復合手術室在創傷急救中的應用

張興文,祝益民

1.湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)急診醫學科,湖南省急危重癥臨床研究中心,長沙 410011; 2.湖南省急救醫學研究所,長沙 410011

創傷是45歲及以下人群死亡的主要原因,患者能否得到及時有效的救治極其重要。早期創傷救治的重點和難點在于快速有效干預以達到止血、終止創傷性器官損傷加重和減少失血性休克發生的目的。2023年國家倡導和推廣創傷中心建設,需要建設完善的創傷體系和高質量創傷中心,故對創傷救治提出新要求,特別是在緊急情況下利用外科手術和血管內介入治療控制創傷出血,成為治療創傷和有效控制大出血的重要且不可缺少的手段。“一站式”復合手術室(hybrid operating room,HOR)應運而生,本文對相關理念及應用進行闡述,以期對全國各級創傷中心建設有所裨益。

1 HOR和復合手術的概述

1.1HOR HOR是復合手術的陣地,又稱“雜交手術室”、“鑲嵌手術室”。HOR包括數字減影-血管造影(digital subtraction angiography,DSA)系統、CT或MRI掃描儀、床旁超聲的單一復合及多復合類型等,還集成了吊塔、手術床、數字化系統、手術導航系統、麻醉機、高頻電刀等設備,是將放射超聲介入、微創手術、內窺鏡和腹腔鏡等技術集成應用,并與各種影像系統相結合,同時滿足手術、麻醉、介入和放射學需要的混合型手術室。人員組成主要包括各外科專科、介入科、麻醉科、放射科和超聲科醫師及手術室護士等。HOR打破內外科手術絕對分區的思想壁壘,多學科手術融合,根據創傷救治需要科學地選擇復合手術室種類和功能,促進醫院創傷相關學科發展,故HOR建設需要因地制宜、按需而建、系統性整體規劃。HOR功能包括手術患者的術前計劃、術中引導,以及手術過程中實時的手術評估,從而增加手術治療的精準性和成功率。

復合手術(雜交手術)是指在HOR中實現將傳統手術和微創手術、介入治療相結合的手術方式。最早的復合手術可以追溯到 20 世紀 60 年代開展的血管外科手術,隨后在心臟外科得到快速發展和應用,但直到2002年才由Hjortdal等[1]提出HOR概念,并逐漸應用于心胸外科、神經外科、血管外科、肝膽外科等手術。經過多年的發展,復合手術在復雜心、腦血管等疾病的治療中顯示出很大優勢。近年來,隨著創傷中心建設的發展和要求,基于HOR的創傷救治領域有了新的認識、發展和應用。

隨著社會發展,急危重癥患者的救治因其急迫性和復雜性,其關注度日益提升。與此同時,隨著國家分級診療醫改政策的推進,大型三甲醫院將更多地專注急危重癥領域的突破,而這個“讓醫療和設備圍著患者轉”的一站式服務診療思路也正好契合HOR的特點。規劃具有科學性、實用性、前瞻性的HOR,同時能將血管腔內介入和外科手術兩種技術優點結合,一次完成所需治療,能分別避免純血管腔內介入技術和外科手術技術帶來的局限性,將患者的創傷最小化,降低了費用,進而降低手術風險、提高手術成功率、減少手術時間和并發癥發生率,降低患者圍術期病死率,滿足“設備圍著患者轉”,真正體現一站式服務理念[2-3]。

1.2HOR特點與優勢 HOR秉承“內科外科化、外科微創化、微創精準化”的發展理念,是以疾病為導向的整體治療方案的融合。隨著醫療設備和技術的發展,復合手術作為一項多學科聯動的全新技術,打破各個學科之間的技術壁壘,打破影像、內科和外科的界限,在HOR完成手術過程中利用CT或MRI拍攝的影像圖像直接使外科醫師對可能問題做出正確判斷和治療,無需術后進行反復影像復查和再次手術[4],同時也拓寬了手術指征,解決了過去單純手術或介入不能解決的問題。在先進的圖像引導技術支持下,越來越多的病情復雜患者可行微創治療,為創傷醫學、血管外科、介入放射學、心臟病學和腫瘤學等各種專業提供了更多可能性,這將提高多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)治療的質量和效果[5]。

雖然HOR治療過程中存在一定輻射暴露風險,但意大利學者通過總結分析近期相關文獻報道,發現HOR優勢多于存在的不足,體現在手術準確性更高、手術時間更短、無需在放射科和手術室之間轉運、人力成本和醫療風險更低[3]。HOR是一個新興的領域,尤其是把CT、MRI、DSA等設備一起整合到手術中,給臨床醫師帶來機遇和理念更新,同時也需要臨床醫師突破認知局限,提升自我理論和實踐認知。

