基于“心胃相關”理論探討胃食管反流病的辨治

張靜文 雷丹丹 李夢閣 黨中勤

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南鄭州 450008；2.河南省中醫院，河南鄭州 450002）

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發癥的一種消化系統疾病[1]。其發病機制多樣，學術界多認為其與食管功能性障礙、酸袋影響、人體食管上皮滲透性改變等因素密切相關[2]。GERD的主要臨床表現是反酸、燒心，隨著研究的不斷深入，食管外的癥狀也日益被重視，如支氣管哮喘、慢性咽炎、慢性咳嗽等，甚至會出現抑郁焦慮等不良精神狀況[3]。中醫學并無GERD病名，參考歷代醫學典籍，通常將其歸屬于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，其病位在食管與胃，與肝、膽、脾密切相關，筆者查閱大量文獻，并結合臨床實踐，發現GERD與心胃功能失常有著重要聯系。本文從心與胃的生理、病理角度展開論述，系統闡述GERD的病機與辨治思路，以期為GERD的臨床診治提供參考。

1 “心胃相關”之理論溯源

1.1 母子之臟，土生于火從五行歸屬來看，心屬火，脾胃屬土，君火生胃土，兩者為母子之臟。心胃既相互滋生，又相互制約。《石室秘錄·論五行》[4]曰：“心火本生胃土也”，趙獻可《醫貫》[5]曰：“陽明胃土隨少陰心火而生，故補胃土者補心火”，胃土得心火之溫煦滋養方可生化不息，將飲食物轉化為水谷精微，內養五臟六腑，外養四肢百骸。同時，脾胃的運化、腐熟功能正常，水谷精微供養五臟六腑，心火才得以源源不絕。若五行生克失衡，心火不能溫煦胃土，脾胃失司，水谷精微供養不及，不能上榮于心則子病犯母，導致心神失常。

1.2 經絡相連，氣血相貫《靈樞·經別》曰：“胃足陽明之脈，其直者，從缺盆下乳內廉”。《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下。”乳內廉、左乳下均指心前區。《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈……絡小腸……從心系上夾咽。”《靈樞·經別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃……上循咽出于口”，咽部是心經與胃經的共同循行部位，GERD患者常出現吞咽困難、咽部不利的癥狀。心經與胃經緊密相連、氣血相貫，為“心胃相關”理論奠定基礎。

1.3 功能相依，病變互生從生理功能上來看，心為十二官之首，其生理功能主要體現在心藏神、主血脈兩個方面。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”心主神明，統帥五臟六腑的生理功能和主司意識、情志等精神活動，心脈失養、心神不足，就會出現失眠、抑郁、焦慮等病理表現，調查發現，多數GERD患者伴有抑郁焦慮狀態[6]。心主血脈，心氣推動和調控血液在脈絡中運行，滋養周身，若心失所養，行血無權，則血流不暢，久則“脈中之血，凝而流止”形成瘀血，瘀血阻絡是GERD的主要證型之一，若久病不愈，瘀血亦可成為致病因素，因實而致虛，使脾胃失養，脾胃運化失常又可導致水濕、痰飲留聚體內，上擾于心。

2 “心胃相關”之現代醫學理論基礎

隨著生活節奏的加快，人們面對諸多生活壓力致使社會精神心理因素在GERD的發生發展過程中日益受到重視。GERD患者多伴有抑郁焦慮狀態[7-9]。現代醫學研究發現，GERD伴抑郁焦慮狀態與腦-腸軸的功能紊亂有關，這與心胃相關理論不謀而合。腦-腸軸是中樞神經系統和腸神經系統構成的神經內分泌網絡[10]，大腦與腸道主要是通過免疫通路、神經內分泌通路、代謝通路聯系起來[11]，腦腸軸中具有一種重要的信號介質——腦腸肽，它是由胃腸道細胞分泌產出，其具有激素和神經遞質的作用并且用來調節腦腸互動，與GERD發作相關的腦腸肽主要有胃泌素（GAS）、5-羥色胺（5-HT）、膽囊收縮素（CCK）、胃動素（MAL）等，長期的情緒抑郁、焦慮或精神緊張均可導致腦腸雙向調節紊亂以及腦腸肽的分泌異常，從而出現胃腸道功能失調，同時，胃腸道的不適癥狀也會加重患者的焦慮情緒，如此往復形成惡性循環。近年來，生物-心理-社會醫學模式的興起表明人們愈加重視精神心理因素對疾病的影響，身心醫學觀的提出也說明心理因素對疾病的診治不可或缺[12]，“心胃相關”理論與以上現代醫學理論有高度的一致性，也為GERD的診治提供了新視角。

