牛天福分期辨治中青年高血壓之經驗

蔡泳源 張逸雯 李夢然

（山西省中醫藥研究院，山西太原 030012）

指導：牛天福

中青年高血壓是存在于年齡18至65歲人群中的一類高血壓病[1]。由于現代生活方式、節奏改變，近年來我國中青年正常高值血壓檢出率較老年群體增長更為迅速，成為高血壓人口的主要來源[2]。當前國內外針對中青年高血壓的防治共識較少，難以沿用老年性高血壓的治療方案[3]，又存在個體癥狀體征隱秘、缺乏自我管理意識、西醫用藥繁雜且副作用大等問題，故臨床治療、控制率多不及老年患者。中醫藥在防治中青年高血壓方面有獨特優勢，可有效遏制和逆轉病程。

牛天福是山西省名中醫，從事心血管疾病臨床、科研、教學工作30余年，遵古而不拘泥，經驗豐富，擅長分期辨治中青年高血壓，臨床療效突出，現介紹如下。

1 病因病機認識

傳統中醫并無中青年高血壓之病名，根據其癥狀體征可歸屬于“眩暈”“頭痛”“脈脹”等范疇。牛師依據前人相關論述及自身臨證經驗，認為中青年高血壓的病機在于由實致虛、虛實夾雜，是以整體臟腑運轉失常為基礎，由氣及血、傷于脈絡的綜合結果；其病程演變，具有連續發展、逐層分期加重的特點。

1.1 初期氣病不調，郁結竄逆《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”[4]《醫方考·氣門》[5]亦云：“氣血，人身之二儀也，氣為主而血為配……氣正即物和，氣亂即物病……是氣之當養也明矣。”牛師認為，氣血為五臟所化，亦還養于五臟。氣為血之先使，氣行則血暢、氣滯則血郁，氣血不通則脈絡易損，故氣病者常在血病、脈病之先，中青年高血壓初期病機亦是如此。現代生活、工作壓力驟增，中青年人常情志不遂，或憂思勞神而郁心，或郁怒不舒而滯肝，心肝郁結則氣不調、血不和。中青年人形氣足、代謝旺，體內正氣常代償運轉，不時引動郁氣，隨情志變化帥血沖脈，若脈絡猝然受之而脹，則必舒縮失調、壓力失衡。《靈樞識·海論篇》[6]云：“膻中者宗氣之所居……故氣海有余者，氣滿胸中，氣息悗亂，氣上逆……”，牛師強調，初期氣病多上行逆肺，致肺氣受郁、不能宣肅氣機，反積于胸中不得舒展，并延于百脈，加重壅脹之象。

臨床中，患者多見單純舒張壓增高而無癥狀，或在明顯精神壓力下出現一過性血壓增高，休息后則恢復如常，即M型高血壓征象[7]，發作時可伴頭暈項僵、胸悶脅脹、心悸岔氣，或脘痞納差、末肢拘麻等癥，舌苔多薄膩，脈多浮弦緊，西醫檢查多無異常。

1.2 進展期內郁化火，繼耗氣陰《醫旨緒余·氣郁脅痛論》[8]云：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經隧，充塞清道……”牛師指出，中青年高血壓患者初期血壓逐漸升高、癥狀逐步凸顯，多因氣病不解，內郁化火。《西溪書屋夜話錄·肝風證治》[9]云：“內風多從火出，氣有余便是火。”心肝氣郁不得疏散，常內化風火而擾，肺金之氣不能降制肝木，又受心火乘克，則俱化火熱。氣郁愈重，則火愈旺，沖亂血脈，促脈壓上升。臨床中，多見患者收縮壓逐步升高，癥狀凸顯，可伴頭目暴眩脹痛、煩躁失眠，或口干喜飲、舌瘡咽痛，或咳喘熱氣、胸脅灼悶，或大便干結、小便黃赤等癥，舌多紅伴點刺、苔白黃厚，脈多弦大實數，西醫檢查可見紅細胞比容、血黏稠度、白細胞計數等指標升高。

牛師亦指出，少火生氣、壯火食氣，氣病郁火繼耗元氣陰津，并生虛熱，是病情進展由氣入血、虛實夾雜的中間環節。進展期實火攻竄，亦耗傷脾胃元氣，致化源受損、水谷失化、精微不生而難養他臟。肺金不得潤、心肝不得營，而火熱之邪不散、愈耗氣陰，則下劫于腎命。腎之真陰一傷，易致命火離位上沖，助長內熱之勢，使周身氣陰愈發難復，久則惡性循環，漸傷于血分脈絡。臨床中，患者血壓波動，頭暈耳鳴、神倦乏力，或虛煩烘熱、眠淺夢多，或頭汗常出、目澀口干不解，或腹脹納差、腰困膝軟、便溏結不調，單服補益或瀉火藥皆無效，脈多沉細虛弦。

