張永華從肝論治異態睡眠驗案3則

魯慧琳 顧心奇

（浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江杭州 310007）

指導：張永華

異態睡眠是指睡眠或與睡眠相關的異常行為和/或體驗[1]，包括快速眼動相關異態睡眠、非快速眼動相關異態睡眠和其他異態睡眠，具體表現為寐中噩夢頻作、驚醒喊叫、肢體異常活動等[2]。根據其癥狀表現本病可歸屬于中醫學“夢魘”“夜游”“不寐”等范疇，病機為陰陽失和、氣血失調，多由痰熱內擾、心腎不交、陰虛風動、痰氣交阻等引起，情緒異常亦是該病發生的重要原因[3]。

張永華教授系浙江省名中醫，臨證30余載，擅長中西醫結合治療睡眠相關疾病?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，張師根據異態睡眠有肢體動搖等肝風內動的表現，認為此病應從肝論治，首辨肝陽、肝陰、肝風、肝氣之虛實，法以平肝潛陽、養陰柔肝、平肝息風、疏肝理氣。同時，張師以“怒、喜、思、悲、恐”為核心的情志表現，創新性提出情志辨治理論體系，包括煩躁易怒型、憂郁不歡型、多疑善慮型、驚恐不安型、喜笑自夸型和混合夾雜型等6種異常情志類型，以輔助辨治情志疾患。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現擇張師從肝論治異態睡眠驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 陰虛風動，神不守舍——益肝陰，祛肝風

王某某，女，37歲。2022年1月19日初診。

主訴：夢魘2年余。患者2年來間斷出現噩夢頻作，內容驚險，時有驚醒，醒后可回憶?？淘\：夜間噩夢，有時耳鳴，心煩急躁，雙目干澀，易出汗，大便偏干、2～3日一行，舌淡紅少津、苔薄，脈細數。西醫診斷：快速眼動相關異態睡眠，夢魘障礙；中醫診斷：夢魘（陰虛風動，神不守舍）。治以祛風養陰，鎮靜安神。方選增液湯合三黃瀉心湯加減。處方：

麥冬10 g，玄參12 g，制遠志12 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，生白芍15 g，鉤藤12 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），夏枯草15 g，黃連6 g，淮小麥30 g，黃柏12 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時與晚上7～8時各溫服1次。

2022年2月2日二診：患者噩夢較前明顯減少，心煩、雙目干澀、汗出減輕，大便較前通暢，舌脈基本同前。予初診方去黃柏，玄參增至15 g，14劑。

2個月后隨訪，患者夢魘不顯，情緒平穩。

按：本案患者平素心煩急躁，遇事易怒，致使臟腑功能失常，陰陽失和，神無所藏，夢魘由生，加之肝經受風，肝魂不定，發為驚悸多夢；雙目干澀、大便偏干、舌淡紅少津均為虛火偏亢、津液虧耗之象。張師辨情志屬煩躁易怒型，證型屬陰虛風動證，病性屬虛實夾雜，治以祛風養陰、鎮靜安神，方選增液湯合三黃瀉心湯加減，佐升散之風藥以祛邪。方中蟬蛻、僵蠶、鉤藤三種“風藥”均歸于肝經，氣味輕薄且具發散上升之性可疏散肝經之風熱，起到祛肝風、暢氣機之效，氣機順暢，則情志舒、夜寐安[4]；生白芍養肝柔肝益陰，麥冬、玄參滋陰生津，黃連、黃柏、夏枯草清熱瀉火，諸藥合用，清熱養陰達陰陽平和之目的；淮小麥養心安神，制遠志安神定志，生龍骨、生牡蠣鎮靜安神；生甘草調和諸藥。二診時，患者噩夢減輕，情緒改善，余癥皆減輕，仍有雙目干澀、大便欠暢之癥，為陰液虧虛，失于濡養，故在初診方基礎上增加玄參用量以加強益陰生津之功，同時去黃柏減清熱之力，避免苦燥劫陰之弊。

張師強調，服用中藥湯劑須注重時間節律，下午2時處于未時（小腸經），此時服藥可更好地促進藥物的胃腸吸收；晚上7～8時處于戌時（心包經），此時服藥可有效改善不寐及情志病。

