氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治對院前心搏驟停患者預后的影響

趙軍，侶凱，高玫

(1.運城第一醫(yī)院急診醫(yī)學科；2.運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院急診科；3.運城市中心醫(yī)院急診科，山西 運城 044000)

院前心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)指患者在院外突然出現(xiàn)心臟突發(fā)泵血功能失常，心搏跳動停止，繼而各重要器官組織因血流供應不足引發(fā)一系列損傷，包括神經(jīng)功能、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎臟等損害[1]。流行病學調(diào)查[2]顯示，我國每年約有OHCA患者54.4萬例，OHCA病死率極高，全球OHCA患者近期生存率為0.6%～25%，不同的國家和地區(qū)患者的存活率存在較大差異，在擁有良好緊急醫(yī)療救援服務體系的國家近期生存率較高，而在醫(yī)療水平落后的國家近期生存率大大降低。我國是發(fā)展中國家，雖然進入二十一世紀后，醫(yī)療技術(shù)水平有了長足的提高，但OHCA患者近期生存率仍不足20%，低于發(fā)達國家水平，所以探討OHCA患者院前救治的有效方法，提高患者預后十分重要。院前及時救治，實施心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是OHCA患者救治成功的基礎，而建立有效的通氣，恢復人工氣道是CPR的前提條件和關(guān)鍵[3]。氣管插管通氣是建立有效通氣，迅速緩解患者缺氧缺血最理想和最有效的方法。但在急診實踐中，要完成氣管插管需要暫停胸外心臟按壓，還需急救醫(yī)生有嫻熟的氣管插管技術(shù)。同時插管能否一次成功還受院外環(huán)境及患者因素等影響，如果一次插管失敗需再次插管，難免延誤搶救時機。為提高OHCA患者救治效率，本院對OHCA患者采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治，有效提高了救治時效和患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2022年1月運城第一醫(yī)院收治的612例院前心搏驟停患者作為研究對象。納入標準：(1)OHCA，突發(fā)意識喪失，需行CPR患者；(2)伴有呼吸驟停，或嘆息樣呼吸者。排除標準：(1)口咽部解剖結(jié)構(gòu)異常者；(2)合并嚴重創(chuàng)傷者；(3)伴有嚴重心、肝、腎臟等疾病患者。按照通氣方式不同，將采用氣管插管通氣救治的OHCA患者設為對照組(n=303)；將采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治的患者設為觀察組(n=309)。兩組患者年齡、平均OHCA時間、性別、OHCA病因構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

對照組患者按CPR急救程序操作，一名醫(yī)護人員實施胸外心臟按壓(深度5～6 cm，頻率100～120次/min)；根據(jù)病情給予電除顫，建立1條以上靜脈通路，靜注腎上腺素等；同時另一名醫(yī)護人員先用仰頭抬頸法打開氣道，清除口腔內(nèi)分泌物，配戴假牙患者將假牙摘除后，示意暫停胸外心臟按壓(暫停時間應在10 s內(nèi)，如果未完成氣管插管術(shù)，可再次暫停)，并行氣管插管術(shù)。插管成功后立即連接車載簡易呼吸機行機械輔助通氣，并緊急送回急救中心。CPR成功后患者繼續(xù)治療，包括呼吸機輔助通氣、液體復蘇、營養(yǎng)支持、腎臟替代治療等。觀察組患者CPR急救程序操作同對照組，口腔內(nèi)分泌物清除后立即予氣囊面罩持續(xù)通氣；并連接氧氣裝置，設置氧流量10 L/min，通氣頻率10次/min。密切觀察患者情況，如心搏恢復并能穩(wěn)定30 s，通氣狀態(tài)良好時再行氣管插管術(shù)。其后操作及急救措施同對照組。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者氣道開放時間、呼吸恢復時間、恢復自主循環(huán)時間、CPR成功率(面色轉(zhuǎn)紅潤，瞳孔恢復光反射，自主循環(huán)和呼吸恢復，PaO2>90%)、腦復蘇成功率(意識恢復，無神經(jīng)功能障礙遺留)。(2)比較兩組入院即刻、心肺復蘇1、6 h左心室射血分數(shù)(LVEF)(LVEF的正常值范圍是50%～70%)、左心室舒張早期充盈峰最大充盈速度與舒張晚期充盈峰最大峰值速度比值(E/A)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，計算PaO2/氧體積分數(shù)(FiO2)。(3)CPR成功患者出院前采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(CPC)評估患者神經(jīng)功能恢復，1～2級為神經(jīng)功能良好；3～5級為神經(jīng)功能不良；(4)CPR成功患者出院后均隨訪6個月，比較兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果比較

觀察組患者心肺復蘇率、腦復蘇率、救治成功率、6個月存活率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心肺復蘇、腦復蘇、救治成功及6個月存活比較 [n(%)]

