左甲狀腺素聯合131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床研究

張學敏，張高潮，宋晏，馮昭，劉佳楹，陳正福

(三二〇一醫院核醫學科，陜西 漢中 723000)

甲狀腺功能亢進癥高發于女性，患者以消瘦、食欲亢進、甲狀腺腫大等為主要表現，同時伴隨眼部綜合征、心力衰竭等多種并發癥，更有甚者出現甲狀腺危象[1-2]。彌漫性甲狀腺腫(Graves病)是引發甲亢的主要原因，約占總發病率的80%[3]。臨床治療甲亢以糾正代謝紊亂、緩解甲狀腺亢進為基本原則，多采用131I、抗甲狀腺藥物及手術干預，其中131I主要適用于甲狀腺腫大Ⅱ度以上患者，抗甲狀腺藥物主要適用于輕中度甲亢患者[4]。近年來多項研究指出，左甲狀腺素輔助治療可明顯提高甲亢的臨床療效。如，江巍等[5]證明給予68例甲亢患者小劑量131I及左甲狀腺素聯合治療，可有效降低甲狀腺自身抗體水平；李靜[6]發現與甲硫咪唑單一治療相比，左甲狀腺素聯合治療兒童甲亢的消腫效果更明顯。為探究更多甲亢患者的治療可能性，本研究擬分析左甲狀腺素聯合131I的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2021年3月三二〇一醫院收治的334例甲亢患者的臨床資料，依據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組均納入167例患者。納入標準：(1)經臨床超聲、血液生化等檢查確診，并符合《內科學》[7]中甲亢的診斷標準：高代謝癥狀及體征、甲狀腺腫大、血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平降低、甲狀腺激素水平升高；(2)年齡45～75歲，入組前未接受抗甲狀腺類藥物、放射碘及相關外科手術治療者；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)131I及左甲狀腺素過敏者；(2)合并骨質疏松癥、血液疾病及惡性腫瘤者；(3)合并其他甲狀腺疾病或因其他疾病引發甲亢者；(4)服用免疫抑制劑或影響鈣磷代謝的藥物者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受甲亢常規治療及131I干預?；颊呷虢M后均采用常規抗感染、補鈣、鎮靜安神治療，叮囑患者注意休息，避免情緒激動，低碘飲食，注意補充維生素，少食刺激性食物；碘(131I)化鈉口服液空腹口服，服用劑量=[甲狀腺重量(g)×(每克甲狀腺計劃量)]/24 h碘攝入量；連續給藥3個月。

1.2.2 觀察組 患者在對照組的基礎上接受左甲狀腺素鈉片聯合治療。常規治療及131I用法用量同對照組；同時接受德國默克Merck KGaA公司左甲狀腺素鈉片口服治療，起始劑量為12.5 μg/d，第2周增加至25 μg/d，連續給藥3個月；治療過程中密切關注患者是否出現心律不齊、胸悶等不良反應，及時處理。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者治療前及治療后的血清甲狀腺激素水平、甲亢相關蛋白及抗體水平、血脂水平：兩組患者于治療前后留取清晨空腹外周靜脈血，高速離心，留取上層血清，采用Maglumi 2000全自動化學發光免疫分析儀，以免疫化學發光法檢測甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulinantibodies，TgAb)、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine 3，FT3)、游離四碘甲狀腺素(free triiodothyronine 4，FT4)水平；采用全自動化學分析儀檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)水平；(2)甲狀腺體積：采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測兩組治療前及治療后的甲狀腺長、寬、厚，并計算甲狀腺體積；(3)記錄兩組用藥期間肝損傷、皮膚過敏、繼發甲減等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較

觀察組治療后的血清TSH水平高于同組治療前及對照組(P<0.05)，血清FT3、FT4水平低于同組治療前及對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺體積比較

觀察組治療前的甲狀腺體積為(19.78±5.42)cm3，治療后的甲狀腺體積為(9.21±2.03)cm3；對照組治療前的甲狀腺體積為(19.82±5.64)cm3，治療后的甲狀腺體積為(10.64±2.52)cm3；觀察組治療后的甲狀腺體積小于對照組(t=5.711，P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后甲亢相關蛋白及抗體水平比較