3 基于“心胃相關”理論治療GERD的依據

3.1 心火上逆，胃失和降此證患者由于情志不調，郁而化熱，熱擾心神，導致心神不安，心神擾動則脾胃失調，或是由于平素飲食不節，嗜食肥甘厚味、辛辣之品，導致體內熱邪偏盛，上擾于心，母病及子，胃火亦生。《外科發揮》曰：“火既受病，不能榮養其子，故不嗜食”，充分說明了母病及子的病理關系，若心火不能溫煦脾胃之土，則氣血無以化生，脾胃功能失調，就會出現納差、胃脘部脹滿等癥狀[13]。《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《臨證指南醫案》又云：“胃為陽腑，胃病多熱盛。”由此可見熱邪是GERD的主要發病因素。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，若心火傳至脾胃，則會出現胃氣上逆、反酸、燒心、噯氣等癥。若火熱傷陰，虛火擾神，也會出現一系列與神志相關的癥狀，如失眠、心悸、健忘等癥。

3.2 心血虧虛，脾胃失養《景岳全書·不寐》曰：“營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍”[14]，《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”心主神志，為五臟六腑之大主，胃之腐熟、脾之運化都受心神統攝。心主血脈，輸布血液至四肢百骸、五臟六腑。若心血虧虛、氣血不暢則可致胃失濡養。臨床上心血虧虛的患者往往兼有脾胃虛弱，此類患者過度操勞、思慮過重，耗傷心血，母病及子，則脾胃氣血虧虛，運化無權、升降失司，脾宜升不升，胃宜降不降，導致胃內容物反流至食管，引起燒心、反酸等癥。同樣，若患者平素飲食不規律，不食早飯，脾胃生化無源，水谷精微不能滋養五臟六腑，則致心血不足、心神失養。

3.3 心脈瘀阻，胃絡不和初病在氣，久病入血。GERD兼有瘀血者往往病機復雜，病情纏綿難愈。《傷寒論》曰：“陽明病喜忘者，是為有瘀血。”由此可見，早在東漢時期，醫家就已提出瘀血是脾胃病的重要致病因素[15]。心主血脈，若心脈長期瘀阻不通，無法使血液暢行周身，就會使脾胃失于濡養，胃絡瘀滯，功能失調，胃失和降，胃內容物反流至食管，臨床常見胸部、上腹部刺痛，舌下脈絡黑紫、曲張，舌面有瘀斑等。同樣，若脾胃虛弱，升降失司，氣滯不行，日久形成瘀血并循經直入心脈，導致心脈瘀阻，情志失常；或因感受寒邪或心陽不振，血脈凝滯，心血不和，因寒致瘀；或因陰虛血流不暢形成瘀血，子病犯母，直通心脈。瘀血不去，新血不生，瘀血既是病理產物，又是致病因素，兩者互為因果，形成惡性循環，最終虛實夾雜。

3.4 氣滯痰阻，心神不寧丹溪曰：“嘈雜者……必痰多，脈滑而數，宜治痰為先”，《類證治裁》[16]曰：“蓋胃氣主降，若痰火阻痹則煩擾不寐也。”此均表明痰為GERD的關鍵致病因素。《證治匯補·痰癥》曰：“脾為生痰之源”，臨床上此類患者常常由于外感六淫，或因情志不調，氣機不暢，阻于中焦，脾胃升降失司，運化無權，水液運化輸布失常，清者不升，濁者不降，聚而成痰，痰隨氣升，上擾于心。心主神明，為五臟六腑之大主，痰蒙心竅，心神不守可致脾失健運，胃氣上逆，同時可出現心悸、不寐等癥。李東垣曾在《脾胃論》中記載“使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事，或天氣喧和、居溫和之處……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也”，說明脾胃受病，可用安養心神之法進行調治。

