基于雙重差分模型分析太極旋灸對風寒濕痹型膝痹患者膝關節功能的影響*

尹羅娟，余靜，謝先敏，謝心軍，唐慶妮

湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

膝關節骨性關節炎(kneeosteoarthritis，KOA)是膝關節退變相關的常見疾病，同時也是導致膝關節功能障礙和殘疾的主要疾病之一[1]。在全球范圍內，KOA 是導致殘疾的重要原因，影響了全球約3.8%人群[2]。目前針對0～3級KOA患者，臨床常規西藥治療，但效果往往達不到預期目的[3]。該病屬中醫“痹證”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹[4]。”由此可見，痹證與風寒濕三邪密切相關。《醫學入門·針灸》曰：“凡病，藥之不及，針之不到，必須灸之[5]。”故灸法也被廣泛用于風寒濕型膝痹的治療。

據資料表明，灸法起源于原始社會的舊石器時代[6]。漢代的《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》為我國最早的灸法專著。艾灸是傳統灸法的一種方式，廣泛用于治療各種病癥，不僅被《中國骨關節炎診治指南》推薦[7]，同時也得到《美國骨科醫師學會指南》認可[8]。但隨著時代的發展，傳統艾灸中的直接灸痛楚較大，且易導致皮膚留下損傷，常用的盒灸也因高度不能隨意調節，溫度無法準確把控、氣機流動不暢而降低治療效果[9]。在這種情況下，筆者團隊嘗試在傳統旋灸及隔物灸的基礎上結合太極理法及中藥作用的艾灸手法創新出太極旋灸新技術，取太極之形氣神，行懸灸之理法并用于膝痹患者中，同時借助計量經濟學中對公共政策或項目實施效果的定量評估，減少不可觀測因素所導致的異質性偏差的雙重差分(differences-in-differences，DID)模型分析太極旋灸對膝痹患者膝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月于湖南中醫藥大學第一附屬醫院就診的膝痹患者58例作為研究對象，采用隨機數字表法將研究對象分為普通艾灸組和太極旋灸組各29例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 病例納入標準①符合中華醫學會骨科學分會關節外科學組制定的膝骨關節炎診斷標準[10]，出現膝關節疼痛，關節活動時有骨擦音，晨僵時間小于30 min，X線片示膝關節邊緣骨刺形成、關節間隙變窄等表現。②符合《中醫內科學》中風寒濕痹證[11]，以關節腫脹疼痛、痛有定處等為主癥；以晨僵、屈伸不利、遇寒則痛劇、畏寒怕冷等為次證；舌淡、苔薄白、脈緊或沉緊。③患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準①伴有骨折、關節脫位者；②非膝骨性關節炎而引發的膝關節疼痛和功能障礙者；③合并類風濕性、風濕性關節炎者；④入組前兩周接受過非甾體抗炎藥、激素等治療。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療給予美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業；H20051237；每片7.5 mg)口服，每次7.5 mg，每天1次。指導患者建立合理的生活方式，進行關節肌肉鍛煉、有氧運動等。

1.4.2 普通艾灸組艾條為湖南中醫藥大學附屬醫院所制二年陳艾(規格：長15 cm，直徑4 cm)，用相應介質調和羌活、獨活、川芎、細辛，捏成藥餅。選穴：取患側鶴頂穴、內外膝眼穴為主穴，配雙側犢鼻、陽陵泉、足三里。手法：①隔物灸：取仰臥位，醫者先將艾條做成數壯艾炷，在患側鶴頂穴、內外膝眼的主穴貼上藥餅，中間以針刺數孔，再將點燃的艾炷放在藥餅上，灸5～7壯，以皮膚紅潤不起泡為度。②直接灸：高于配穴雙側犢鼻、陽陵泉、足三里的俞穴皮膚表面2～3 cm，先溫和灸30 s溫熱局部氣血，繼以雀啄灸30 s激發經氣、發動感傳、開通經絡。灸療至感傳消失、皮膚灼熱為止，每次40～60 min，1次·d-1，療程為1周。

