超聲支氣管鏡在肺門及縱隔病變診斷中的應用價值分析

劉宜根，陳煥，王志國，昝銀花，徐小兵

(中國人民解放軍海軍安慶醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽 安慶 246003)

肺門及縱膈具有復雜的解剖位置結構，且血液循環及淋巴回流豐富，是影像學檢查容易誤診的部位[1]。結節病、結核病、炎癥感染及惡性腫瘤等均是引起肺門及縱隔病變的重要原因[2]。多數肺門及縱隔病變在早期缺乏特異性臨床表現及影像學變化，組織病理診斷是臨床判斷肺門及縱隔病變性質的主要依據，但其解剖結構復雜，穿刺活檢較為困難[3]。傳統縱膈鏡檢查存在創傷大、需要氣管插管、并發癥較多等缺點而限制了臨床應用[4]。超聲支氣管鏡針吸活檢術檢查具有安全性高、創傷小等優點，能明確病灶血流情況及對周圍組織和血管的影響，從而對病灶進行穿刺活檢，有利于提高診斷率[5]。本研究回顧性分析肺門及縱隔病變中超聲支氣管鏡的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2022年1月中國人民解放軍海軍安慶醫院收治的50例肺門及縱膈淋巴結腫塊患者的臨床資料。納入標準：(1)胸部CT檢查顯示單個或多個肺門及縱膈淋巴結腫塊；(2)術前常規檢查結果顯示無超聲支氣管鏡檢查禁忌證；(3)年齡≥18歲；(4)均行超聲支氣管鏡檢查。排除標準：(1)嚴重心肺功能障礙者；(2)對麻醉鎮靜藥物過敏者；(3)重要臟器嚴重損傷者；(4)臨床及病理資料不全者；(5)未控制重度高血壓者；(6)合并既往肺部手術史者。50例患者中，男性40例，女性10例；年齡43～80歲；7例肺門淋巴結疾病，41例縱膈淋巴結疾病，2例肺門合并縱膈淋巴疾病。

1.2 方法

術前4 h禁飲及禁食，仰臥位，麻醉局部咽喉黏膜，整個操作過程予以吸氧及心電監護。采用普通電子支氣管鏡進行檢查。了解氣管腔內情況，穿刺點確定后，置入超聲光纖維電子支氣管鏡。穿刺前常規行多普勒檢查了解血管及病變結構情況，以避免損傷血管。通過超聲測量穿刺病灶的大小、位置、邊緣等特征。將內鏡探頭固定于穿刺部位，充盈水囊后采用電子掃描超聲儀，在實時超聲引導下使用22 G穿刺針經活檢通道送入，對穿刺針方位進行調節使其到達準確的穿刺深度，行穿刺活檢。穿刺采用突破法進入病灶，同一部位反復抽吸移動20次，負壓解除后拔出穿刺針，采用針管用力將穿刺物推出，隨后進行涂片、固定，再將穿刺樣本送病理或細胞檢查。

1.3 結果判讀

1.3.1 超聲支氣管鏡針吸活檢術檢查結果判定 陽性結果判定：(1)組織病理學顯示惡性腫瘤細胞；(2)標本存在可疑惡性腫瘤細胞，通過不同方法(開胸肺手術、經胸腔鏡、皮肺穿刺)得到組織病理，鑒定為惡性腫瘤；(3)標本顯示多核巨細胞增生性結節、類上皮細胞，考慮為肉芽腫性疾病。超聲支氣管鏡針吸活檢術檢查陰性結果判定：液基細胞學和組織病理學顯示陰性。

1.3.2 良惡性腫瘤判定 肺門、縱膈淋巴結惡性腫瘤的診斷標準：(1)超聲支氣管鏡針吸活檢術診斷為惡性腫瘤，且臨床符合(如PET-CT高度懷疑惡性腫瘤、出現轉移灶、抗腫瘤治療后緩解)；(2)手術切除標本證實為惡性腫瘤。符合上述任一條件即可確診。

1.3.3 縱膈、肺門淋巴結結核的診斷標準 主要標準：超聲支氣管鏡針吸活檢術檢查證實結核肉芽腫性病變和(或)微生物學檢查結果陽性。次要標準：(1)臨床表現、化驗結果及影像學特征符合；(2)除外其他肉芽腫性疾病；(3)抗結核治療有效。確診標準：符合主要標準加任何一條或多條次要標準；符合兩條以上次要標準。

1.4 觀察指標

(1)參考美國胸科學會對胸內淋巴結的分區標準[6]，統計所有患者穿刺淋巴結的位置及穿刺時間；(2)以病理結果為“金標準”，分析超聲支氣管鏡檢查對肺門及縱隔病淋巴結腫塊的診斷結果及效能；(3)比較不同直徑淋巴結腫塊惡性病變診斷情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 穿刺結果

穿刺平均操作時間為(21.06±1.34)min；50例患者共穿刺87處淋巴結腫塊，其中淋巴結包括4R組19例患者共30處腫塊，均位于上腔靜脈及奇靜脈附近；4L組6例患者共11處腫塊，均位于主隆突近端；7組25例患者共46處腫塊，均位于隆突下。三組腫塊直徑分別為(1.79±0.49)cm、(1.85±0.41)cm、(1.91±0.53)cm，各組組間比較，差異無統計學意義(F=0.993，P>0.05)。各組腫塊不同程度增大，多呈橢圓形，部分可見小分葉，腫塊邊緣清楚，與周圍組織無明顯粘連，內部回聲不均勻、中等，可見條索樣回聲。穿刺過程無操作失誤，且穿刺過程中多數患者耐受，除穿刺點少許出血外，所有患者均未出現縱膈感染、氣腫、氣胸及縱膈內出血等嚴重并發癥。見圖1-圖3。