2 肝火內熾，熱擾于神——瀉肝火，疏肝氣

應某某，女，69歲。2022年4月6日初診。

主訴：失眠2年，伴夜驚1個月?；颊?年前無明顯誘因出現失眠，服用我院中藥后睡眠基本恢復正常。近期因未服用中藥，1個月前失眠復發，伴夜間驚叫?？淘\：不寐，夜間驚叫頻，伴恐懼，緊張時四肢抖動，空腹胃脘痛，食后痞脹，蕁麻疹偶有發作，平素煩躁易怒、焦慮，大便時干時稀，舌紅、苔薄膩，脈滑。西醫診斷：異態睡眠，睡驚癥；中醫診斷：不寐，夢魘（肝火內熾，熱擾于神）。治以清肝瀉火，理氣解郁。方選龍膽瀉肝湯合柴胡疏肝散加減。處方：

龍膽草6 g，黃芩12 g，柴胡6 g，僵蠶10 g，黃連6 g，生白芍30 g，制遠志12 g，酸棗仁15 g，茯苓15 g，炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，首烏藤15 g，合歡皮30 g，萊菔子12 g，姜半夏15 g，淮小麥30 g，沉香曲6 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時與晚上7～8時各溫服1次。

2022年4月20日二診：患者睡眠尚可，夜尿1～2次，夜間驚叫頻率較前明顯減少，白天精神欠佳，心煩減輕，四肢抖動減輕，食后痞脹好轉，蕁麻疹仍偶發，食欲可，大便先干后溏，舌淡紅、苔薄黃，脈細滑。予初診方去萊菔子，14劑。

2022年5月4日三診：患者睡眠基本正常，夜間驚叫已無，白天精神困倦，心煩，痞脹好轉，偶有腸鳴，夜間口干明顯，食欲可，大便同前，舌淡紅、苔薄黃，脈細滑。予二診方去龍膽草，姜半夏減至10 g，加香附10 g、生白術15 g，14劑。

3個月后隨訪，患者睡眠已正常，余癥皆好轉。

按：《素問·刺熱》[5]云：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，可知夜臥不安、驚而躁動皆與肝熱有關。本案患者夜間恐懼，平素易緊張煩躁、焦慮，責之肝氣郁滯，氣機不暢，郁而化火，上擾神明；中焦氣機不暢，故見食后痞脹，不通則痛故胃脘痛；肝氣橫犯脾土，肝脾不和，則大便時干時溏；結合舌脈，可見痰濁之象。張師辨情志屬混合夾雜型，證型屬肝郁化火證，治以清瀉肝火、理氣解郁，方選龍膽瀉肝湯合柴胡疏肝散加減。方中龍膽草、黃芩、黃連清瀉實火；柴胡疏肝理氣散熱；炒枳殼、姜厚樸、萊菔子行滯寬中降氣；沉香曲理氣和胃；僵蠶祛風化痰，亦可緩解蕁麻疹；姜半夏溫燥化痰；茯苓健脾寧心；生白芍柔肝和營；制遠志、酸棗仁、首烏藤、淮小麥養心安神定驚，合歡皮解郁安神；生甘草調和諸藥。二診時，患者諸癥好轉，食欲可，去萊菔子緩降氣消食之力。三診時，患者夜驚無，但見夜間口干、偶有腸鳴，考慮苦寒瀉熱之力太過，傷及脾胃及陰津，故去龍膽草，減溫燥之姜半夏用量；大便先干后溏，為肝木乘脾、肝脾不和，予香附、生白術疏肝解郁、調理肝脾。藥證合拍，故諸癥平。

3 肝陽上亢，化生內風——平肝陽，息內風

金某某，男，60歲。2022年8月24日初診。

主訴：夜間行為異常3年余，加重1年?；颊?年前無明顯誘因出現夜間行為異常，寐中大喊大叫、歇斯底里，偶有下肢活動?；颊咦允鲐瑝糨^多，夢中常有打斗行為，醒后可清晰回憶，自覺寐淺易醒，未引起重視。近1年寐中拳打腳踢、大喊大叫癥狀較前加重，白天精神尚可，時有瞌睡。1周前自行服用褪黑素，癥狀緩解，夜寐稍有改善?？淘\：平素性情偏急，憂忿惱怒，心煩，胃脘痞脹，食欲可，大便偏溏、日行1～2次，舌尖紅、苔薄膩，脈弦。近期體重下降10 kg。2022年9月1日查多導睡眠監測（PSG）：在快速眼動時期（REM）睡眠時監測到發聲和肢體行為，可見持續肌肉活動（緊張性）。西醫診斷：快動眼睡眠行為障礙；中醫診斷：夢魘（肝陽上亢，化生內風）。治以平肝息風，安神鎮靜。方選天麻鉤藤飲合交泰丸加減。處方：