1.3 中期病及血分，釀結痰瘀《類證治裁·積聚》[10]云：“然初為氣結在經，久則血傷入絡，必理血分……”中青年高血壓若在初期、進展期未及時干預，則可由氣入血、傷于血分，致病情加重，其中有瘀、痰兩端。

瘀成者，一在中青年患者氣病郁久，血隨氣停而留結，加之年紀漸長、元氣過耗，不能鼓舞氣血以和暢營衛，故血滯成瘀；二在內火耗灼氣陰，致營血不得清氣推陳出新，不得陰津補養沖灌，故血濁成瘀。血瘀則脈絡易塞，脈中糟粕不得疏泄，亦停積于里，與瘀相搏，更易增大脈壓。痰生者，則由氣郁火燥、煉化津液成痰；又因津血同源，血瘀則津液代謝不利，亦內化痰濕，即“血不利則為水”之意。加之中青年嗜好煙酒厚味、食飲無度，脾胃化源無力消導，俱稽留閉塞于內而生有形糟粕、煎熬熏蒸而釀無形痰熱，并隨氣走竄于血分、黏附于脈絡之中加重瘀象。正如《海外回歸中醫善本古籍叢書第7冊》[11]195云：“……縱酒食，肆淫欲，動火生痰，清濁相干，壅塞經絡……久久成疾……”

臨床中，此階段患者血壓多升高明顯、波動加劇，有惡化難控趨勢。瘀血甚者，多頭眩刺痛、胸脅脹急刺絞，或健忘失眠多噩夢，或四肢麻痛，舌質多老暗夾瘀、舌下絡脈粗紫，脈多沉伏弦澀；痰濕重者，多頭悶裹脹、神倦肢困，或面發油膩、口苦臭穢、大便黏滯不爽，舌苔多厚膩，脈多沉滑。患者有不同程度肥胖，西醫檢查可見血流動力學、凝血功能及血脂、血糖、尿酸、肌酐、炎性因子等指標明顯異常。

1.4 末期脈絡閉塞，惡性循環《葉天士醫案大全·葉氏醫案存真卷一》[12]云：“……久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉……”中青年高血壓的末期病程，在于中期血病深入、脈絡病變閉塞、反害五臟。牛師指出，此階段亦有輕重之分，常以絡先損，進而重傷于脈，是因脈絡有表里、深淺、粗細之分，從脈別出、細支者為絡，與三焦膜腠共為一體，相附循行于周身表里。精微物質借膜絡交換滲貫，并逐級融匯于營分大脈而養五臟周身，其代謝之糟粕亦循脈而出，由膜絡疏導排泄于體外。故膜絡通則脈清和，膜絡瘀則脈閉塞。

中青年高血壓末期，脈絡多失濡枯澀，痰瘀內邪常先堵截于細絡，干擾津液氣血、糟粕代謝過程，加之患者久病、形氣愈弱，細絡既不能交換精微以養臟腑脈道，又不能排泄痰瘀糟粕以疏利之，則病進于脈；脈絡俱閉，則元氣津血不行、臟腑失養衰敗，終致惡性循環。

臨床中，此階段患者血壓節律喪失，高值血壓頻現、難以控制，血病階段原有癥狀繼續加重，西醫檢查可見散在的血管硬化、斑塊，更甚者合并心衰、腦梗、腎衰、糖尿病等多靶器官疑難重病，預后較差。

2 辨治用藥特色

針對中青年高血壓的病變進程規律，牛師提出“調達氣血、清火化痰、疏通脈絡”的辨治總綱，臨床中依照整體觀念，分期、分層辨治，初期調氣化滯、宣透舒郁；進展期清火降逆、補養氣陰；中期疏理血分、行瘀化痰；末期通脈滌絡，顧護元氣。同時強調，氣、血、脈絡本為一體，互根互用，各期病變可交叉重疊、相互影響，故臨證辨治時不能完全分割，當抓病機主次，靈活增減、序貫用藥。

2.1 初期調氣化滯、宣透舒郁中青年高血壓初期以氣病為主，牛師提出以“調氣化滯、宣透舒郁”為該期治法，常予柴胡舒肝散合《三因極一病證方論》[13]所載分氣補心湯加減，并善用藥對，加佛手、梅花以強理氣之功，或白芍、郁金舒郁柔血，或梔子、豆豉宣透氣機，或香附、砂仁芳香醒中。若氣郁心悸、失眠甚者，常加柴胡龍牡湯、安神定志丸或甘麥大棗湯等疏肝定心；若胸脅竄脹、脘滿納呆者，則加柴平湯及木香、藿香等調氣和中[14]。臨床中還常用連翹、射干、蒲公英、天花粉等辛涼苦平之品以防氣病郁熱、開郁散結。

