基于“腦-心-腎”軸探討阿爾茨海默病發病機理及用藥思路

蔣雪凡 趙 明 劉南陽 李 浩，3

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

阿 爾 茨 海 默 病（Alzheimer's disease，AD）是造成癡呆最主要的原因之一，占全部癡呆類型的60%～80%[1-2]。AD以老年人群居多，故又被稱為老年性癡呆，以隱匿起病、癥狀進行性加重為特點，主要表現為記憶力減退等認知功能障礙和非認知性神經精神癥狀。截至2020年，我國60歲以上老年人群中約有983萬AD患者[3]。本病可造成患者神經功能嚴重缺損，顯著增加致殘率和死亡率，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力[4]。目前，西醫治療AD在治療手段、藥物、效果等方面有所局限，而中醫藥對于改善AD患者神經功能缺損、延緩癡呆進展等具有一定優勢[5]。

AD可歸屬于中醫學“癡呆”“呆病”“健忘”“善忘”等范疇，其病位在腦，與心、腎密切相關。腦為元神之府，心主血脈，腎藏精，“腦-心-腎”軸以經脈為紐帶、以精血髓為基礎、以神明為統領，三者環環相扣。本文基于“腦-心-腎”軸理論，對AD的發病機理、用藥思路等進行深入探討，以期為系統診治AD提供依據。

1 “腦-心-腎”軸理論闡釋

1.1 以經脈為紐帶《素問·骨空論》載：“督脈者……貫脊屬腎。……上額交巔，上入絡腦……入循膂絡腎。……貫臍中央，上貫心”，提出督脈貫通上下，將腦、心、腎聯系起來。腦、心、腎還可通過其他經脈直接或間接相連，如腎直接通過足太陽膀胱經和足少陰腎經分別與腦和心相連，手少陰心經聯系“目系”間接與腦相連。而經脈具有運行氣血、溝通內外的生理功能，督脈為陽脈之海，總督全身陽氣，也是心、腎之精血上注于腦的通路，如此使得腦髓得以充實。因此，腦、心、腎以經脈為聯絡，其中，督脈起到連接的核心作用，從而構成一個有機整體[6]。

1.2 以精血髓為基礎精血髓同出而異名，腦為髓之海、心為血之主、腎為精所藏。精、血、髓分別藏于腦、心、腎，共為生命活動的物質基礎。《讀醫隨筆》[7]云：“精者，血之精微所成”，心血可轉化為腎精，腎精由血中精微物質凝煉而成。《侶山堂類辯》[8]云：“腎為水臟，主藏精而化血”，腎精亦可化生心血，腎藏精是化生心血的重要前提。精血同源互化，相輔相成，上輸腦府，化髓充腦，涵養神機，則腦府輕靈，智能正常。腦、心、腎通過精血髓互化、血脈相通而發揮正常生理功能[9]。

1.3 以神明為統領腦為元神之府，心藏神，腎主志，三者共主神明。神明具有物質性和特異性，是一種能夠組織、管理、協調人體生命活動的能量物質[10]。神明之體藏于腦，神明之用發于心，腦心息息相通，以主導神明功用。只有腦心功能協調，神明才能體用有序，發揮正常生理功能。腎藏精，精舍志，《四圣心源》[11]曰：“神發于心而交于腎”，神明之志賴于腎精的滋養，腎精對腦心所藏之神也存在一定的調節作用。可見，腦、心、腎都具有統攝神明的作用，只有三者之間協調有序，才能使神明功用正常。

2 AD發生發展責之腦、心、腎功能失調

AD是由髓減腦消、神機失用所致的一種神志異常疾病，病性為本虛標實，本虛常見腎虛精虧、氣血虛弱、陽氣不足等[12-13]，標實多為痰濁、瘀血、毒邪內阻等[14]。心、腎等臟腑功能失調導致痰、瘀、毒等標實之邪痹阻腦竅是AD發生發展的共性機制。“腦-心-腎”軸將腦、心、腎作為一個有機整體共同發揮生理病理作用，試分析其與AD的病理關系如下。