蟬蛻6 g，僵蠶10 g，生白芍15 g，黃芩15 g，鉤藤12 g（后下），黃連5 g，黃柏12 g，麥冬10 g，茯苓15 g，炒酸棗仁15 g，姜厚樸12 g，炒枳殼15 g，竹茹12 g，靈磁石30 g（先煎），菊花10 g，肉桂2 g（后下），生甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，下午2時與晚上7～8時各溫服1次。

2022年9月7日二診：患者寐中喊叫較前減輕，白天精神可，胃脘痞脹減輕，大便同前，舌淡紅、苔薄膩，脈細。繼予初診方14劑。

2個月后隨訪，患者夜間異常行為較前明顯改善，精神可，情緒平穩。

按：快動眼睡眠行為障礙是以REM夢境演繹行為為主要特征的疾患，根據其癥狀可歸屬于中醫學“夢魘”范疇。本案患者主要病機為陽亢化風，內風擾動，故表現為拳打腳踢、肢體不安；肝陽偏亢，肝魂不藏，故見噩夢多發；舌脈均示陽盛之象。張師辨情志屬混合夾雜型，證型屬肝陽上亢證，治以平肝息風、安神鎮靜，方選天麻鉤藤飲合交泰丸加減，佐以風藥。方中蟬蛻、僵蠶息肝風，鉤藤平肝陽，菊花散肝經風熱；炒酸棗仁養肝寧心安神，靈磁石鎮驚平肝安神，茯苓安魂益智，《本草崇原》[6]言茯苓“止驚悸、多恚怒、善忘，開心益智，安魂魄，養精神”；黃連、黃柏、黃芩苦寒清瀉三焦之陽熱，竹茹清熱化痰，佐麥冬、生白芍甘潤護陰以防清瀉太過；肉桂溫補下元，合黃連為交泰丸，達交通心腎之目的；姜厚樸、炒枳殼理氣寬中以緩解胃痞脘脹；生甘草調和諸藥。二診時諸癥好轉，效不更方。

4 結語

張師認為肝風內動為夢魘障礙的重要病機，可由陰虛風動、陽盛化風所致，從肝入手并結合情志辨治理論體系分型論治夢魘，療效顯著。情志辨治理論體系為張師結合《內經》“五志”理論和臨床經驗所創立，其以“怒、喜、思、悲、恐”為核心要素，輔助臨證辨別情志疾患的證型，以便更好地遣方用藥，其中以煩躁易怒型、混合夾雜型、憂郁不歡型較為常見。煩躁易怒型夢魘以“怒”為主要表現，患者多有心煩急躁、遇事動怒、性情偏急等特征，病性系火熱，治以清熱瀉火為法，輔以益陰生津，方選三黃瀉心湯、黃連解毒湯等，酌加生白芍、麥冬等顧護陰液；混合夾雜型夢魘最為常見，為多種情志夾雜，尤見于煩躁易怒兼有驚恐不安者，此類患者既有急躁易怒的實證，也有遇事膽小怕驚、易受驚嚇恐懼的虛證。實證責之于心肝火旺，方選龍膽瀉肝湯，虛證責之于心虛火旺，方選天王補心丹。張師臨證時發現部分患者情志表現復雜，亦有多種情志類型合并的情況，故須綜合辨證。煩躁易怒型合憂郁不歡型患者表現為平素憂郁低落，但遇事心煩惱怒，此可責之于氣、痰、火相互膠著，可用黃連、黃芩、焦梔子清熱瀉火，竹茹、制半夏化痰瀉熱，炒枳殼、厚樸、陳皮理氣行滯。張師遣方用藥體現了“和陰陽，調情志，顧脾胃”的學術理念，值得我們細細揣摩和不斷學習。