4 基于“心胃相關”理論治療GERD的治法方藥

4.1 清心瀉火，和胃降逆若GERD患者出現噯氣、心煩易怒、夜寐多夢、口舌生瘡、小便色黃，舌紅、苔黃，脈弦滑等臨床表現，為心火上逆、胃失和降。治以清心瀉火、和胃降逆，心火降胃火亦降。臨床常用左金丸化裁治療，并加甘草梢、淡竹葉、梔子清降心胃之火，其中淡竹葉歸心、胃、小腸經，具有清熱瀉火、利尿通淋之功，心與小腸相表里，清心火利小便，引熱下行，淡竹葉不失為良藥。有學者認為，若有大便黏臭，熱結中焦，可加入小陷胸湯以瀉熱和中，藥用瓜蔞、黃連、半夏、枳實等，若有大便不解，可用火麻仁、郁李仁等通腑泄熱，又可瀉心安神，使心神潛藏[17]。王永炎等[18]認為，在和胃降逆的同時，可佐以通心竅、開心氣、清心火之品，如石菖蒲、郁金、遠志、黃連等，可收良效。

4.2 補心益胃，養血安神《脾胃論》云：“內傷脾胃，百病由生”，若心血虧虛，脾胃失養，氣血生化乏源，則常出現泛吐清水、四肢乏力、心悸怔忡、失眠健忘、面色萎黃、大便溏薄，舌淡、苔薄白，脈細弱。治以補心益胃、養血安神。臨床常用歸脾湯化裁治療，以補養心脾、補益氣血。藥用茯苓、黨參、炒白術、大棗、黃芪、茯苓等，《醫方集解》曰：“參、術、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾；茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心，心者脾之母也。”脾胃為氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血生化無源，則心神不寧，因此，補益脾胃為根本治法，同時可加養心安神之品，以增其效。何曉暉等[19]認為在治療脾胃病的同時，若草木之品未收其效，可佐以龍骨、牡蠣、赭石降逆、重鎮安神，首烏藤、炒酸棗仁、茯神安神助眠。

4.3 活血化瘀，通脈寧心若GERD患者出現胃脘或胸骨后刺痛，口干不欲飲，嚴重者出現嘔血或黑便、神情失常，或舌紫暗、有瘀斑，脈澀。此乃久病入絡夾瘀、心胃瘀阻之象，瘀血長期阻于心脈，嚴重者可出現神志失常等癥，應當以活血化瘀、通脈寧心為基本治法。臨床常用血府逐瘀湯加減治療，方中枳殼、川芎、桃仁、紅花活血行氣通絡、祛瘀生新，當歸、生地黃養血益陰，方中祛瘀與養血同施，使其活血而不耗血，行氣而不傷陰。仲景則常用桃核承氣湯通腑泄熱、化瘀安神，針對患者失眠、驚悸等癥，酌情可加合歡皮、莪術、丹參等寧心安神。張閩光采用自擬連梔清癉湯治療GERD瘀熱互結證，方中梔子、黃連清心胃之火，牡丹皮、莪術活心胃之血[20]。田耀洲采用自擬香砂瀉心湯治療GERD伴血瘀患者，酌情加用檀香、降香、丹參活血通絡，臨床獲效顯著[21]。

4.4 理氣化痰，和胃降逆《壽世保元·痰飲》云：“奪于脾之大絡，壅氣則倏然仆地，此痰厥也……迷于心者，則怔忡恍惚。”若見吞咽困難、納差、噯氣、半夜嗆咳、情志抑郁、夜寐多夢，或舌紅、苔黃膩，脈弦滑等癥，此乃痰阻氣滯之象，治以理氣化痰、和胃降逆。《萬病回春·痰飲》云：“治痰者，兼治氣，氣順則痰利”，治療上，在用活血化瘀藥物的同時，也應重視理氣藥的使用。臨床常用半夏厚樸湯化裁治療，方中法半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉等藥合用，共奏行氣燥濕降逆之功。吳建平等[22]研究發現，半夏厚樸湯不僅可有效促進胃排空，并可顯著改善患者的精神心理狀態。有醫者用加味小陷胸湯治療GERD痰熱互結證，結果發現中藥治療組有效率顯著高于西咪替丁聯合多潘立酮治療的對照組[23]。方中黃連清瀉心胃之火；法半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結；瓜蔞法象于心，可助黃連之苦，又滋法半夏之燥，實為良方。