2.1 痰濁內阻，蒙蔽腦竅人的感覺、思維、記憶等功能受腦調控[15]，故腦對認知功能有直接影響。《類證治裁》[16]云：“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也。”腦主司記憶認知，腦髓匯聚為物質基礎，神明之用為功能表現，只有腦髓充盈、神明得用，才能發揮正常的認知功能。而健忘、癡呆等認知障礙的表現常責之于痰，如《丹溪心法》云：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，《推求師意·健忘》[17]載：“設使因痰健忘，乃一時之病”，均指出了健忘因痰而致。痰邪為患，易擾亂氣機，病邪隨氣周流，上干腦府，蒙蔽腦神，漸生呆病。《辨證錄·呆病門》[18]云：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病。”AD患者久病，痰濁之邪易致氣機紊亂，瘀血叢生，與內生之痰膠著而難化，進一步滯澀腦絡，上蒙清竅，導致血、髓等物質難以上承腦府，腦神失養，記憶、認知皆失，加重癡呆的表現。綜上，痰濁內阻、蒙蔽腦竅是AD發生的直接病因。

2.2 心脈不暢，心神受擾人的精神意識、思維認知等由“識神”所掌控，藏于心[19]。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”神明之用發于心，神明為心所主則可發揮正常的認知功能。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，說明人的精神情志、思維意識等都統歸于心，即“心藏神”。若心之氣血虧虛，鼓動乏源，無力上營腦府、涵養神明，則易導致健忘、智力減退、精神淡漠、思維遲緩等癡呆癥狀，如《普濟方》[20]所言：“夫健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也。”老年人患病多虛多瘀，而AD發病與心脈不暢、心虛氣弱有關，心氣虛而致神失所養，脈道瘀而致腦絡失和，進而導致心藏神寓神、統攝神明的功用異常。因此，心脈不暢、心神受擾是AD發生的關鍵病因。

2.3 腎虛精虧，髓減腦消腎藏精而生髓，為志所藏，AD病位雖在腦，卻與腎的關系極為密切。《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎為先天之本，腎藏精，精生髓，髓聚于腦以蘊神明，腎中精氣充沛是產生神明的物質基礎。腎精充沛，髓海充盈，則腦聰目明、思維敏捷。《醫學心悟》[21]云：“腎主智，腎虛則智不足。”若腎虛精虧、生化乏源、腦髓消減、腦神失養，則可導致認知、記憶、思維等智能的全面低下。AD患者常伴見頭暈耳鳴、倦怠乏力、視力下降等癥，亦由腎精無力通過督脈上達腦府、化髓充腦所致，如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”可見，腎虛精虧、髓減腦消是AD發生的根本病因。

3 辨證運用角藥，調理腦、心、腎以治AD

AD具有腦心腎共患的病機特點，疾病在發生發展的過程中亦涉及多個臟腑，使得不同患者的癥狀和病情各異。“腦-心-腎”軸的用藥觀，結合AD患者年齡偏高、病程綿長的特點，強調以平為期，重在顧護正氣。針對本病痰、瘀、虛的不同及病理因素的輕重，采用角藥組合，分別對應腦、心、腎，以求整體施治，協調有度。

3.1 祛痰化濁以“石菖蒲-遠志-巴戟天”為主《石室秘錄》[22]云：“治呆無奇法，治痰即治呆也。然而痰勢最盛，呆氣最深”，強調治療癡呆應先治痰。痰濁為患，易阻礙氣機、蒙蔽腦竅，出現神情呆鈍、記憶衰退或哭笑無常、喃喃自語，或終日不語、頭重如裹、倦怠痞滿、口中黏膩等癥狀。基于“腦-心-腎”軸的用藥觀，可選用角藥組合石菖蒲-遠志-巴戟天。

石菖蒲芳香走竄，《神農本草經》謂之“通九竅，明耳目，出音聲”，又擅“開心孔，補五臟”，可同調心腦，以達“久服輕身，不忘，不迷惑，延年”之效，其豁痰開竅、通利上焦、益智醒神的作用特點，再加上一定的補益之性，利于AD患者長期服用。遠志祛痰開竅、寧心安神、交通心腎，《藥性論》云其“治心神健忘，安魂魄，令人不迷”[23]。石菖蒲、遠志相須為用，則祛痰化濁、開竅醒神效果更佳。巴戟天下走腎經，助運元陽，以化下焦濕濁，濕祛則痰易消，其微溫不燥之性又可防止痰濁化熱。