1.4.3 太極旋灸組選穴：取患側鶴頂穴、內外膝眼穴為主穴，配雙側犢鼻、陽陵泉、足三里。手法：取仰臥位，將藥餅覆蓋于患側鶴頂穴、內外膝眼穴處，旋灸者站渾圓樁姿，一手持點燃之艾條，行太極云手之式，含胸拔背，沉肩墜肘，氣沉丹田，發力時其根在腳，主宰于腰，行氣于手臂及腕，總需完整一氣，在兩手之間，于左右前后上下方位，摶轉一個太極火球，聚而不散，凝而不滯。手法及呼吸配合：①從陰引陽：取洛書右旋之意，由低至高、由點至面螺旋式逆時針旋灸，產生向上向外的力，配合吸長呼短式呼吸，以助體內陰邪之氣排出。②從陽引陰：取河圖右旋之意，由高至低、由面至點順時針螺旋式旋灸，產生向下向內的力，配合吸短呼長式呼吸，以助艾陽之氣進入。③陰陽互生：取太極圖中正弦波曲線“S”形手法，自上而下或由下而上，有始有終，平面順逆同速，配合順腹式呼吸，以取溫經通絡之效。④陰平陽秘：取伏羲女媧交尾圖之形手法，首尾銜接，如環無端，陰中有陽，陽中有陰，配合逆腹式呼吸，以取溫養深層臟腑之效。⑤陰陽合一：雙方凝神靜氣，定位不動，配合平靜勻速呼吸，取道法自然，無為而灸之意，以奏養神安心之效。灸療至感傳消失、皮膚灼熱為止，每次40～60 min，1次·d-1，療程為1周。

兩組均隨訪觀察6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]，將冷痛重著、屈伸不利、關節僵硬、關節腫脹主要癥狀體征按病情輕重分別計0分、1分、2分、4分，得分越高癥狀越重。

1.5.2 炎癥因子治療前后抽取膝關節液 1.5 mL，注入硅化試管中，置于-20 ℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。

1.5.3 疼痛程度治療前、治療后1周、治療后1個月、治療后3 個月、治療后6個月采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[13]評估疼痛程度，分值0～10分，得分越高疼痛越重。

1.5.4 膝關節功能HSS評分于治療前、治療后1周、治療后1個月、治療后3 個月、治療后6個月采用紐約特種外科醫院(hospital for special surgery knee score，HSS)評分，包括疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、關節穩定性6個維度，分值為0～100分[14]，評定膝關節功能，評分越高，說明關節功能恢復越好。

1.6 隨訪出院后通過門診、電話、微信等方式隨訪觀察6個月，指導患者定期復查，隨訪6個月，無1例失訪，所有患者均獲得隨訪。

1.7 質量控制嚴格執行納入標準和排除標準，審查和修訂研究方案，相關人員均需參加培訓，以保證臨床數據的準確性和完整性。數據統計采用平行雙錄入，確保數據準確。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，太極旋灸組關節僵硬、關節腫脹、屈伸不利、冷痛重著中醫證候積分均顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較太極旋灸組治療后IL-1β、IL-17水平顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者不同時間疼痛評分比較兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、3個月和6個月，太極旋灸組VAS評分顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間疼痛評分比較 分)

2.4 兩組患者不同時間膝關節功能比較兩組患者治療前HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、3個月和6個月太極旋灸組HSS評分顯著高于普通艾灸組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不同時間膝關節功能比較 分)

2.5 不同治療方法對患者膝關節功能影響的DID模型分析DID模型顯示，治療后，患者膝關節功能HHS評分上升109.05%(P<0.05)，治療方式與總體治療效果呈正效應，時間越長，HHS評分越高(P<0.05)，見表6。

表6 不同治療方法對患者膝關節功能影響的估計結果

3 討論

現代醫學認為，KOA是在力學、生物學因素的共同作用下，軟骨下骨、細胞和胞外基質等合成失衡而導致的關節疾病[15]。隨著病情的發展，骨贅的形成可導致關節疼痛、功能障礙，這不僅影響患者正常生活，同時也增加社會經濟負擔。目前，臨床關于改善 KOA 癥狀的最佳治療方法尚未達成共識，標準的藥物治療是選擇鎮痛藥和非甾體抗炎藥來緩解 KOA 患者的癥狀[16]。除此之外，作為輔助療法或替代療法，灸法已成為治療KOA的有利選擇，且在世界范圍內得到廣泛應用[17-18]。《本草綱目》曰：“艾葉取太陽真火，可以回垂絕元陽……灸之則透諸經，而治百病邪，起沉疴之人為康泰，其功之大矣。”而在此過程中，不同灸法可產生不同的療效。太極旋灸是在傳統灸法基礎上結合太極理法的技術，用陰陽氣化之手法將艾的熱力和藥力傳導給被灸者，在扶陽的同時更注意氣機的調暢，于順逆、陰陽之間刺激機體，適用于寒濕痹阻、經絡不通之證，將其用于膝痹患者中，以期探索出治療KOA更有效的灸療方案。