5 驗案舉隅

曹某，男，59歲。2021年6月4日初診。

主訴：胃脘部灼痛伴反酸、燒心1年余，加重3 d。現病史：患者1年前胃脘部灼痛伴反酸、燒心，心煩易怒，未經系統治療，癥狀反復發作，3 d前患者因心情不暢上述癥狀加重遂至當地醫院就診。查電子無痛胃鏡示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。刻診：胃脘部灼痛伴反酸、燒心，心煩易怒，口舌生瘡，小便色黃，夜寐多夢，舌紅、苔黃，脈弦數。西醫診斷：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。中醫診斷：嘈雜（心胃郁熱證）。治擬清心瀉火，和胃降逆。予以左金丸合大柴胡湯方化裁。處方：

陳皮12 g，姜半夏12 g，海螵蛸30 g，浙貝母25 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，梔子10 g，黃芩12 g，白及10 g，延胡索20 g，炒酸棗仁25 g，遠志10 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚飯后溫服。

2021年6月12日二診：患者胃脘部灼痛伴燒心、反酸減輕，情緒較前平和，舌淡紅、苔膩微黃，脈弦稍數。原法既效，守初診方繼進7劑。

2021年6月21日三診：患者諸癥減輕，小便稍有色黃，時有心神不寧，夜寐欠佳，舌淡紅、苔膩微黃，脈弦。守二診方去黃芩、梔子，加淡竹葉15 g、茯神15 g、茯苓25 g，10劑。

后在三診方基礎上隨癥加減治療1個月，患者癥狀消失。并囑患者調飲食、暢情志，預防疾病復發。

按：《素問·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，金元四大家劉完素也認為“氣逆沖上，火氣炎上故也”。由此可知，GERD與火關系密切。本案患者平素急躁易怒，火熱上擾心神則心神不寧、夜寐多夢，火邪上攻頭面則口舌生瘡，心與小腸相表里，心火下移小腸則出現小便色黃。母病及子，致胃火上逆，脾胃氣機失調，胃內容物反流至食管則出現燒心、反酸。方中黃連一方面清心火以瀉肝胃之火，即實則瀉其子，心火得清，肝火得降，自然不橫逆犯胃，另一方面直清胃火，胃火得降則氣自降；吳茱萸辛苦而溫，苦可助黃連降逆止嘔，溫可佐制黃連之寒，使黃連無涼遏之弊；二藥寒熱并用、辛開苦降，合為左金丸。陳皮與姜半夏合用可降逆和中，理氣化痰；浙貝母與海螵蛸合用為烏貝散，具有制酸止痛、收斂止血之功效，有研究表明，烏貝散可有效促進胃黏膜的修復、抑制炎癥因子的分泌[24]；患者心火旺盛，加用黃芩、梔子清熱瀉火解毒；白及消腫生肌、收斂止血，現代藥理學研究發現其有抗潰瘍、抗炎、抗菌等功效[25]，為臨床治療消化性潰瘍要藥；延胡索活血行氣止痛；炒酸棗仁與遠志合用可養心寧心安神。三診患者諸癥減輕，小便稍有色黃，時有心神不寧，夜寐欠佳，故去黃芩、梔子恐其涼遏阻塞氣機，再加淡竹葉清上導下、通利小便，茯苓、茯神合用以增寧心安神之功。諸藥合用，藥證合拍，故患者癥狀基本消失。

6 結語

現代生活節奏加快，精神壓力增大，精神心理因素對疾病的重要影響不容忽視。GERD是消化系統常見疾病，臨床表現復雜多樣，除了燒心、反酸、胸骨后灼痛等消化系統典型癥狀，多數患者還伴有心神不寧、心煩易怒、夜寐多夢等臨床表現，醫家多從肝脾等臟腑入手治療，忽視了心對本病的重要影響，導致部分患者病情遷延難愈。筆者查閱大量典籍并結合臨床實踐經驗，發現心與胃在五行、經絡連屬、生理病理功能上密切相關，現代醫學提出的“腦-腸軸”“身心醫學觀”等學說，都與“心胃相關”理論不謀而合。本篇基于“心胃相關”理論探討了GERD的病機與辨治思路，以期為GERD的臨床診治提供參考。