由于濕濁之邪久羈，易阻礙氣機，且有化熱、夾瘀之弊，致本病遷延難愈，加速病情進展，因此在本病初始或遷延階段應以祛痰化濁為主，石菖蒲、遠志、巴戟天用量均以10～15 g為宜。痰濕明顯者，酌加法半夏、陳皮、天南星等燥濕化痰之品；痰熱明顯者，酌加膽南星、竹茹、天竺黃等清熱化痰之品；夾瘀者，酌加當歸、三七、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥等活血散瘀之品。

3.2 活血化瘀以“川芎-丹參-川牛膝”為要《血證論》云：“血在上，則濁蔽而不明矣”，《傷寒說意》云：“凡有久瘀之血，則令人善忘”[24]，皆說明瘀血在上、阻滯腦竅是導致癡呆的重要原因。AD病程長，病久多瘀，澀滯脈道，痹阻腦竅，使得神機失用，臨床表現為神情遲鈍、善忘易驚、言語不利、思維異常、行為古怪、面色晦暗、肌膚甲錯等癥。基于“腦-心-腎”軸的用藥觀，可選用角藥組合川芎-丹參-川牛膝。

川芎秉升散之性，能上達頭目，《藥性賦》言其“補血清頭”，故取其行氣理滯、活血通竅之功，以入腦竅，清散上焦瘀濁。川芎為古今醫案中治療癡呆的核心藥物之一，《臨證指南醫案》有“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血”的論述，可見瘀血阻竅是本病發展的必然結果。川芎行氣活血，乃血中氣藥，功擅行散腦竅之瘀。丹參通行血脈，《本草綱目》言其“破宿血，補新血”。《血證論》云：“舊血不去，則新血斷然不生。……瘀血之去，乃新血日生”，丹參活血祛瘀，除舊血而生新血，可改善AD患者腦部缺血癥狀，且能清心除煩、安定心神。川牛膝既能活血祛瘀，又能補腎強骨，還可引血下行。

臨床使用川芎、丹參取其活血通竅之功時往往用量較大，川芎10～15 g，丹參10～30 g，心脈瘀阻明顯者往往可用至30 g；川牛膝6～10 g用以佐制，可防升散太過。瘀久化熱者，酌加牡丹皮、赤芍、茜草等涼血散瘀之品；氣滯血瘀者，酌加柴胡、青皮、枳實、香附等行氣通滯之品；氣虛血瘀者，酌加人參、黃芪、當歸等益氣活血之品。

3.3 補腎生髓以“鹿茸-人參-核桃仁”為佳腎主骨生髓，上通于腦，以孕髓海，《中西匯通醫經精義》[25]云：“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經益腎生精，化為髓而藏于腦中。”AD髓海不足表現為記憶力、注意力、判斷力等認知功能明顯下降，神情呆鈍，思維遲緩，還可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、倦怠思臥、發焦齒枯等癥，以補腎填精、生髓益智為治本之法。基于“腦-心-腎”軸的用藥觀，可選用角藥組合鹿茸-人參-核桃仁。

鹿茸為血肉有情之品，補腎益精生髓之力強，《本草綱目》載其“生精補髓，養血益陽，強健筋骨”。人參大補元氣，《神農本草經》言其“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”，借其補益之效。陳可冀院士擅用人參治療老年癡呆，取其培土健脾、生津養血之功，以求“補后天實先天”“精血互化”[26]。人參炮制為紅參后補氣血之力更強，補腎抗衰老名方“龜齡集”則以紅參、鹿茸為君藥，并佐以溫腎助陽、益精填髓、滋陰潤燥、補氣通絡之品，可陰陽雙補、氣血同調，使全方補而不滯、滋而不膩、溫而不燥，從而改善認知功能，治療AD療效顯著[27]。核桃仁亦具有補腎益腦之功，《本草綱目》言其“補氣養血……益命門，利三焦”。

鹿茸1～2 g研末沖服，當從小劑量起用，不可驟用大劑量，以免升陽動風，或傷陰動血。由于鹿茸品種珍稀且價格昂貴，臨床多用鹿角膠3～6 g代替，烊化兌服。人參6～10 g，核桃仁10～30 g，核桃仁亦可作為一種食材平素服用。腎虛精虧明顯者，酌加熟地黃、紫河車、龜甲膠、阿膠等補腎填精、益髓充腦；腎陽不足者，酌加肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂、益智仁等溫腎助陽；腎陰虧虛者，酌加生地黃、枸杞子、山萸肉等滋補腎水。