2 HOR與創傷中心建設

創傷中心建設主要是建立“以綜合醫院為核心的閉環式區域性創傷救治體系”,其核心理念是改變我國嚴重創傷救治現狀和流程,做到閉環式救治,其中重要的一環就是創傷手術室平臺建設。隨著HOR建設和使用,有更多學科和疾病開展復合手術,也為病情變化快、傷情嚴重、休克率高、傷情復雜、容易漏診、處理矛盾的創傷救治帶來曙光。創傷救治本身牽涉多器官損傷,需要多學科協作,通過急診科和各專科醫師組成MDT在短時間內高效整合各創傷專科醫師協同工作,打破科室壁壘,在HOR的動態監測和診斷下實施創傷手術治療同時,多種技術平臺有效聯合使創傷病變合理定位、手術操作更加精確,擴大了手術治療范圍,為患者提供最佳治療方案,在影像信息的輔助下手術效率和成功率均得到很大程度的提高,降低了創傷手術損傷和風險,從而避免患者多次麻醉與轉運,減少手術次數,縮短總體住院時間,有效降低治療費用,進而有可能改善大多數嚴重創傷患者預后,這也是創傷中心建設的精髓。同時2016年Cherkashin 等[6]為配備MRI或CT的HOR修改了標準的世衛組織外科手術室安全核對清單,優化手術室流程,以此提高手術安全性。

3 HOR在各種創傷救治中的應用

多發傷早期救治主要涉及控制危及生命的出血和連續性診斷,早期損害控制性手術是其中重要的一環,即接診多發傷患者開始激活創傷救治流程,啟動持續診斷和復蘇治療過程,如果能在HOR整合診斷和治療工具,就能減少救治時間,提高所有干預的有效性。HOR在多發傷中的應用還處于起步階段,需要臨床做更多有益探索,本文就現階段在HOR開展的不同類型多發傷救治應用情況進行闡述,以供臨床參考。

3.1在創傷大出血控制中的應用 有學者提出創傷中心管理的3個關鍵要素是血液制品、主動脈球囊阻塞和HOR,其中HOR是重要的陣地和中心環節[7]。創傷最先進的治療理念為需要快速干預出血,并在最終止血的過程中提供血流動力學支持。如何為生命體征不穩定的患者控制出血,選擇先在手術室內進行手術還是在血管造影室進行血管造影止血,這些均讓臨床醫師面臨艱難決擇,一旦選擇失誤,這類危重創傷患者即可能面臨死亡。構成創傷最常見和危險的出血部位是胸腹部和骨盆,這些部位的出血需要手術控制,特別是介入放射學(interventional radiology,IVR)治療。HOR應當具有提供IVR治療的能力,從而保證那些正在出血和發生休克等嚴重并發癥的創傷患者生命體征穩定。Loftus等[8]在一級創傷中心對292例接受即時手術的成人創傷患者進行回顧性隊列分析,將實施專用HOR救治患者(n=186)與對照組患者(n=106)進行比較,發現專用HOR的救治組在更早地控制出血和減少早期輸血、感染并發癥和使用呼吸機天數方面差異有統計學意義。

同時HOR改變了多發傷患者管理理念。盡可能在HOR的滑軌CT掃描輔助下對多發傷患者進行介入治療,借助特殊預成型導管和導絲,在短時間內到達幾乎全身所有血管,以實現對動脈和靜脈出血的控制,尤其是動脈出血,再在介入治療基礎上必要時再實施開放性手術,可以減少損傷和出血。當開放式手術通路與風險增加時,介入止血已發展成為處理胸部和腹部血管創傷以及上肢和下肢血管損傷的標準方法。在跨學科協助中,IVR除了開放式手術通路外,還為幾乎所有血管區域提供了一種安全有效的快速止血方法,這正契合多發傷的損害控制性外科救治要求[9]。有學者[10]通過對16例多發傷患者IVR治療后,收縮壓、脈搏、堿剩余、血清乳酸鹽水平和D-二聚體值得到顯著改善,IVR可能是致命的多發傷中復蘇止血的最佳首選措施,當然IVR的陣地依舊是HOR。

3.2在頭部創傷中的應用 復合手術技術是復雜腦血管病最有價值的治療方案,也是近年來腦血管外科發展的最新理念和最大亮點,在顱腦損傷中應用尚需要臨床醫師做更多探討。筆者單位發現2例服用抗血小板治療影響凝血功能的老齡患者,由于嚴重顱腦損傷導致著力處血腫形成壓迫腦組織,需要完成血腫清除、去骨瓣減壓,而對沖傷導致對側小血腫暫無手術指征,但傷側手術后顱壓減輕,發現患者出現對側血腫突然增大需要手術治療。該患者在有滑軌CT的HOR完成手術并術中及時復查頭部CT,以便判斷是否需要完成對側血腫清除手術,為患者提供了一站式手術醫療服務。