觀察組治療后的血清TPOAb、TgAb、Tg水平低于同組治療前及對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平

表3 兩組患者治療前后甲亢相關蛋白及抗體水平

2.4 兩組治療前后血脂水平比較

治療前,兩組血清TC、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組血清HDL-C水平高于同組治療前及對照組(P<0.05)，血清TC、LDL-C水平低于同組治療前及對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血脂水平

2.5 兩組治療期間不良反應發生情況比較

觀察組治療期間皮膚過敏5例，肝功能損傷3例，白細胞減少兩例，心律不齊3例，頭痛兩例，其他6例，總不良反應發生率為12.57% (21/167)；對照組皮膚過敏3例，肝功能損傷兩例，惡心5例，繼發甲減3例，白細胞減少1例，其他4例，總不良反應發生率為10.78% (18/167)；兩組治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.261，P>0.05)。

3 討論

甲亢是由甲狀腺激素分泌異常引發的代謝亢進及交感神經興奮的內分泌疾病，機體甲狀腺激素的分泌水平受垂體、下丘腦等多種反饋機制的調節，當分泌過多時，可誘發甲亢[8]。131I治療甲亢效果明確、復發少、費用低，該療法可通過甲狀腺的碘攝取能力及β射線，以抑制甲狀腺素的分泌，從而改善甲狀腺功能，控制疾病進展[9]。131I治療不會增加白血病、腫瘤等疾病發生率[10]。但部分患者接受131I治療后易出現甲狀腺功能減退及甲狀腺相關性眼病等不良反應，應重視臨床隨訪，及時處理并發癥[11]。本研究給予甲亢患者左甲狀腺素聯合131I療法，獲得良好干預效果，為甲亢的臨床治療提供新思路。

本研究發現左甲狀腺素聯合131I治療在改善甲狀腺激素水平方面顯著優于131I單獨治療，觀察組患者治療后的血清TSH、FT3、FT4水平較對照組明顯改善。血清TSH、FT3、FT4水平是診斷甲狀腺疾病及評估患者預后的重要指標[12-13]。左甲狀腺素鈉片口服后主要在小腸上端被吸收，在機體中轉化為三碘甲狀腺素，通過與相關受體結合調節垂體-甲狀腺軸，以改善甲亢癥狀，與甲狀腺片相較，左甲狀腺素鈉片的生物活性更高，起效穩定性好，常用于甲亢的輔助治療[14]。Tg主要由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，生理狀態下，其水平由甲狀腺大小決定，當機體Tg水平減退時提示甲狀腺功能受損[15]。TgAb及TPOAb是診斷及評估甲狀腺疾病的標志物，TPOAb可催化甲狀腺激素，引起甲狀腺組織損傷，TgAb本身無破壞作用，但其與Tg結合后作用于Fc受體，起到破壞甲狀腺細胞的作用[16]。本研究顯示觀察組患者治療后的TPOAb、TgAb、Tg水平及甲狀腺體積顯著低于對照組，左甲狀腺素聯合131I治療甲亢可有效保護甲狀腺功能。

本研究中，兩組患者治療后的血清HDL-C、TC、LDL-C水平較治療前明顯改善，且以觀察組較為顯著，與劉義粉等[17]研究結論基本一致，證明左甲狀腺素可調節血脂，改善代謝，分析原因可能與左甲狀腺素可誘導特殊酶系的新生蛋白質的合成，調節機體蛋白質、脂肪、無機鹽等代謝平衡的作用相關。此外，本研究還表明觀察組皮膚過敏、肝功能損傷、心律不齊等不良反應發生率為12.57% (21/167)，對照組繼發甲減、白細胞減少等不良反應發生率為10.78% (18/167)，組間比較，差異無統計學意義，提示左甲狀腺素治療甲亢，安全性高，具有良好的臨床應用基礎。

綜上，左甲狀腺素聯合131I治療甲亢療效確切，安全性高。該療法可有效控制甲狀腺腫大，調節血脂及甲狀腺激素水平，降低血清TPOAb、TgAb、Tg水平，保護甲狀腺功能。