2.2 兩組患者時效指標及出院時CPC分級比較

觀察組患者呼吸恢復時間、自主循環(huán)恢復時間均短于對照組；出院時CPC 1～2級患者占31.91%，高于對照組的12.50%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者氣道開放時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者救治時效指標及CPC分級比較

2.3 兩組患者CPR成功前后心功能、血氣指標比較

兩組CPR成功患者入院即刻LVEF、E/A、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2均高于入院即刻，PaCO2均低于入院即刻(P<0.05)。觀察組CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A高于對照組(P<0.05)；而兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者CPR成功前后心功能、血氣指標比較

2.4 兩組患者CPR成功后6個月生存情況比較

兩組患者CPR成功后均隨訪6個月，觀察組中位生存時間為146.06 d，對照組為118.58 d，兩組患者生存時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.356，P=0.012)。見圖1。

3 討論

氣管插管是急診搶救呼吸停止或呼吸衰竭患者的常用方式，可幫助患者建立人工氣道，維持呼吸道通暢，緩解缺血缺氧的狀態(tài)，并最終很大程度上恢復通氣[4]。但氣管插管在院前急救，特別是OHCA患者的救治中一次插管成功率并不高。原因有三：一是出診的醫(yī)師不一定熟練掌握氣管插管技術(shù)；二是患者因素，如遇超重或肥胖患者會影響一次插管成功率；三是受院外環(huán)境及地理位置的影響，如光線過暗等也會影響一次插管成功率。同時在OHCA患者的救治中需要進行胸外心臟按壓，但氣管插管時需暫停這一操作，如果一次插管不成功，需再次或反復插管會影響CPR延誤搶救時機。氣囊面罩也是急診搶救患者的通氣方式，較之氣管插管，具有結(jié)構(gòu)簡單，使用方便的優(yōu)點，不僅可快速建立人工氣道，且氣囊面罩尾部有氧氣管插孔，能配合氧療，有利于改善OHCA患者的低氧狀態(tài)，為CPR贏得時間，提高搶救成功率。但全程氣囊面罩氣流速度的控制難以掌握，穩(wěn)定性不如氣管插管。如控制不好，氣流速度過慢達不到人工氣道的效果，過快氣體則會進入胃部，出現(xiàn)嘔吐而阻塞氣道，影響通氣效果[5-6]。

本院急診科，在救治OHCA患者時取氣囊面罩和氣管插管的優(yōu)點，在CPR時先用氣囊面罩快速建立人工氣道配合氧療，促進患者快速恢復呼吸，并使心臟、腦組織的缺氧狀態(tài)得以改善，在患者心搏恢復并能穩(wěn)定30 s，通氣狀態(tài)良好時再行氣管插管通氣，提高了救治時效。本研究結(jié)果顯示，觀察組心肺復蘇率、腦復蘇率、救治成功率、6個月存活率均高于對照組(P<0.05)；觀察組患者呼吸恢復時間、自主循環(huán)恢復時間均短于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者心臟、腦組織的血流灌注恢復早于對照組。隨著觀察組患者心臟、腦組織的血流灌注的迅速恢復，出院時觀察組CPC 1～2級患者構(gòu)成比例高于對照組(P<0.05)，觀察組CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A均高于對照組(P<0.05)。分析原因主要有以下幾方面：首先在院前急救時觀察組先用氣囊面罩輔助通氣，不會影響胸外心臟按壓，可保證冠脈的灌注壓，減輕了因冠脈對心臟的低灌注對心功能的影響；其次，OHCA后受影響的不僅只有心功能，腦組織缺氧缺血長時間得不到糾正，可導致神經(jīng)細胞凋亡壞死，引起神經(jīng)功能不可逆的損傷，腦組織缺氧缺血時間越長，CPR成功后患者遺留的神經(jīng)功能后遺癥越嚴重[7]。據(jù)統(tǒng)計，CPR成功后患者神經(jīng)功能恢復良好者僅占10%左右。本研究中對照組患者神經(jīng)功能恢復良好者占12.50%，與相關(guān)報道[8-14]相符。而觀察組患者CPR成功患者中神經(jīng)功能恢復良好者占31.91%，高于對照組及相關(guān)文獻報道水平，提示盡早恢復心腦組織血流灌注可降低神經(jīng)功能損傷，血流灌注越早恢復，患者的預后越好。

現(xiàn)有的評價OHCA救治效果的指標為CPR院前救治成功率，但對于救治成功患者跟蹤隨訪的報道較少。本研究對CPR成功后患者進行了6個月的隨訪，以期更準確的評價氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治OHCA的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組中位生存時間高于對照組(P<0.05)，說明OHCA患者采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治可提高CPR成功率，減輕心功能、神經(jīng)功能損傷，是提高患者近期預后的有效救治方法。