)損傷。術中確定穿支點后先于穿支點周圍切開,從深筋膜下將皮瓣掀起,尋找穿支血管,確定后以此為蒂,根據(jù)缺損面積設計皮瓣形狀,保留足夠的深筋膜并轉位修復創(chuàng)面,蒂部可僅保留穿支蒂血管以避免周圍組織及筋膜崁壓。本組患者術后出現(xiàn)6例皮瓣遠端部分壞死,分析原因主要為穿支皮瓣過細、穿支血管于蒂部崁壓及皮瓣切取面積較大所致,所以術前應制定詳細的皮瓣選擇及備用治療方案,術中根據(jù)穿支的分布情況選擇條件良好的穿支皮瓣,必要時可選擇兩處穿支皮瓣同期接力修復創(chuàng)面。

綜上,筆者認為GustiloⅢB型脛骨骨折分期治療是有必要的。Ⅰ期采用外固定支架聯(lián)合負壓引流治療能安全可靠地穩(wěn)定骨折端、及早封閉創(chuàng)面,減少相關并發(fā)癥;Ⅱ期應用穿支皮瓣技術能簡單、安全、有效地修復組織缺損,促進骨折端愈合,有利于肢體功能的恢復。

作者貢獻聲明：譚新歡:提出研究思路、設計研究方案、論文撰寫;鄒紅霞:資料收集及數(shù)據(jù)分析;楊慶民:研究設計及具體實施;畢宏政、吳紅軍、遲濤勝:資料收集整理