2.2 進展期清火降逆、補養氣陰中青年高血壓進展期以內郁化火、繼耗氣陰為要，牛師認為當“清火降逆、補養氣陰”，二者或并舉、或先后施治，酌情組合。實火先起者，常予天麻鉤藤飲合金鈴子散加減，輔柴胡、夏枯草一升一降以宣泄火郁，并根據臟腑偏頗適當加減。心火重者，常用蓮子清心飲、朱砂安神丸以清降；肺火重者，用桑白皮湯以宣肺；肝火郁脾者，用瀉黃散合柴胡、牡丹皮、陳皮以和解。清火之品多寒涼遏胃，故臨床中又常加蒼術、茴香、羌活、姜黃等辛香佐制，亦得“火郁發之”要義。

繼耗氣陰者，常先予自擬龍菊降壓方加減，方中決明子、鉤藤、夏枯草清降火氣；杭菊、珍珠母潛陽固陰；枸杞子、杜仲、菟絲子滋腎，白術、石斛、玉竹潤脾；佐葛根、升麻、地龍升降相因、養津通絡；再予自擬六味生脈飲，即太子參、麥冬、五味子、生白芍、熟地黃、北沙參等純養氣陰，則陰生陽降、陰平陽秘。補養氣陰之藥易滋膩阻遏，故臨床中常合平胃二陳湯或加白豆蔻、扁豆、藿香等燥濕助運、以增藥力。

2.3 中期疏理血分、行瘀化痰痰瘀血病是中青年高血壓加重階段的主要病理改變，牛師強調中期“疏理血分、行瘀化痰”是阻截病勢、逆轉病程的關鍵步驟。瘀血為重者，常予血府逐瘀湯合失笑散加減，輔山萸肉、生地黃、天麥冬等養陰和營，當歸、龍眼肉、酸棗仁等和血養血，佐青皮、佛手等利氣，豬苓、萆薢、石菖蒲等化濁以助血運。痰濁濕熱為重者，常予三仁湯合黃連溫膽湯加減，輔綿茵陳、虎杖、金錢草等清熱化痰瀉濕，瓜蔞、薤白、遠志等豁痰通絡，佐赤芍、丹參、益母草等行血以助痰消。

2.4 末期通脈滌絡，顧護元氣《海外回歸中醫善本古籍叢書第7冊》[11]199云：“脈絕則溢，脈閉則結不通，善暴死”，中青年高血壓末期復雜難治，是脈絡閉塞、惡性循環的結果。牛師指出，該期患者病情錯雜紛亂，應以緩解癥狀為首要目的，再尋求逆轉病程、改善預后，臨證辨治當“通脈滌絡、顧護元氣”，攻補兼施。絡病階段以膜絡閉塞、津氣血失調、臟腑失養為主，常予血府逐瘀湯合五苓散加減，加藤草類藥如海風藤、雞屎藤、大血藤等祛風活血通絡，劉寄奴、血竭、雞血藤等破血養血榮絡，輔益母草、澤蘭、石菖蒲等利水行絡。

脈病階段，由于內邪膠固、脈絡閉塞不通，故在絡病階段治療基礎上，改用蟲類藥滌蕩脈絡，常予僵蠶、全蝎搜絡滌邪，?蟲、水蛭等破瘀通脈，兼地龍、葶藶子等利水通絡。此階段尤當顧護元氣，不可純用攻法，常予六君子湯、補中益氣湯、八珍湯等補益脾胃，合干姜、補骨脂、訶子、棕櫚炭等溫澀陽氣，六味丸、八味丸等滋腎回元。另外，若患者發病急驟、癥狀劇烈而難以服藥，可先予針刺或西醫治療快速穩定癥狀，再循中藥湯劑治本之法。

3 驗案舉隅

徐某，女，37歲。2022年4月20日初診。

患者為辦公室職員，素久坐、情緒抑郁；素痛經，經量少質稍稠，色暗紅。1個月前因長時間伏案工作，猝然起身后覺頭暈跳痛、胸脅悶脹，血壓145/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），休息則緩解，后反復發作。近2周因天氣變化，癥狀加重，刻下：后頭脹痛尤甚，胸中悶熱，手足欠溫，脘滿納少，神疲乏力，眠淺夢多；大便溏日1行，小便正常。舌淡邊尖稍紅、苔薄白夾黃，右脈沉細弦，寸稍浮，左脈浮弦稍數。血壓146/97 mmHg。西醫診斷：高血壓病；中醫診斷：頭痛、眩暈（氣病，進展期，氣郁化火、肝脾不和）。治宜清火降逆舒郁，調和肝脾。予以天麻鉤藤飲合金鈴子散、四逆逍遙散化裁。處方：