4 驗案舉隅

王某，男，68歲。2021年3月23日初診。

主訴：記憶力減退2年，加重伴乏力3月余。患者2年前無明顯誘因出現記憶力減退，早期主要表現為健忘，短期記憶力受損，學習能力下降，但生活尚能自理，外出后可自行回家，遠期記憶力尚可。曾就診于某三甲醫院，查頭顱CT提示腦萎縮，遵醫囑口服鹽酸美金剛片治療，自覺癥狀緩解后自行停藥。3個月前記憶力減退程度明顯加重，具體表現為無法辨識家人，生活不能自理，同時伴有倦怠乏力，家屬亦反映與患者溝通困難，遂來就診。簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分為20分（癡呆嚴重程度分級：輕度，MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分）。刻下：神情呆鈍，思維遲緩，反應遲鈍，記憶力減退，語不達意，倦怠乏力，腰膝酸軟，納眠尚可，二便調，舌質淡暗、苔白膩，脈沉細。西醫診斷：阿爾茨海默病；中醫診斷：癡呆（痰濁蒙竅、髓海不足證）。治以祛痰化濁、填精補髓。處方：

石菖蒲10 g，遠志10 g，巴戟天10 g，人參10 g，鹿角膠6 g（烊化），核桃仁30 g，肉蓯蓉30 g，熟地黃20 g，山藥30 g，茯苓30 g，陳皮10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑家屬日常多與患者交流，并適當進行簡單的思維訓練。

2021年4月6日二診：患者神情較前自然，記憶力減退程度減輕，能與家人簡單對話，但仍覺乏力，舌質淡暗、舌下絡脈迂曲、苔白微膩，脈細澀。予初診方加川芎10 g、丹參30 g、川牛膝10 g，14劑。

2021年4月20日三診：患者記憶力、言語表達均較前改善，對答基本切題，乏力較前緩解。繼予二診方28劑，鞏固治療。

6個月后電話隨訪，患者精神可，言語清晰，記憶力、思維力、認知能力均有所改善，生活自理，無其余不適。

按：本案患者為老年男性，腎虛精虧致髓減腦消，心氣虛而神失所養、腦絡失和，故見記憶力減退、思維遲緩、反應遲鈍等癥狀；久病耗氣、臟腑虛衰、氣血虧損不能濡養四肢，故見倦怠乏力、腰膝酸軟；舌質淡暗、苔白膩、脈沉細均為痰濁阻竅、髓海不足之象。基于“腦-心-腎”軸的用藥思路，以“石菖蒲-遠志-巴戟天”上開腦竅、中寧心神、下助腎元，以“鹿角膠-人參-核桃仁”溫腎元、益氣血、生精髓，加熟地黃、肉蓯蓉、山藥等增強益氣生血、補腎填精之效，并聯用茯苓、陳皮燥利濕邪以降化痰濁。二診時，患者腎虛髓空之象減退，痰濁漸消，瘀象仍顯，加“川芎-丹參-川牛膝”增活血化瘀之功，通利腦心腎之瘀。針對疾病不同階段的病因病機，結合每個階段不同的病理因素，靈活應用“腦-心-腎”軸的用藥觀進行整體施治，辨證用藥，療效明確。

5 結語

AD以隱匿起病和認知功能進行性惡化為特點，故早期識別、診斷和治療對于延緩癡呆進展尤為重要，中醫整體觀念和辨證論治的思想展現出明顯優勢。基于“腦-心-腎”軸理論探討AD腦心腎同病的病機特點，以血脈同調、精神同治等理論為依據，選用角藥組合腦心腎共治，針對本病痰、瘀、虛的不同及病理因素的輕重，分別擬定不同的治法和角藥組合對腦、心、腎進行整體調節，以復神機，同時根據患者癥狀辨證加減用藥，為臨床診治AD提供了新思路。今后應積極開展臨床和基礎研究來明確“腦-心-腎”軸理論指導下用藥治療AD的療效和機制，以期更好地服務臨床。