王莉紅[19]發現，艾灸能下調風寒濕痹型類風濕關節炎患者疼痛，提高療效。顧利軍等[20]也證實，灸法可提高風寒濕痹型膝關節骨性關節炎患者療效。楊蘭[21]認為，治療KOA應注重氣機的調暢，并運用子午流注納子法針灸治療，通過“補腎氣”，調身、調心、調息三調合一，以提高患者整體健康水平。崔光豪等[22]將太極八卦和易經理論為基礎的太極六合針法用于頸源性眩暈患者中，將人體劃分出三層太極八卦，輔以十二正經和奇經八脈，從多角度行針，臨床效果顯著。這些都強調天人合一的觀念，也為太極旋灸治療KOA提供了一定的理論依據。本研究中，太極旋灸組治療后關節僵硬、關節腫脹、屈伸不利、冷痛重著等中醫證候積分均低于同期普通艾灸組，說明太極旋灸在改善臨床癥狀方面優勢更為顯著。太極旋灸相對于傳統一對一施灸，可同時操作多個穴位，可加強灸感產生，充分發揮艾灸散寒除濕，溫通經絡的作用。同時結合氣功方法，在施灸過程中，施灸者和被施灸者達到“太極狀態”，運用呼吸法催動灸感迅速產生，以達到“氣至病所”的境界，產生“氣速至而速效”的效果，以改善臨床癥狀。

KOA患者在早期風寒濕邪初襲膝關節時，起病隱匿，以膝關節酸楚僵疼，遇寒時誘發、遇熱好轉等為主要表現[23]。此期風寒濕邪痹阻局部經脈，使氣血不通，痛有定處，反復纏綿。經脈氣血久之不通，筋骨失養，使痛有定處，至中后期局部缺乏氣血濡養，則久走、久行后疼痛，即“不榮則痛”。長此以往，如此“不通”與“不榮”互為因果，形成惡性循環，使疼痛貫穿整個疾病過程。另外，關節軟骨變性、破壞、軟骨下硬化等為KOA病理特點，IL-1β、IL-17水平與KOA上述病理過程均密切相關，長期炎癥因子水平也會加重疼痛程度，兩者相互影響。在肱骨外上髁炎[24]、肩周炎[25]中，太極六合針法以八卦經絡調控系統為樞紐，以人體三層太極八卦為落腳點，通過“四步通調”技法行針，使人體的內、中、外八卦之氣全面貫通。謝雯等[26]以子午流注針法將不同時間段人體氣血運行情況同針刺療法有機地相結合，更加理想地疏通經絡，下調炎癥因子水平，改善坐骨神經痛患者疼痛情況。這充分說明，氣一元論在緩解疼痛中的重要作用。太極旋灸正是以氣一元為理論依據，同時考慮到人體皮膚本身是一個半透明，既能透進有效成分，也能排出代謝產物，將艾灸中的有效成分在局部積聚，形成特定的良性“太極”環境的灸法。本研究發現，太極旋灸組治療后 IL-1β、IL-17水平低于同期普通艾灸組，且治療后1周、1個月、3個月和6個月VAS評分低于同期普通艾灸組，即在治療初期太極旋灸法就可表現出較為明顯的緩解疼痛、下調炎癥因子水平的作用，此法在扶陽的同時，更注重氣機的調暢，祛風除濕、溫通散寒有關。

一般情況下，膝痹患者初期膝關節屈伸不利程度相對較輕，但隨著病情的加重，關節屈曲角度逐漸縮小，甚至出現強直，高度攣縮。這種情況多與風寒濕侵襲筋骨澀滯、局部瘀血阻滯，筋絡粘連所致。與此同時，風寒濕之邪損傷于肌表，久之入里，困阻脾胃，濕困脾陽，致津液輸布失常，內生痰濕，水濕停聚關節而至腫脹，進一步影響膝關節功能。本研究中，治療后1周、1個月、3個月和6個月太極旋灸組HSS評分高于同期普通艾灸組，說明太極旋灸在改善膝關節功能方面具有明顯優勢。太極屬于氣功功法之一[27]，以陰陽學說作為指導，并可運用中醫經絡理論解釋其產生的現象。本研究在艾灸的基礎上施以氣功中的太極手法，從陰引陽產生向上向外之力，以助體內陰邪之氣排出；取河圖右旋之意由陽引陰以助艾陽之氣進入；取太極圖中正弦波曲線手法和伏羲女媧交尾圖手法施灸，能將艾灸產生的溫熱刺激、光輻射及艾草的藥物作用，使腫脹的膝關節局部微血管擴張，加快血液、淋巴循環，促進其炎性滲出物等病理產物的吸收、消散，以改善膝關節功能和活動度，可達溫經通絡，溫養深層臟腑之效。且本研究采用DID模型將“前后差異”和“有無差異”有效結合，能有效減少研究對象干預期間有可能受到其他因素的影響，結果顯示，太極旋灸法在膝關節功能方面優于普通艾灸。

綜上所述，太極旋灸療法能下調膝痹患者炎癥因子水平，緩解疼痛，改善膝關節功能和臨床癥狀。本研究因時間限制、研究條件的局限，并未長期觀察患者療效，無法確定其遠期療效。同時未能對風寒濕痹中行痹、痛痹、著痹分別進行療效對比分析，希望今后可以進行大范圍、長時間的研究，以求課題結論更具有說服力。