2.2 病理結果

病理檢查結果顯示，50例患者中良性病變患者11例，其中結核病3例，結節病1例，炎性病變7例；惡性病變患者39例，其中肺鱗癌10例，小細胞肺癌9例，肺腺癌19例，淋巴瘤1例。

2.3 超聲支氣管鏡對淋巴結腫塊的診斷結果及效能

50例患者中，39例確診為惡性病變，其中35例經超聲支氣管鏡檢查確診為惡性病變。超聲支氣管鏡對全部患者的診斷結果與病理結果的Kappa值為0.794；超聲支氣管鏡對4 R組的診斷結果與病理結果的Kappa值為0.872；超聲支氣管鏡對4 L組的診斷結果與病理結果的Kappa值為0.571；超聲支氣管鏡對7組的診斷結果與病理結果的Kappa值為0.783。見表1。

2.4 不同直徑淋巴結腫塊病變診斷情況比較

將穿刺的87處淋巴結腫塊根據直徑分為直徑>2 cm組和直徑≤2 cm組。淋巴結腫塊直徑>2 cm組診斷陽性率為86.21%，高于淋巴結腫塊直徑≤2 cm組診斷陽性率51.72%(P<0.05)。見表2。

表2 不同直徑淋巴結腫塊病變診斷情況比較 [n(%)]

3 討論

肺門及縱隔病變是縱膈腫瘤、肺結核及淋巴瘤等疾病的臨床病理變化，臨床上以胸部水腫、吞咽困難等癥狀為主，患者得不到及時診療會造成預后不良，增加死亡風險[7]。臨床治療方案的制定離不開淋巴結組織病理學診斷結果，明確淋巴結組織病變性質是利于判斷治療效果及預后。心臟及大血管等分布于肺門及縱膈周圍，導致其解剖結構相對復雜，常規檢查方式不能有效采集樣本并進行活檢，極大提高了診療難度[8]。經支氣管針吸活檢是既往臨床診斷肺門及縱隔病變性質的主要手段，通過特殊穿刺針穿透氣道壁，獲取肺門及縱膈淋巴結的細胞學標本，從而對病變性質進行判斷[9]。但經支氣管針吸活檢在穿刺過程中無實時圖像引導，操作具有技術難度，易引起縱膈氣腫、氣胸及出血等嚴重并發癥，存在一定的局限性[10]。超聲支氣管鏡針吸活檢術是將支氣管鏡與超聲相結合的微創檢查方式，通過超聲支氣管鏡進入支氣管腔，在超聲實時引導下采用細針穿刺抽吸活檢[11]。超聲支氣管鏡針吸活檢術可以有效探查肺門及縱膈淋巴結病變情況，廣泛應用于肺門及縱隔病變性質的判斷。

本研究中50例患者除穿刺點少許出血外，均未出現縱膈感染、氣腫、氣胸及縱膈內出血等嚴重并發癥。這可能是因為超聲支氣管鏡檢查在超聲實時引導下進行，能通過超聲圖像觀察病灶形狀、大小及邊界，同時明確周圍血管分布情況，從而避開重要氣管及大血管，準確定位穿刺靶點，降低穿刺風險，減少穿刺并發癥。Madan[12]研究發現，超聲支氣管鏡針吸活檢術檢查具有較高的安全性，較少出現縱膈感染、氣腫等并發癥，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，超聲支氣管鏡針吸活檢術對全部患者的診斷準確度、敏感度、特異度分別為92.00%、89.74%、100.00%，且與病理結果的Kappa值為0.794，提示超聲支氣管鏡針吸活檢術具有較高的診斷效能，并與術后病理結果具有良好的一致性。本研究中超聲支氣管鏡針吸活檢術發生漏診的原因可能為：(1)肺門及縱隔病變的位置及病灶形態較為特殊，使穿刺針切割范圍較小，無法獲得較為滿意的活檢樣本；(2)肺門及縱隔病變的病灶直徑相對較小，從而影響穿刺力度及穿刺深度；(3)穿刺活檢得到的病理組織存在較多血凝塊；(4)穿刺活檢得到的病理組織數量較少，影響后續病理結果分析。國內外研究[13-14]發現，超聲支氣管鏡針吸活檢術對肺門及縱膈淋巴結腫塊病變性質的診斷具有極高的準確性及特異性。馮菲菲等[15]研究發現，超聲支氣管鏡針吸活檢術對肺門及縱膈惡性病變的診斷準確度、敏感度及特異度分別為94.0%、92.3%、100.0%。上述研究均與本研究結果相符，也證明超聲支氣管鏡對肺門及縱隔病變具有良好的診斷價值。本研究發現，超聲支氣管鏡針吸活檢術對4R組、7組具有較高的診斷準確度、特異度及敏感度，但對4L組的診斷準確度及敏感度較低。分析原因可能為4L組病例數較少，且部分患者穿刺活檢獲取的病理組織量較少、腫瘤細胞組織學不典型。本研究還發現，淋巴結腫塊直徑>2 cm組診斷陽性率高于淋巴結腫塊直徑≤2 cm組，表明超聲支氣管鏡針吸活檢術能提高淋巴結腫塊直徑>2 cm肺門及縱隔病變的診斷準確率。

綜上，超聲支氣管鏡對肺門及縱隔病變具有良好的診斷價值，且穿刺活檢無嚴重并發癥，安全性較高。