3.3在胸部創傷中的應用 胸部創傷以胸廓、心肺損傷為主,但致命性胸部創傷以心臟和大血管損傷為主,鈍性胸主動脈損傷(blunt traumatic thoracic aotic injury,BTAI)是創傷導致的主動脈壁全部或部分撕裂出現主動脈夾層和破裂,是一種高病死率的創傷外科急癥,是鈍性創傷患者中僅次于頭部創傷的第二大死亡原因。多數患者的生命體征不足以支持到達醫院,而血管損傷大出血離不開HOR的DSA造影明確診斷和支架治療,如果能研發移動救護車上的DSA診斷和治療將有助于該類疾病救治。卡塔爾學者[11]對 2000—2020年期間因BTAI入院的87例成年患者進行一項回顧性觀察研究,比較患者非手術治療、血管內主動脈修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)與開放手術治療,結果發現1/4的BTAI患者死于一級創傷中心,選擇的創傷中心和醫院是影響頭部創傷和主動脈損傷患者預后因素之一,同時研究發現非手術治療組病死率較高,其次是開放手術組,故除技術設備原因均應考慮對需要干預的患者行TEVAR。因BTAI通常同時發生其他危及生命的損傷,需緊急手術干預和知情同意存在潛在性困難,用開放性手術和TEVAR兩種治療方式做隨機對照試驗極具挑戰性,所以缺少隨機對照試驗的證據,但臨床醫師正在基于隊列研究和Meta分析證實BTAI的TEVAR治療優勢[12]。筆者發現1例嚴重胸部創傷導致心包積氣需要穿刺引流患者,因超聲波不能穿透氣體而無法顯示心包及心臟情況,所以床旁超聲無法進行引導穿刺置管引流,在HOR滑軌CT引導下穿刺置管引流以緩解壓迫更安全方便[13]。

3.4在腹部創傷中的應用 腹部創傷分為空腔和實質性臟器損傷兩類,其中以實質性臟器損傷為主,鈍性肝挫傷通常與靜脈出血有關,而動脈損傷相對較少,靜脈損傷病情穩定通常可以非手術治療。當患者因靜脈肝損傷而血流動力學不穩定時,Martin等[14]認為應首先手術治療為主,這與肝脾損傷主要為門脈系統、介入治療沒有入路有關,以動脈損傷為主時,應使用血管內介入止血治療。對于脾臟鈍性損傷治療存在爭議,有學者指出鈍性脾損傷的治療經歷從脾切除術到非手術和血管內介入治療[15]。目前在創傷中心,脾血管栓塞術被認為是脾損傷的一線干預措施,一致認為不穩定的脾挫傷患者需要介入止血治療,但穩定的Ⅳ～Ⅴ級患者和CT增強顯示活動性動脈損傷患者同樣需要接受血管介入治療。腎和胰腺損傷相對少見,如果有活動性外滲或假性動脈瘤等動脈損傷的證據,也可考慮在HOR行血管介入治療。

3.5在創傷骨科中的應用 四肢骨折及骨盆環骨折可能導致相關的動脈損傷,根據患者的臨床癥狀、體征、X線片、超聲和CT增強成像,通過介入球囊阻斷或栓塞劑治療四肢及骨盆動脈大出血已經成為一種常規手術方案[16]。髖臼骨折術中復位常采用床旁X線片引導,有條件時在HOR中應用CT引導更精準。瑞典大學醫院利用同時滿足放射學、手術和麻醉方面醫療要求的HOR為32例患者(平均年齡46歲)行骨盆環和髖臼固定,并植入62顆螺釘,平均手術時間為67min,90.3%的患者(95%的螺釘)準確植入螺釘[17]。HOR中CT引導技術在骨盆環和髖臼骨折的特定病例中也是一種安全有效的方法,以最小的侵入方式精確地放置螺釘,從而有效治療多發傷患者[18]。Harfouche等[19]在研究202例四肢大血管損傷出血患者中發現,優先考慮HOR治療下肢損傷,尤其合并嚴重腹部創傷需要損害控制手術的患者,HOR是該類患者出血控制的理想場所。德國烏爾姆一級創傷中心的HOR結合了3D透視成像和導航功能,對92例患者進行了數據收集、記錄和分析,HOR能使外科醫師更自信地為骨科創傷患者放置植入物,其并發癥發生率低于傳統手術室類似患者。此外,在離開手術室之前,通過3D成像確認了適當的復位和種植體位置,且無需進行術后CT掃描[20]。

綜上所述,HOR具有強大的影像處理及信息整合功能,有效規避了單純介入、內外科診療的局限性,打破了傳統內外學科及影像之間的壁壘,構建了先進的醫療手術平臺。嚴重創傷是涉及多器官、多系統,離不開多學科聯動,基于HOR的創傷救治是創傷中心的重要內容。HOR是一個承接創傷救治的平臺,綜合考慮外科手術和血管介入的特點和需要,做到急診少停頓甚至零停頓,有利于提高創傷救治時效性、有效性和整體性。目前對于HOR推廣應用尚未普及,因相對投入過大,臨床實踐有限,同時醫療技術和護理管理模式也有待在以后的工作中進一步完善。

作者貢獻聲明:張興文:論文構思及撰寫;祝益民:研究指導及文章修改