柴胡15 g，夏枯草9 g，鉤藤12 g，天麻15 g，益母草15 g，桑寄生12 g，生梔子12 g，石決明9 g，川牛膝9 g，茯神30 g，首烏藤12 g，川楝子9 g，延胡索12 g，山萸肉9 g，麥冬12 g，百合9 g，太子參6 g，生白芍9 g，枳實9 g，生甘草6 g，蒼術9 g，茯苓9 g，醋香附12 g，赤芍6 g，薄荷6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。囑暢情志、勿勞累，積極配合八段錦等導引運動。

2022年5月4日二診：服藥后頭痛、眠差、胸悶熱等癥俱減，時有頭暈，脅背仍脹困不舒，納少，神疲乏力，平日汗多，寐差口干；大便溏，每日1～2次，小便可。舌淡紅苔白，右脈沉細，左脈浮弦稍緩，寸稍弱。血壓136/87 mmHg。此診患者火郁得瀉，證退以初期氣病不調為主。治以調氣化滯，清利余火。予以柴胡疏肝散合分氣補心湯化裁。處方：柴胡15 g，生白芍12 g，川芎15 g，枳殼6 g，青皮9 g，醋香附12 g，砂仁6 g，木香9 g，天麻12 g，鉤藤9 g，蒲公英9 g，菊花9 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），茯苓12 g，麥冬9 g，百合15 g，山萸肉9 g，炒酸棗仁9 g，丹參15 g，當歸尾6 g，浮小麥15 g。14劑。

2022年5月18日三診：服藥后諸癥大減，血壓125/78 mmHg。時覺頭目空眩，倦怠乏力、不耐勞作，白天汗多稍緩；昨日月經至，量少質常，色稍暗紅，小腹稍隱痛；大便溏瀉日2行，小便正常。舌淡紅、苔薄白稍少，脈細虛弦稍滑。此診患者氣病已解，尚存虛象。治以益氣補血養陰。予以六味生脈飲合六君子湯化裁。處方：生黃芪20 g，太子參15 g，麥冬9 g，五味子9 g，炒白術30 g，茯苓30 g，制陳皮15 g，當歸9 g，川芎9 g，生地黃9 g，黃精9 g，赤芍12 g，姜半夏9 g，豬苓9 g，白扁豆15 g，車前子9 g，天麻9 g，升麻9 g，葛根15 g，醋香附12 g，丹參12 g，郁金6 g，生甘草6 g。14劑。囑暢情志、慎起居，循序漸調，后未再發作。

按語：患者為中青年女性，素久坐、抑郁，常致三焦氣機不和、郁傷心肝，氣郁則血滯，三焦脈絡不暢，故在長時間勞作、起身后猝然病發，致血壓升高，為氣病不調、帥血沖逆所致；氣血失調，故不能適應天時變化而加重。舌脈癥相合，為氣郁繼得化火，火氣結于上焦，兼中焦肝脾不和，已至進展期。故初診先予天麻鉤藤飲合金鈴子散清火降逆，輔四逆逍遙散等柔氣舒郁、兼和肝脾，少佐山萸肉、麥冬、百合、太子參等清養氣陰。二診患者火象得去，故血壓下降，然氣病尚不和利，故牛師減除火之劑，予柴胡疏肝散合分氣補心湯等疏理氣機，輔天麻、鉤藤、菊花、蒲公英清利余火，佐龍牡、山萸肉等扶陰潛陽，丹參、當歸尾、炒酸棗仁等養血通脈。三診患者氣郁已解，津氣血流通，故血壓恢復正常，然素體郁結、元氣津血尚虧，故現證以虛為主，當善后扶正，故予六味生脈飲合六君子湯，合黃芪、當歸、川芎、生地黃、黃精等益氣、補血、養陰并舉，輔白扁豆、豬苓、車前子健脾利水，并防藥性滋膩，佐葛根、升麻、丹參等養津升陽通脈，天麻專以止眩。諸藥合用，則津氣血俱調、脈絡和利，再囑患者保持良好的情緒，堅持導引鍛煉，循序漸調，則病不再發。

4 結語

中青年高血壓多起病隱秘、病程漫長，嚴重危害患者的身心健康，當及早診斷、辨明病情輕重以予干預，中醫在治療本病方面可發揮獨特的優勢，療效顯著。中青年高血壓的發生和發展，在于由氣入血、傷及脈絡，接續發展，分期分層加重，又可相互關聯影響。故臨床當抓住“氣血絡脈”這一核心的病機演變規律，整體合參、分期辨治。以“調達氣血，疏通脈絡”為總綱，分4期論治，進一步提高防治療效，值得臨床參考。